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微创手术治疗自发性脑出血的研究进展

2021-08-17 107 上传者：管理员

摘要：自发性脑出血是常见的脑血管疾病,具有较高的致残率和病死率。血肿对周围脑组织的机械作用所引起的初始损伤以及随后的级联过程,周围血肿是幸存患者30d死亡率高和神经预后较差的原因。自发性脑出血的治疗方式,包括内科药物治疗以及外科手术治疗,但是药物治疗难以取得理想的效果。虽然传统外科手术治疗创伤大,患者术后恢复较慢,但已经显示出相对优势。近年来随着外科手术技术的进步,微创手术已经成为治疗自发性脑出血的重要手段,与传统手术相比,具有微创、出血量少等优势,能够迅速降低患者颅内压,改善患者预后。然而并非所有自发性脑出血患者都适用于微创手术治疗,一些出血量较少的脑出血患者可以接受药物治疗。本文对自发性脑出血患者微创手术治疗的指征以及时间窗进行了分析,结合近三年微创手术治疗以及自发性脑出血的研究进展,探讨了自发性脑出血的微创手术治疗方法。

关键词：
微创手术
微创手术治疗
时间窗
脑出血
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自发性脑出血是出血性卒中最常见的类型，约为蛛网膜下腔出血的4倍，占所有卒中的15%。与其他中风亚型相比，脑出血的发病率和死亡率更高[1]。脑出血的死亡率高达40%～50%，绝大多数幸存者在6个月内致残。当自发性脑出血出血部位为脑室时，患者死亡风险更大，为50%～80%。因此，小脑出血量较大并伴有神经功能恶化或明显肿块效应的患者应接受紧急手术减压，同样幕上出血和即将发生疝的患者也应接受伴有或不伴有血肿清除的手术减压治疗[2,3]。通过手术及时清除颅内血肿，对于改善患者预后有着积极的作用。本文对近三年微创手术治疗自发性脑出血的研究成果进行了整理，综述如下。

1、自发性脑出血患者微创手术治疗的指征以及时间窗

1.1手术指征

对于自发性脑出血患者而言，接受微创手术治疗，可以很大程度上避免或者减轻脑出血后的二次损伤，虽然微创手术治疗有着诸多的优势，但也不意味着所有自发性脑出血患者都适用于微创手术治疗[4,5]。有数据显示，对中等体积（平均40cm3）幕上脑出血患者进行医学处理和早期手术后(随机分组24h内）的比较，手术和药物治疗组的结果几乎相同，接受手术的患者中有26%的患者疗效良好，接受药物治疗的患者中有24%的患者疗效良好，而随后的亚组分析表明，浅表出血（皮质表面<1cm）的患者可能受益于手术干预[6]。从这一结果来看，手术以及药物治疗均可以使部分自发性脑出血患者受益。而且对于部分神经系统稳定的自发性幕上脑出血患者，手术治疗未能改善预后，这可能是因为手术入路对周围大脑造成了进一步的创伤[7,8]。因此，建议无意识障碍、脑出血幕上显示<30ml、幕下显示<10ml的患者接受内科治疗，对于年龄≥38岁自发性脑出血患者以及半深度昏迷、脑疝晚期的患者不建议手术治疗[9]。

1.2治疗时间窗

自发性脑出血患者发病<6h的血肿周围水肿以血管源性水肿为主，如果在这一时间段内能够及时清除颅内血肿，理论上可以减少血肿周围神经组织损伤。因此，有部分学者认为发现脑出血患者在发病<6h接受微创手术治疗是保护神经功能的最佳时机[10,11]。脑出血患者发病后5h左右炎性因子会增加血脑屏障的通透性，从而使血管源性水肿加重，也使得血液进入神经组织间隙，促使凝血酶被激活加剧炎性反应，这也是脑出血患者预后差的原因之一。脑出血患者在发病后24h以内血肿周围水肿会持续发展，因此在脑出血患者发病后24h以内实施早期微创手术治疗能够降低基质金属蛋白酶的表达，减少炎性因子的释放及其对血脑屏障通透性的影响，帮助改善患者的预后[12]。此外考虑到脑出血患者发病后，血脑屏障破坏出现细胞毒性水肿，在24h以内迅速发展，而炎性细胞过度释放，在72h内达到顶峰，72h内血肿周围水肿进展速度及严重程度与脑出血患者预后密切相关，因此有学者建议在急性期（延期）血肿已稳定时进行微创手术保证安全性[13]。

然而，自发性脑出血患者发病后6h以内，血肿持续压迫会减少脑灌注量，使得发生玻璃样变性的血管壁更为脆弱，再出血发生率较高。在胡佳等[14]的研究中，分别对高血压性脑出血患者在发病<3h、发病3～24h、发病24～72h进行微创穿刺引流术治疗，研究发现早期组（发病3～24h治疗）患者中等以及高血肿清除率为66.8%，明显高于超早期以及急性期组的患者血肿清除率；早期组患者中意识改善者所占比例最高，NIHSS评分较超早期组以及急性期组患者明显降低，与其他组的患者具有明显的差异，认为脑出血患者在早期接受微创穿刺引流术治疗，能够较好地清除颅内血肿，而且术后神经功能以及肌力改善程度更好。目前，越来越多的学者主张符合微创手术指征的脑出血患者在发病后早期进行微创手术治疗对于患者预后有利。

