由于身体功能退化，老年人慢性病患病率高、共病现象严重，在我国65岁以上的老年人中患有2种及以上慢性病的人数超过1/3[1]。老年慢性病患者在就医过程中常存在多点就诊的现象，不同医院不同科室的医生可能会开具药理作用相似但名称不同的药物，若未及时了解患者目前正在服用的药物可能会导致患者重复用药。相关研究发现，老年人平均每年到4家不同的医疗机构、在8位不同的医生处就诊，平均用药剂量是年轻人的3倍以上[2]。加之药物可及性增强，老年人自行购药，导致用药种类进一步增加。有数据显示共病老年人平均用药种类达9.1种，最高者达36种[3,4]。随着慢性病管理服务的重点逐步向基层转移，诊断明确、病情稳定的老年慢性病患者习惯定期到社区卫生服务中心开药，有研究显示超27%的老年人经常选择在社区卫生服务中心就诊[5]。但目前我国基层医疗卫生机构药学人员不足，患者用药情况无法得到监督管理[6]。我国2010年提出家庭医生概念，家庭医生团队与签约居民建立相对稳定的医疗服务关系，为其提供方便、有效、连续、持久、综合的健康管理服务。基于上述问题，课题组基于家庭医生制构建了社区老年人合理用药管理模式，并开展干预研究，探索其对老年慢性病患者用药行为影响，为老年慢性病患者合理用药管理提供现实依据。

1、对象与方法

1.1研究内容

本研究中的社区老年人合理用药管理模式是以家庭医生团队和药师为服务提供主体，重点以慢性病共病、多重用药、就诊频次较高的患者作为管理对象，采用《老年人用药保健手册》、分装药盒等工具，为患者提供用药咨询、药物重整、用药教育、居家用药管理等服务内容，形成以患者为中心的联动机制。其中《老年人用药保健手册》是基于构建医患双向反馈渠道的目的，本课题组通过文献内容分析、典型案例分析、关键知情人访谈、专家论证的方法研制而成，主要包括“基本信息”“诊疗情况”“药品使用清单”“保健品使用清单”“用药记录周表”“健康相关指标记录周表”“自我评价用药依从性”“家庭医生用药管理评估”八大内容。

1.2研究设计

于2021年9—12月，采用方便抽样法由家庭医生选取2021年9月前在上海市金山区2家社区卫生服务中心与家庭医生签约的老年慢性病患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄65～75岁；（2）目前患有2种及以上常见的慢性病（如高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等）；（3）正在服用2种及以上药物（包括非处方药）；（4）需长期用药；（5）病情稳定，无急性期症状；（6）在所属社区卫生服务中心有健康档案并连续就诊、开药3个月以上；（7）自愿参与项目并取得知情同意。排除标准：（1）意识障碍或交流困难者；（2）病情不稳定者；（3）近3个月内有外出计划，且外出时间在1个月以上者；（4）无行为能力者。本研究已通过复旦大学公共卫生学院医学研究伦理委员会批准（批准号：IRB#2021-11-0931），所有研究对象已签署知情同意书。

使用G*Power 3.1软件进行样本量计算。基于CONN等[7]对771项老年患者服药依从性干预试验的Meta分析结果，确定效应量f=0.290,α=0.05,1-β=0.95，计算得到需要纳入的样本n=118，考虑流失率10%，每组至少需纳入65例。最终纳入421例老年慢性病患者，根据不同的干预手段分为干预组（n=223）和对照组（n=198）。本研究选用倾向性匹配得分（propensity score matching,PSM）控制混杂偏倚，以是否进行合理用药管理干预作为因变量，性别、年龄、文化程度、居住状况、婚姻状况、收入水平、医疗保险类型、职业类型、患病种数、用药种数为自变量，纳入Logistic回归分析计算倾向得分（propensity score,PS）；采用最近邻匹配法按照1∶1比例和0.02的卡钳值进行匹配；并检验干预组和对照组协变量的均衡性，最终成功匹配141对，纳入282例患者，符合样本量要求。

