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留置尿管治疗产后尿潴留拔除尿管后再次置管治疗的高危因素研究

2020-08-31 370 上传者：管理员

摘要：目的探讨留置尿管治疗产后尿潴留(postpartum urinary retention,PUR)拔除尿管后需要再次置管治疗的高危因素。方法选取2017年7月至2019年6月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院阴道分娩后发生PUR的初产妇633例。按照留置导尿管治疗后拔除尿管是否需要二次置管分为两组:二次置管组(51例),治愈582例为对照组。采用单因素和多因素Logistic回归分析各种产科因素与PUR需要二次留置导尿管治疗的相关性。结果在633例阴道分娩后发生PUR的初产妇中,二次置管发生率为8.1%(51/633);二次置管组分娩镇痛率、产后宫腔操作率及产钳助产率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组产妇年龄、孕前体质量指数(body mass index,BMI)、孕期体质量增加量、产时BMI、第二产程时长、总产程时长、新生儿出生体质量、第一次导尿量、留置尿管时长、是否有会阴裂伤和是否行会阴侧切比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示,行镇痛分娩、行产钳助产、行产后宫腔操作的产妇发生PUR二次置管率升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论留置尿管治疗PUR需要再次置管发生率与分娩镇痛、产钳助产及产后宫腔操作有关。

关键词：
产后
初产妇
危险因素
尿潴留
留置尿管
阴道分娩
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产后尿潴留(postpartum urinary retention,PUR)在产褥期较为常见,主要的治疗手段为留置尿管,绝大多数留置尿管24～48 h后能够治愈,但仍有少数产妇在拔除导尿管后不能自行排尿,需要再次留置尿管,甚至发展为持续性尿潴留[1]。目前国内外对于PUR需要再次置管的因素研究甚少。本研究通过分析需要再次置管的高危因素,为PUR的治疗及持续性尿潴留的预防提供临床依据。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2017年7月至2019年6月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院经阴道分娩后发生PUR的初产妇633例为研究对象。纳入标准:① 单胎初产妇;② 阴道分娩;③ 发生PUR的时间为产后6～12 h;④ 均为诱导排尿、热敷、膀胱按摩或肌注新斯的明失败后给予留置开放式导尿治疗者。排除标准:① 因子痫前期、产后出血等并发症需要留置尿管;② 产后体虚无法起床解尿者;③ 记录数据不全;④III度及以上会阴裂伤。

1.2研究方法

在阴道分娩后鼓励产妇尽早排尿,排尿困难者给予听流水声、按摩腹部、热敷理疗等处理,产后4 h仍不能排尿者给予新斯的明肌肉注射,如产后6 h仍不能排尿或者排尿不尽而超声测残余尿大于100 mL者,则认为PUR,予留置尿管治疗。留置尿管3 d内予拔除尿管。对再次出现解尿困难者,给予膀胱按摩、诱导排尿、热敷及肌注新斯的明等传统方法,仍无法排尿者给予二次导尿。按照留置导尿管治疗后拔除尿管是否需要二次置管分为两组:二次置管组(51例)和治愈582例为对照组。

1.3统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理,计量资料以x¯±s表示,组间比较采用两独立样本均数的t检验;计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。在多因素分析上,采用Logistic回归分析,所有检验均以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组一般情况比较

633例阴道分娩后发生PUR的初产妇中,二次留置尿管治疗的发生率为8.1 % (51/633)。两组产妇的年龄、孕前体质量指数(body mass index,BMI)、孕期体质量增加量、产时BMI、第二产程时长、总产程时长、新生儿出生体质量、第一次导尿量、留置尿管时长比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2影响产后尿潴留二次置管发生的单因素分析

将可能与PUR二次置管发生有关的第一产程时长、第二产程时长、新生儿出生体质量、会阴是否撕裂、会阴是否侧切、阴道分娩方式、是否镇痛分娩、产后是否宫腔操作(包括宫腔探查和人工剥离胎盘术)、产后是否会阴肿胀、第一次导尿量以及第一次留置尿管时长等11大类变量进行单因素分析。结果显示,镇痛分娩、产钳助产、宫腔操作等因素与PUR二次置管相关,详见表2。

