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老年慢病住院患者营养不良风险评估系统的建立

2020-10-12 162 上传者：管理员

摘要：目的构建老年慢病住院患者营养不良风险评估系统,为制定临床护理决策提供依据。方法依据奥马哈问题分类系统,通过文献回顾、患者访谈,制定评估系统初稿,采用Delphi专家咨询法修订评估内容,并运用层次分析法确立指标权重。结果2轮专家咨询积极系数为90%和100%,专家权威系数为0.81和0.85,各级指标专家意见协调系数分别为0.401、0.382、0.357(均P<0.05)。确立的评估系统包含4个一级指标、15个二级指标和45个三级指标。结论本评估系统具有一定的科学性与可靠性,可用于评估患者生理、健康行为、心理社会、环境领域的营养风险问题。

关键词：
健康行为
奥马哈系统
慢性病护理
老年慢病
营养不良
风险评估
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老年慢病患者入院时多处于疾病急性发作期,高应激、高代谢的机体状态使得营养不良发生率高达49.5%～52.3%[1,2]。一项系统评价[3]总结了40余种可导致老年患者营养不良的风险因子,并将其划分为生理功能、心理状态、口腔卫生、社会因素、进食行为五大类。可见,营养不良风险因素包含了多个维度。目前,老年患者常用的营养风险筛查工具主要关注疾病状态下的生理变化,如营养风险筛查2002从疾病、营养状态受损情况及年龄角度预测营养风险;营养不良通用筛查工具重点评估疾病对体质量指数、体质量及膳食摄入的影响[4]。上述工具所包含的风险因素较单一,对心理社会等领域的评估较少。2017年,国家卫生和计划生育委员会颁布了《老年人营养不良风险评估》标准[5],其中总结了包括进食能力、活动能力、经济状况在内的20项营养不良风险因素,评估内容较全面,但其主要适用于社区老年人群,对疾病相关因素的评估较为笼统。老年患者受疾病困扰,住院期间生理、心理适应能力下降,营养不良风险因素将更多且复杂,因此,有必要结合老年住院患者的特点,从不同维度构建营养不良风险评估系统。奥马哈问题分类系统是一套标准化的患者信息分类工具,评估领域可涵盖环境、生理、心理社会、健康相关行为4个方面,目前已广泛应用于慢病患者。鉴此,本研究以奥马哈问题分类系统为框架,采用Delphi法和层次分析法,建立老年慢病患者住院期间营养不良风险评估系统,为制定护理干预决策,改善患者营养状态提供依据。

1、资料与方法

1.1组建研究团队

团队成员共5人,包含科护士长1名、临床护理骨干2名,营养师1名,硕士研究生1名。团队主要负责拟定评估系统初稿、编制专家咨询问卷、整理反馈专家意见、讨论修订评估指标等。

1.2初拟评估体系

查阅文献,以“elderlyorgeriatric、hospitalorinpatient、malnutrition、associatedorriskfactors、老年患者、住院、营养不良、风险因素”等为关键词,检索Pubmed、Cochrane、Ovid、CNKI、万方等数据库,提取营养不良风险因素。同时,访谈16名患者,获取营养不良相关因素。访谈对象纳入标准:(1)患者年龄≥60岁。(2)住院时间≥24h。(3)经诊断患有≥一种慢性疾病。(4)NRS2002评分≥3分,即存在营养风险者。排除标准:(1)言语沟通障碍、意识不清者。(2)严重认知功能障碍者。访谈提纲包括:“住院期间体质量减轻多少?身体有哪些不适?有哪些原因导致体质量减轻?”等。根据文献及访谈内容,以奥马哈问题分类系统为框架,初步制定的评估系统包含4个一级指标、19个二级指标及62个三级指标。

1.3Delphi专家咨询法确立评估系统

1.3.1遴选专家

甄选20名专家评价指标内容。纳入标准:(1)从事老年慢病临床或教学工作≥10年。(2)具有营养管理或研究经验≥5年。(3)本科及以上学历。(4)中级及以上技术职称。(5)愿意参加本研究。

1.3.2编制咨询问卷

问卷包括研究背景与填写说明、咨询正文、专家基本情况和权威度自评表3部分。采用Likert5级评分法(“非常重要”至“不重要”)对指标重要性赋值,并设有意见栏填写删除或修订理由。