1.3研究对象及干预措施

随机选取上海市金山区1家社区卫生服务中心已签约老年患者为干预组（n=223），以另一家社区卫生服务中心的已签约老年患者为对照组（n=198）。接受家庭医生基线调查后，对照组按照社区卫生服务中心现有的常规慢性病管理方式进行管理，干预组患者采用社区老年人合理用药管理模式进行管理，干预组的干预措施如下所示：（1）家庭医生使用《老年人用药保健手册》为干预组患者建立用药档案。（2）由家庭医生与药师（社区临床药师）对干预组患者当前用药方案进行梳理整合，形成新的用药清单，填写在《老年人用药保健手册》中。（3）由护士指导患者使用《老年人用药保健手册》中的用药打卡记录部分及分装药盒。（4）患者自身在居家服药的过程中按照指导进行服药打卡，学习《老年人用药保健手册》中的健康宣教内容，患者家属协助其进行药物分装，并督促患者按时服药。（5）家庭医生团队根据患者情况按照半个月或1个月1次的频率开展随访，及时了解患者健康状况及用药管理情况。（6）家庭医生团队组织患者参与1次用药知识讲座。

1.4观察指标

(1）人口学情况调查：性别、年龄、受教育程度、职业类型、婚姻状况、居住方式、经济状况、医疗保险类型、患病及用药种数。（2）用药知信行评估表：合理用药知识掌握情况采用马向芹[8]研制的量表，共12个条目，采用4级评分，总分36分，得分越高表明合理用药知识掌握情况越好。合理用药信念7个条目（采用是/否进行评分，总分7分）、用药行为依从性4个条目（采用4级评分，总分12分）是在马向芹[8]已有量表中进行改编，经过预调查后检验信效度良好（Cronbach's α>0.7,KMO值=0.672，巴特利特球形度检验P<0.001）。各维度得分率=平均分/总分×100%，得分率<60%为较差水平，60%～79%为中等水平，≥80%为较好水平，本研究依据量表得分结果，合理用药知识得分等级标准为好（29～36分）、中（20～28分）、差（0～19分）；合理用药信念得分等级标准为好（6～7分）、中（4～5分）、差（0～3分）；用药行为依从性得分等级标准为好（10～12分）、中（8～9分）、差（0～7分）。（3）规范用药行为：描述患者在日常服药过程中规范用药习惯的养成情况，包括建立用药提醒习惯、服药跟随日常活动、将药品放在显眼位置、家属参与协助提醒、使用分装药盒、打卡用药记录表。

1.5资料收集及质量控制

课题组成员设计调查工具，并经预实验检验信效度。对家庭医生团队成员开展系统培训，确保其充分明确调查对象入组标准、调查表填写要求、合理用药管理模式内容及操作流程、随访要求等。课题组成员对问卷调查现场进行督导，防止误/漏填。回收后的问卷进行双人录入，并由第三人核对，确保数据准确性。

1.6统计学方法

使用SPSS 24.0对数据进行分析。采用PSM控制混杂偏倚。正态分布的计量资料采用表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内干预前、后各指标比较采用配对样本t检验；计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1研究对象基本情况

421例患者中男216例（51.3%），女205例（48.7%);65～70岁患者共223例（53.0%),71～75岁患者共198例（47.0%）；受教育程度方面，小学及以下学历310例（73.6%），初中学历84例（20.1%），高中及以上学历27例（6.3%）；职业类型方面，农民较多，为236例（56.1%）；其他基本情况见表1。PSM前干预组和对照组的受教育程度、职业类型、医疗保险类型比较，差异有统计学意义（P<0.05）；经PSM后，干预组和对照组所有的基本情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 PSM前干预组与对照组老年慢性病患者一般情况比较

2.2合理用药知识情况

社区老年人合理用药管理模式干预前和干预后，干预组患者的合理用药知识得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；干预组和对照组患者与干预后的合理用药知识得分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.001）。从合理用药知识得分等级来看，社区老年人合理用药管理模式干预前，干预组患者合理用药知识得分等级为好的比例与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后干预组患者合理用药知识得分等级为好的比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。干预后干预组患者合理用药知识得分等级为好的比例高于干预前，差异有统计学意义（P<0.001）。干预后对照组患者合理用药知识得分等级为好的比例与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），其余结果见表3。  