2、微创手术治疗自发性脑出血的方法

2.1微创血肿清除术

微创血肿清除术中的骨窗开颅血肿清除术是医院开展最为普遍的手术方式，这是因为这一种手术对器械要求相对较低，而且这一手术方式可以使医生在手术过程中直观观察病变血肿部位并且进行清除，术中以及术后止血方便[15]。补充开颅血肿清除术，主要应用于出血部位浅表以及出血量较大的自发性脑出血患者。脑出血患者后期细胞凋亡与颅内高压有着明显的相关性，而且细胞凋亡对患者神经功能的影响较大，所以骨窗开颅血肿清除术治疗的脑出血患者术后配套实施减压治疗，对于改善患者预后十分重要[16]。

因为大骨窗血肿清除术手术时间较长，而且手术过程中可能会对患者神经系统造成创伤，所以小骨窗开颅血肿清除术被应用于脑出血患者的治疗中，这一手术方式创伤更小，操作时间更短，在基底节区脑出血治疗中取得了良好的效果，但是手术方式对于手术医生的技术要求相对较高，而且深部血肿清除能力有限，故基层医院开展相对较少。全厚全[17]观察123例高血压脑出血患者，根据手术时机进行分组，发现超早期小骨窗微创血肿清除术治疗高血压性脑出血患者术后3个月NIHSS评分明显低于7～72h手术的患者，但两组患者的血肿清除率以及术后并发症发生率无明显差异，认为超早期小骨窗微创血肿清除术治疗高血压脑出血疗效确切，可以改善患者远期预后。对自发性脑出血患者选择骨窗血肿清除术还是小骨窗血肿清除术，不仅需要结合患者的病情，还需要根据手术医生的经验以及技术进行选择。

2.2血肿穿刺引流术

这一微创手术方式主要是通过CT等影像学技术精确定位血肿部位，之后穿刺、抽吸血肿，留置引流管术后引流残余血肿。与微创血肿清除术相比，血肿穿刺引流术可以在局部麻醉的情况下进行手术，可以清除丘脑以及脑深部出血部位的血肿[18]。在赵铁安[19]的研究中，采用微创血肿穿刺引流术治疗的高血压脑出血患者治疗2周后格拉斯哥昏迷指数为（9.30±1.87）分，高于小骨窗血肿清除术治疗患者的（5.32±1.73）分；采用微创血肿穿刺引流术治疗的高血压脑出血患者治疗2周后多伦多临床评分为（21.06±4.13）分，低于小骨窗血肿清除术治疗的患者，可见微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效更为明显，患者神经功能恢复情况更好。2.3神经内镜微创手术神经内镜微创手术使医生可以近距离地观察手术区域加上其独特的广角视野，使得医生可以术中充分观察血肿部位及周围情况，使得血肿清除更为彻底。与上述几种微创手术相比，这种微创手术治疗方式开炉时间更短，而且对于严重颅内压增高的脑出血患者可以达到一定的减压效果，近年来随着广角度内镜照明以及景深效果越来越好，神经内镜微创手术技术不断发展，可以很大程度上减少盲目操作，具有广阔的应用前景。现阶段，在神经内镜微创手术技术的基础上，还使用了神经导航进行辅助，以提高自发性脑出血患者颅内血肿清除效果。在杨春春等[20]的研究中，自发性脑出血患者在神经导航引导下采用神经内镜手术治疗疗效确切，患者大多预后良好，而且能够较好地保护患者的神经功能。

3、结语

与传统手术相比，微创手术治疗自发性脑出血可以减少对脑出血患者的损伤，而且可以最大限度清除血肿。在自发性脑出血患者治疗中，需要准确把握微创手术治疗的指征以及时间窗，结合患者的病情，选择合适的手术方式，尽早实施手术治疗，促使患者早日康复。

参考文献：

[3]江礼宾,聂鹰,杨厚明.早期微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效[J].巴楚医学,2019,2(2):49-51.

[6]王德仙,都基刚,任美英,等.急性自发性脑出血不同干预方式的临床诊疗分析[J].中国实验诊断学,2019,23(12):2102-2104

[8]段文波.微创手术治疗自发性脑出血的临床分析[J].影像研究与医学应用,2018,2(2):247-249.

[9]社松州,刘四荣.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的有效性及血清炎症因子水平检测分析[J].山西医药杂志,2018,10(12)415-416.

[11]耿炯,尤金芳.小骨瓣开窗微创血肿清除术对自发性脑出血患者神经功能和预后的影响[J].心脑血管病防治,2019,19(4):327-329

[13]潘宏平,杨金星,邵国升,等.微创手术在自发性脑出血治疗中的应用效果[J].深圳中西医结合杂志,2019,29(3):138-139.

[14]胡佳,薛昆,王广斌,等不同时间窗微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效及安全性分析[J]中华神经医学杂志,2020,19(12):1235-1239.

[17]全厚全.不同时机小骨窗微创血肿清除术治疗高血压脑出血效果比较[J].中国民康医学,2019,31(8):34-36.

文章来源:卜倩.微创手术治疗自发性脑出血的研究进展[J].中国城乡企业卫生,2021,36(08):66-69.