1.3.3实施专家咨询

通过2轮专家咨询评价修改指标,以邮件形式发放回收问卷。整理分析第1轮专家意见,以重要性均数<3.5、变异系数>0.25为标准[6],经讨论删除或修订争议性较大的指标。第2轮咨询后,再次统计分析结果,专家意见趋于一致,确定评估系统内容。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0统计软件和Excel2010进行数据分析。描述性分析采用频数、百分率、(x—±s)表示;专家积极程度、权威程度、协调程度由问卷回收率、权威系数、Kendall协调系数表示。运用层次分析法计算权重,并进行层次排序及一致性检验。显著性水平α设为0.05。

2、结果

2.1专家基本情况

共纳入专家20名,分别来自临床护理8名,护理管理3名,护理教育2名,临床医疗5名,临床营养2名;平均年龄(46.28±6.67)岁;专业年限(22.89±8.92)年;学历:博士5名,硕士8名,本科7人;职称:正高4名,副高8名,中级8名。

2.2专家积极性

第1轮发放问卷20份,回收有效问卷18份,有效回收率90%,12名专家提出修改意见;第2轮发放问卷18份,回收有效问卷18份,有效回收率100%,2名专家提出意见。

2.3专家权威程度

第1轮专家判断依据系数Ca=0.83,熟悉程度系数Cs=0.79,权威系数Cr=0.81;第2轮专家咨询Ca=0.83,Cs=0.86,Cr=0.85。

2.4专家意见集中程度与协调程度

两轮专家咨询重要性均值、变异系数、协调系数,见表1。

表1专家意见集中程度与协调程下载原表

表1专家意见集中程度与协调程

2.5指标的修订

2.5.1第1轮咨询结果

(1)一级指标:重要性均值均>3.5,变异系数均<0.2,专家一致认同一级指标内容。(2)二级指标:删除“听力、视力、说话和语言、睡眠休息型态”4项指标;将“营养”修改为“营养储备与摄取”。(3)三级指标:删除19项与营养不良相关性较低的指标;新增1项“营养摄入”相关指标、2项“自我照顾”相关指标;将“忧伤/抑郁”与“焦虑”合并为负性情绪,并采用“医院焦虑抑郁量表”评价。

2.5.2第2轮咨询结果

1名专家提出“疼痛评估”应设立统一标准,另有专家指出肌力评估应注明受限程度。经小组讨论,均采纳专家意见,使用WHO疼痛分级标准划分疼痛程度,肌力下降程度由肌力分级标准反映。由于不涉及指标增减,结束函询。最终,本评估系统包括4个一级指标、15个二级指标和45个三级指标。

2.6指标权重

(1)建立层次结构模型,其中目标层即营养不良风险评估系统,准则层包括4个一级指标,子准则层为15个二级指标,指标层为45个三级指标。(2)根据第2轮咨询重要性赋值结果,通过Satty标度[7]比较两因素间重要性,以一级指标的判断矩阵为例(见表2),同理构建二级和三级指标矩阵。(3)采用方根法计算指标权重,采用乘积法计算组合权重,结果见表3。(4)各级指标的判断矩阵一致性指标CI与随机一致性比率CR均<0.10,所得权重值符合逻辑。二级指标与一级指标层次总排序结果:CI=0.0288,CR=0.0315;三级级指标与二级指标层次总排序结果:CI=0.0404,CR=0.0245,层次总排序具有满意的一致性。

2.7评价方式

每个三级指标采用Likert5级评分方式,即1分=没有症状或问题;2分=轻度的症状或问题;3分=中度的症状或问题;4分=严重的症状或问题;5分=极严重的症状或问题,总分越高,表明营养不良风险程度越高。

表2一级指标判断矩阵与权重

表3老年慢病住院患者营养不良风险评估系统

续表3老年慢病住院患者营养不良风险评估系统

3、讨论

3.1评估系统的科学性与可靠性

本研究在文献回顾、访谈基础上,依据奥马哈问题分类系统,提取老年住院患者常见营养不良风险因素,具有较强的理论支持。采用Delphi法修订评估内容,为确保结果科学可靠,充分考虑专家的临床经验与研究背景,选取的专家工作年限均大于10年,分别来自临床护理、医疗、营养、护理教育与管理等领域,具有一定代表性。2轮专家咨询问卷的有效回收率均大于70%,且每轮都有建设性意见提出,专家对本研究的支持度较高。一般认为权威系数≥0.7为可接受值[8],本研究所选专家学历层次较高,在老年慢病及营养管理领域具备丰富经验,意见可信度较高。Kendall协调系数反映了专家意见的一致性,本研究第2轮咨询中各级指标的协调系数接近0.5,且均高于第1轮,说明专家意见分歧减少,一致认同各级指标重要性。另外,采用层次分析法确立指标权重,将专家意见量化分析,通过客观的数量统计方法可减少主观判断偏倚,确保评价结果准确客观。