表2 PSM后干预组与对照组老年慢性病患者一般情况比较

2.3合理用药信念情况

社区老年人合理用药管理模式干预前，干预组患者的合理用药信念得分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后干预组患者的合理用药信念得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。干预后，干预组患者合理用药信念得分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.001）。干预后对照组患者合理用药信念得分与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。从合理用药信念得分等级来看，社区老年人合理用药管理模式干预前，干预组患者合理用药信念得分各等级比例与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后干预组患者合理用药信念得分等级为差的比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。干预后干预组患者合理用药信念得分等级为差的比例低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后对照组患者合理用药信念得分各等级比例与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），其余结果见表4。

表3 两组患者干预前后合理用药知识情况比较

2.4用药行为依从性情况

社区老年人合理用药管理模式干预前和干预后，干预组患者的用药行为依从性得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；干预组和对照组患者干预后的用药行为依从性得分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。从用药依从性得分等级来看，社区老年人合理用药管理模式干预前，干预组患者用药依从性得分等级为差的比例与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后干预组患者用药依从性得分等级为差的比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后干预组患者用药依从性得分等级为差的比例低于干预前，差异有统计学意义（P<0.001）。干预后对照组患者用药依从性得分等级为好的比例与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），其余结果见表5。

表4 两组患者干预前后合理用药信念情况比较  

表5 两组患者干预前后用药行为依从性情况比较

2.5规范用药行为养成情况

社区老年人合理用药管理模式干预前，干预组患者建立用药提醒习惯，服药跟随日常活动、将药物放在显眼位置，由家属参与协助提醒服药、使用分装药盒和记录用药笔记的比例与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后干预组患者建立用药提醒习惯、将药物放在显眼位置、家属参与协助提醒服药使用分装药盒和记录用药笔记的比例均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。干预后干预组各规范用药行为的比例均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.001），见表6。

表6 两组患者干预前后规范用药行为养成情况比较[例（%）

3、讨论

3.1老年人共病和多重多药情况严峻，基层缺失有效管理

本研究在上海市远郊区对421例患者开展问卷调查，发现患者平均患病（2.60±0.75）种，平均用药（4.05±1.30）种，可见老年人共病多重用药现象严重，与其他研究结果相似[9,10]。老年人不合理用药严重危害老年人生命健康，导致老年患者生活质量下降，医疗成本和长期护理成本上升，每年因不合理用药导致严重的医疗资源浪费，造成巨大的社会经济负担[11]。随着慢性病管理重点向社区转移，绝大部分诊断明确、病情稳定的老年慢性病患者长期居家用药，定期去社区卫生服务中心就诊、开药，社区居家合理用药管理成为遏制老年人不合理用药问题的关键环节。然而，前期研究表明，我国基层医疗卫生机构药学人员编制不足、缺少激励机制、经费投入不足、缺乏培训等导致“药学人员力量薄弱”，进而使得药学服务提供不足；需方患者自身文化水平低，用药依从性差，家属未起到监管作用，合理用药意识薄弱，使得对药学服务的利用率不高。基层社区卫生服务中心合理用药管理的功能发挥受限，亟须在常规家庭医生团队服务模式的基础上，增强供方药学服务提供能力，加强供需双方在药物管理上的沟通互动[12,13]。

3.2社区老年人合理用药管理模式实施有助于改善患者用药知识和信念

目前，国内主要针对住院患者开展合理用药健康教育，重点提高患者在住院期间及出院后的服药依从性，宣传形式多以口头指导为主；也有研究团队以基层药学服务现状为切入点，分析家庭医生签约制度与基层药学服务之间的关系，多以探索开展药学门诊和慢性病专项管理项目为主要形式[14,15,16,17]。而本研究在慢性病管理模式的基础上，进一步优化形成了社区老年人合理用药管理模式，嵌入《老年人用药保健手册》和分装药盒，对老年慢性病患者进行分级随访管理。研究结果显示，在合理用药知识方面，通过家庭医生和药师梳理患者用药清单、个性化宣教、发放用药知识宣传册等方式，干预组患者的合理用药知识水平有明显改善，评分由（19.94±7.1）分增加至（26.40±6.30）分，得分等级为好的人数由15例增至58例。在合理用药信念方面，家庭医生团队按等级进行线下随访，上门清理家庭药箱、鼓励家属参与用药管理并辅助患者分装药盒，使合理用药健康教育具备连续性，促进患者产生合理用药信念并提高用药管理信心。研究结果显示，干预组信念得分由（4.07±1.54）分增至（4.47±1.57）分，得分等级为差的由52例减至29例。可见，社区老年人合理用药管理模式能够提高老年患者合理用药知识和信念水平。

