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图像融合联合C臂CT在下腔静脉闭塞型布加综合征治疗中的应用价值

2021-09-30 90 上传者：管理员

摘要：目的探讨图像融合联合C臂CT在下腔静脉闭塞型布加综合征介入治疗中的价值。方法收集2018年4月至2020年10月阜阳市人民医院下腔静脉型布加综合征患者18例,根据术中采用影像手段分为图像融合联合C臂CT组(融合组,n=10)和对照组(n=8),融合组在数字减影血管造影(DSA)图像融合联合C臂CT引导下穿刺下腔静脉闭塞段,对照组仅X线透视下直接穿刺下腔静脉闭塞段,比较两组患者首次穿刺成功例数、下腔静脉闭塞段长度、穿刺次数、穿刺时间及对比剂用量的差异。结果两组患者下腔静脉闭塞长度比较,差异无统计学意义(P>0.05),融合组穿刺次数(2.10±0.88)次、穿刺时间(18.90±3.52)min、对比剂使用量(41.76±3.24)mL均少于对照组[分别为(5.88±1.55)次、(53.93±11.22)min、(125.87±3.55)mL],首次穿刺成功例数(10例)多于对照组(4例),差异均有统计学意义(P<0.05)。融合组未出现并发症;对照组中4例开通下腔静脉闭塞段失败且出现并发症(2例出现少量心包积血,2例出现少量腹膜后血肿),均延期改用C臂CT引导下穿刺成功。结论图像融合联合C臂CT在下腔静脉闭塞型布加综合征的介入治疗中效果较好。

关键词：
C臂CT
介入治疗
图像融合
布加综合征
球囊扩张
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布加综合征是指肝静脉和/或下腔静脉先天性发育畸形或后天性多因素致狭窄或闭塞引起一系列以伴有膈肌以下水平的静脉高压症为特点的临床症候群[1]。其中下腔静脉闭塞型BCS发病率最高，若未及时有效治疗，预后较差。经皮血管内介入治疗是治疗下腔静脉闭塞型BCS的首选方法[4,5,6],手术治疗成功的关键是安全穿刺并开通闭塞的下腔静脉。下腔静脉型BCS传统的介入穿刺是参考术前CT或MR影像资料，术中在X线透视下直接穿刺下腔静脉闭塞段，但因缺乏术中实时三维图像引导，存在穿刺耗时长、对比剂用量大、穿刺失败率较高、并发症发生比例较大等不足[7]。图像融合联合C臂CT是近年来新技术，能精确评估介入手术中穿刺针位置、方向、穿刺长度。本研究旨在通过图像融合联合C臂CT引导下腔静脉闭塞型BCS的闭塞段真腔再通，探讨其应用于下腔静脉闭塞型BCS的临床价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年4月至2020年10月阜阳市人民医院介入放射科确诊为下腔静脉闭塞型BCS患者18例，9例合并肝硬化，6例合并原发性肝癌，3例合并消化道出血，2例合并高血压，1例合并失血性休克。根据术中采用影像手段分成图像融合联合C臂CT组(融合组，n=10)和对照组(n=8),融合组在数字减影血管造影图像融合联合C臂CT引导下穿刺下腔静脉闭塞段，对照组仅在X线透视下直接穿刺下腔静脉闭塞段。融合组10例患者中男性4例、女性6例，年龄41～75岁，平均(60.00±11.73)岁；对照组8例患者中男性4例、女性4例，年龄47～76岁，平均(60.88±9.96)岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。下腔静脉闭塞型BCS诊断标准参考中国医师协会腔内血管学专业委员会腔静脉阻塞专家委员会2017版《布加综合征亚型分型的专家共识》[10]。纳入标准：①临床及无创影像学检查确诊为下腔静脉闭塞型BCS;②无外院治疗或手术史；③具有介入手术指征。下腔静脉梗阻导致的肝淤血导致的肝硬化、门脉高压导致的消化道出血、淤血性肝硬化导致的原发性肝癌。排除标准：①合并其他继发门静脉高压疾病；②合并其他原因引起的肝脏恶性肿瘤；③既往外科旁路手术治疗史；④严重心肺功能障碍。所有患者介入治疗前均完善上腹部增强CT扫描且进行多平面重建。本研究经阜阳市人民医院伦理委员会审批通过，且所有受试者均被告知治疗目的、潜在的手术相关风险及进一步的救治措施，并签署知情同意书。

1.2穿刺方法

机器采用GEIGS530的InnovaCT。采用局麻下仰卧位Seldinger穿刺技术穿刺右股静脉及右侧颈内静脉置血管鞘，以备引入合适导管进行下腔静脉造影和引入穿刺针穿刺下腔静脉闭塞段，穿刺成功的标志为穿刺针进入闭塞段下方的下腔静脉内并造影证实在下腔静脉真腔内。融合组使用C臂CT双向造影(上下入路肝后段下腔静脉同时造影),后应用C臂CT的三维血管重建功能，术中明确闭塞段长度、穿刺方向、侧支静脉开放情况(见图1、2),造影同时测量闭塞段近端下腔静脉压力。造影后将DSA平板探测器角度调整到于C臂CT多平面重建的合适角度，根据C臂CT多平面合适角度的重建图像作为蒙片融合于透视下，经颈静脉入路RUPS-100针穿刺下腔静脉闭塞段，穿刺过程中应用三维重建模式确定穿刺针位置和方向(见图3)。对照组行下腔静脉造影，通过术者肉眼评估下腔静脉狭窄段至心房的长度，X线透视下经RUPS-100穿刺针直接穿刺下腔静脉狭窄段，穿刺过程中手推对比剂评估穿刺针位置及方向。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据分析。计数资料用频数和率表示，率的比较采用Fisher确切概率法检验；符合正态分布的计量资料用x¯±s表示，比较用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者穿刺成功率对比