3.2指标权重与内容分析

营养不良风险评估系统覆盖不同领域,根据权重设置分析,生理领域占据比重最大,其余依次为健康行为、心理社会和环境领域。考虑患者住院期间多存在急性发病、生理状况急剧恶化的情况,且疾病易迁延复发,需要长期管理,因而专家对生理及健康行为领域的关注度较高。

3.2.1生理领域

本领域共包含7项风险问题,其中,消化功能与认知功能在生理领域中的权重较高,该结果与既往研究相近[9],提示我们应将此类问题作为营养筛查的重点。老年人胃肠功能减弱,主要表现为吞咽困难、食欲下降、恶心呕吐等消化道症状,将直接影响营养物质的摄入;疾病状态下机体的应激反应也会破坏肠道屏障功能,进一步干扰营养的吸收与利用。为此,我们应对症处理,如通过饮食搭配多样化增进患者食欲;对于吞咽困难患者,可通过改变食物性状,调整进食姿势、速度等方法实现安全进食[10]。除了消化功能评估,认知功能评估也是老年患者营养不良风险筛查的重点。有研究[11]显示,认知功能障碍是老年患者营养不良的高危因素之一,随着认知功能衰退,老年患者不仅表现出对进食需求的判断力下降,其饮食行为能力也将严重受损。为全面评估认知功能对营养状况的影响,本研究结合饮食行为相关事件对患者进行评价,为后续制定营养干预策略提供理论参考。

3.2.2健康相关行为领域

本研究删除了存在交叉内容的“睡眠与休息形态”问题,并修订了“营养”问题的表述,最终纳入4项二级指标。专家指出原二级指标“营养”表达较笼统,难以体现与营养不良的相关性,因此将其修改为“营养储备与摄入”,以反映营养物质的储存及消耗情况。同时,在该问题三级指标的选择上,综合纳入了体质量、血生化指标和饮食行为多项指标。其中血生化指标采纳了白蛋白、前白蛋白及血红蛋白,主要由于白蛋白与前白蛋白能够反映人体内脏蛋白状况,而血红蛋白与血浆蛋白水平紧密相关[12]。在患者主观报告饮食摄入情况的基础上,加以客观指标分析,可提高医护人员评估工作的精准度。另外,本领域中“自我照顾”的权重值也较高,分析原因可能与患者病程长,病情反复发作,随着疾病、年龄发展,自我照顾能力逐渐下降,导致无法自行准备食物、甚至无法独立进食有关。为此,我们应帮助患者建立自我管理行为,通过增加肌肉按摩、抗阻力运动、躯体功能锻炼等手段促进肌力恢复[13],提升自理能力。

3.2.3心理社会领域

该领域由精神健康与疏忽构成,其中精神健康问题受到一致关注。据调查,我国老年慢病患者抑郁症状检出率为43.1%[14],尤其在住院期间因疾病压力和陌生的医院环境,患者的抑郁表现更为突出[15]。负性情绪将影响患者的食欲,增加营养不良发生率。因而,科学合理评估心理健康对于改善患者营养状况具有重要意义。为减少主观评价偏倚,本研究使用“医院焦虑抑郁量表”筛查负性情绪,该量表简便易行,在综合性医院住院患者中具有良好的信效度。一项老年慢病患者心理需求的研究[16]显示,老年患者住院期间对情感交流的需求度最高,提示我们应加强护患沟通,鼓励家属增加探视陪伴,帮助患者树立积极乐观的心态。

3.2.4环境领域

本领域涉及的风险问题包括收入与卫生。Mosen等[17]发现,存在收入问题的老年慢病患者占总体的22%,这可能与患者病程长、医疗费用较高有关。低收入通常限制了食物选择范围,导致老年人蛋白质摄入不足、贫血的风险增加[18]。为此,老年人的经济保障应当受到社会重视,有关部门应继续加大支持力度,不断完善老年患者医保制度与养老体系,减轻其经济负担。此外,在卫生问题上,访谈中发现部分患者食物储存不当,忽视食品有效期,提示我们应关注患者的食品卫生,提供安全的饮食环境。

综上所述,本评估系统属于他评类工具,护士通过护理查体、问诊、病例资料等途径了解老年慢病患者营养不良风险问题,实现对其生理、健康行为、心理社会、环境全面评估,为开展营养干预计划提供一定参考。本研究运用多种研究方法制定评估系统,但Delphi法具有一定主观性,缺乏实证研究对评估系统的检验,因此,后续可开展大样本调研,进一步验证评估系统的科学性。

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基金:上海交通大学附属第六人民医院科研基金(编号:yjhl-2016-10-1780).