3.3嵌入管理工具的社区老年人合理用药管理模式对患者用药行为改善有显著效果

在用药管理实践中，现有的病历、健康档案，难以实现医患双方共同记录，目前仍缺少有效整合患者用药的工具，尤其缺乏患者反馈居家用药情况的途径[18]。课题组借鉴国内外用药记录工具，并结合现场调查老年人的用药管理需求，设计了《老年人用药保健手册》。在嵌入管理工具的社区老年人合理用药管理模式运行过程中发现，家庭医生团队通过对患者进行药物整合及用药指导后，患者使用管理工具能够提高自身用药行为依从性。研究结果显示，干预组患者用药行为依从性得分由（9.26±2.66）分增至（10.85±1.89）分，得分等级为好的由74例增至113例。另外，在规范用药行为养成方面，在患者居家用药过程中，患者每日用药后在“用药记录周表”相应位置打钩，能够帮助其建立服药提醒和打卡记录的习惯，减少因“记忆力太差”漏服药、重复服药等问题的发生；使用分装药盒能够帮助患者在外出时随身携带当日用药，减少因“外出未随身带药”而漏服药的发生；同时家属帮助患者分装药物，能增强家属对患者服药情况的了解，督促患者按时服药。研究结果显示，3个月后干预组养成规范用药行为人数均高于对照组。由此可见，社区老年人合理用药管理模式能够改善患者的用药行为，提高患者的用药依从性和规范性。

3.4该模式通过赋能家庭医生团队，以解决老年人用药管理问题和需求

我国2008年开始正式探索家庭医生服务模式，提出以家庭医生团队为主体，以社区卫生服务为核心，以居民健康管理为主要内容，为签约居民提供方便、有效、连续、持久、综合的健康管理服务[19];2022年《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》发布，强调将合理用药管理纳入家庭医生团队签约服务[20]。但目前家庭医生团队药学力量薄弱，开展用药管理服务受限。社区老年人合理用药管理模式探索赋能家庭医生团队，鼓励药师参与，向老年慢性病患者提供药物整合、建立用药档案、居家用药随访评估等服务，并嵌入管理工具支持，从而提高患者与家庭医生和药师间的黏合度，帮助家庭医生进一步规范老年人用药行为、提高老年人居家用药依从性。经过3个月的现场干预研究显示，该模式有助于实现老年慢性病患者长期用药管理目标，提高分级诊疗效能，提升社区卫生服务中心药学服务能力。

本研究局限性：干预时间较短，仅3个月；模式存在一定应用条件，如经济较发达地区、成熟的家庭医生制发展和应用、临床药师配备等。通过社区干预试验验证该模式的有效性后，课题组将优化模式适用性，进一步开展试点研究，以推广并应用到其他地区和重点人群。

4、小结

本研究纳入2个社区卫生服务中心的签约老年慢性病患者，进行干预研究，定量评价模式的实施效果。结果显示，社区老年人合理用药管理模式有助于提高老年慢性病患者合理用药知信行水平，进一步规范老年人用药行为，增进家庭医生团队与患者之间的联系，丰富社区卫生服务中心药学服务内容。

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基金资助:国家社会科学基金重大项目(17ZDA078); 国家自然科学基金资助项目(72004030,71774030); 2023年唐仲英基金会“一米暖阳”项目;

文章来源:李丽莎,唐琪,王草,等.社区老年人合理用药管理模式对患者用药知信行的影响研究[J].中国全科医学,2024,27(25):3129-3135.