18例患者中14例患者首次操作成功，总首次穿刺成功率为77.8%,4例首次未成功者均为对照组患者，延期使用融合组方法均穿刺成功。融合组和对照组下腔静脉闭塞病变长度，差异无统计学意义(P>0.05);穿刺时间和穿刺次数比较，差异均有统计学意义(P<0.05);首次穿刺成功率、对比剂用量融合组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者并发症发生情况

对照组中4例开通下腔静脉闭塞段失败，其中2例患者出现腹膜后少量出血；另外2例穿刺过程中损伤心包，少量对比剂渗入心包，造影复查无活动性出血，暂停手术，回病房给予止血药物，心电监护，后CT复查血肿逐渐吸收。上述4例首次穿刺失败患者延期手术改用融合组方法均穿刺成功。融合组未出现开通下腔静脉阻塞段失败病例。

3、讨论

随着C臂CT技术成熟及造影剂应用，可以旋转采集数据后重建多平面图像，并将合适角度的重建图像作为透视蒙片，直接引导下精准治疗和精准评估疗效[14,15]。图像融合联合C臂CT技术引入造影剂重建后作为蒙片，穿刺后扫描并多角度评估，精准指导下腔静脉闭塞型BCS下腔静脉闭塞段的真腔再通，具有重要的应用价值。

本研究结果显示，开通下腔静脉闭塞型BCS过程中，融合组首次穿刺成功率高于对照组，且术中穿刺次数低于对照组(P<0.05)。分析原因可能为，图像融合联合C臂CT在术中可实时连续监测穿刺针的位置和方向，并对照术前增强CT扫描图像进行确定，通过对术中穿刺针位置及方向精确评估，使开通下腔静脉闭塞段的首次穿刺成功率明显增高，术中调整穿刺方向次数明显减少。另，融合组穿刺时间短于对照组，对照组直接穿刺后造影，单次穿刺时间较少，但穿刺后常出现偏离需反复穿刺，多次调整穿刺方向导致穿刺时间较长，而融合组术前及术中精确评估穿刺位置及方向，穿刺次数明显减少，穿刺时间相应缩短。虽然C臂CT产生的原始图像需传输至后处理工作站进行重建，原始图像生成后传输和重建耗时，延长了穿刺时间，但重建图像更加准确，在总耗时上仍有优势[11]。同时融合组对比剂使用量明显低于对照组，与融合组在穿刺过程中应用无造影剂模式的三维重建模式对比术前增强CT的多平面重建图像，减少术中对比剂用量有关；对照组穿刺前需要正侧位造影，穿刺过程中还要对比验证，对比剂使用量明显增多。

传统下腔静脉开通的方法有X线引导或X线联合超声引导，X线透视为二维平面成像，穿刺针穿刺方向可控性较差。下腔静脉闭塞段开通分为泥鳅导丝探查的钝性开通和穿刺针直接穿刺的锐性开通，钝性开通为经右股静脉入路或经右侧颈内静脉入路，泥鳅导丝配合单弯导管探查下腔静脉闭塞段的潜在腔隙，当闭塞段较长或闭塞段钙化较重时开通的成功率降低；锐性开通为经颈静脉入路，RUPS-100配合静脉穿刺针根据术前CT增强图像二维平面直接穿刺开通下腔静脉闭塞段，风险较高，是出现开通假腔或误穿周围重要血管引起致命性并发症的主要原因[12,13]。本研究对照组中4例开通下腔静脉闭塞段失败，并出现腹膜后少量出血或心包积液，分析原因主要是穿刺针偏离闭塞的下腔静脉真腔或误穿下腔静脉闭塞段周围血管。常规透视下直接穿刺能够短时间内穿透下腔静脉闭塞段但不能立体证实穿刺针位于下腔静脉真腔内，需反复调整穿刺方向配合手推造影剂证实，容易造成下腔静脉壁和周围组织损伤。图像融合联合C臂CT技术根据术前增强CT的多平面重建图像，能立体证实穿刺针位于下腔静脉真腔内，穿刺次数明显减少且无需手推造影剂验证，能有效减少下腔静脉壁及其周围组织的损伤，降低术中出现并发症的风险。

本研究的局限性：第一，样本量较小，患者年龄跨度大，有关数据的收集难免产生偏倚；第二，未对影响下腔静脉闭塞型BCS介入手术操作的相关因素进行讨论。

综上所述，在下腔静脉闭塞型BCS介入手术过程中，图像融合联合C臂CT引导可提高闭塞下腔静脉开通的成功率和安全性，减少闭塞段穿刺次数、穿刺时间、对比剂用量，可使患者得到迅速、安全、准确而有效的治疗。

文章来源：谢军,王洪剑,刘臣臣,刘刚,杜海涛,张俊松,石静.图像融合联合C臂CT在下腔静脉闭塞型布加综合征治疗中的应用价值[J].安徽医学,2021,42(09):1047-1049