表1两组一般情况比较

表2 PUR发生二次置管的单因素分析

2.3影响产后尿潴留二次置管发生的多因素Logistic回归分析

对单因素分析中与PUR二次置管的发生有统计学意义的因素以及其他无统计学关联但有重要临床意义的因素都纳入Logistic回归模型,包括:年龄、孕前BMI、孕期体质量增加、产时BMI、第一产程时长、第二产程时长、新生儿出生体质量、会阴是否撕裂、会阴是否侧切、阴道分娩方式、是否镇痛分娩、产后是否宫腔操作、产后是否会阴肿胀、第一次导尿量以及第一次留置尿管时长等共14项。与产时无镇痛分娩相比,行镇痛分娩的产妇发生PUR二次置管率显著升高;与自然分娩的产妇相比,行产钳助产的产妇发生PUR二次置管率显著升高;与分娩后无宫腔操作相比,行产后宫腔操作的产妇发生PUR二次置管率显著升高,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 PUR二次置管影响因素的多因素Logistic回归分析结果

3、讨论

PUR存在多方面的病因,主要原因是膀胱排空功能受损和(或)阻塞[2]。通过留置导尿管,让膀胱充分休息是治疗PUR的主要手段[3]。但是需留置多长时间,国内外并无统一标准。留置时间过短,拔除导尿管后需二次置管率增加;留置时间长,增加尿路感染及延缓产后康复[1]。有学者通过系统回顾文献发现,大部分相关研究为留置导尿24～72 h[3],本研究对象亦均在72 h内拔除导尿管。而国内有研究者提出,第一次导尿量小于800 mL时可以一次性导尿,无需留置尿管[4]。国外相关研究也显示,发生再次置管与第一次导尿量相关[5]。但本研究结果显示,留置尿管时长(72 h内)以及第一次导尿量与再次置管发生率均无显著相关性,提示二次置管的发生存在其它高危因素。

多项研究表明,镇痛分娩为PUR发生的高危因素[6,7];本研究结果显示,镇痛分娩同样为PUR二次置管的独立高危因素,提示镇痛分娩可能在PUR的发生上起重要作用。硬膜外神经阻滞可影响排尿反射的信号传递及处理,抑制盆神经、腹下神经和阴部神经的传入神经功能,引起传入脊髓和脑桥排尿中枢的信号暂时中断,从而影响排尿反射机制,导致膀胱过度膨胀和最终尿潴留[8];当此反射未再次建立时拔除导尿管可能导致再次出现尿潴留而需要二次导尿。所以,镇痛分娩的产妇发生PUR适当延长导尿管留置时间可能更有利于膀胱功能恢复。

产钳助产增加PUR以及持续性PUR的风险,已是比较明确的危险因素[6,7,9],本研究结果也显示产钳助产为PUR二次置管的独立高危因素。产钳助产可能会造成阴部神经、肌肉损伤,也可能导致产道及临近组织器官水肿或血肿,引起机械性梗阻,从而引起排尿功能障碍[7]。本研究结果还显示产后行宫腔操作,包括宫腔探查以及人工剥离胎盘术也是PUR二次置管的独立高危因素,推测其原因可能与产钳助产有相似的机制,徒手探宫腔过程过度扩张产道宫腔,挤压尿道,引起组织水肿。在这些损伤或者水肿的组织未完全恢复时拔除导尿管可能导致需要再次留置尿管。

本研究结果认为第一次导尿量、第一次留置尿管时长(72 h内)、会阴侧切、会阴撕裂、会阴肿胀、产程时长等因素并不增加PUR再次置管的风险,提示临床操作过程中并不需要为了预防PUR再次置管而延长留置尿管的时间。而对存在高危因素的PUR产妇适当延长留置尿管时间(大于72 h)可能有助于降低再次置管率。

本研究首次探讨留置尿管治疗PUR后发生需要再次留置尿管治疗的危险因素,为留置尿管治疗PUR提供了参考依据,但仍需要进一步前瞻性随访研究。

参考文献：

[1]姜丽杰,蔺莉.产后尿潴留的研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2018,19 (4):372-374.

[4]荣国琴,杨玉凤.产后尿潴留尿管拔除时机的探讨[J].医学信息,2013,26(12):150-151.

[7]吴涛,王忠民,李海英.产后尿潴留高危因素及盆底康复技术对其疗效的分析[J].现代妇产科进展,2013,22 (10):807-811.

[8]朱大年,王庭槐.生理学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:266-267.

袁嘉琪,杨晓敏,范建霞,卢邦春.留置尿管治疗产后尿潴留发生二次置管的危险因素分析[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(08):29-32.

基金:上海交通大学中国医学科学院创新单元(项目编号:2019RU056);中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目(项目编号:2019-I2M-5-064)