“二孩”政策全面开放后我国生育人群结构逐渐发生改变,尤其是高龄、肥胖妇女数量不断增长,妇女备孕期间及孕期体重过度增加已成为普遍现象[1]。2018年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《孕前和孕期保健指南(2018)》[2],首次在孕期保健中提出了根据孕前体质量指数(body mass index,BMI),孕期体重增加适宜范围。本研究旨在对孕产妇孕前体重及孕期体重增长现状进行调查,分析其对新生儿的小于胎龄儿(small forgestational age,SGA)、大于胎龄儿(large for gestational age,LGA)及巨大儿发生率的影响,为合理控制孕期体重增长,减少母婴不良结局,孕妇围生期保健提供循证医学依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

2016年1月至2019年1月于北部战区总医院和平分院分娩的产妇23 452例,选取其中行规律产前检查、产检资料及妊娠结局记录完整的单胎分娩产妇14 543例为研究对象。排除标准:① 信息缺失;② 因胎儿畸形或死胎终止妊娠;③ 双胎或多胎;④ 死产及新生儿出生缺陷;⑤ 有胎儿宫内窘迫和产伤等并发症;⑥ 孕前有糖尿病、高血压及其他重大疾病;⑦ 有家族遗传疾病史;⑧ 有吸烟、吸毒史。

1.2研究方法

1.2.1资料来源

数据均来自于孕12周建立的《孕妇保健手册》和住院电子病历记录分娩信息中有效信息,调查内容包括年龄、身高、孕前体重(孕册记载)、孕期体重增加量(分娩前体重-孕前体重)、分娩前体重、分娩孕周和新生儿出生体重等信息,剔除不完整资料。

1.2.2分组和相关标准

① 依据世界卫生组织(WHO)标准[3],根据孕前BMI分为4组:BMI≥30.0 kg/m2为肥胖组,BMI 25.0 kg/m2～29.9 kg/m2为超重组, BMI 18.5 kg/m2～24.9 kg/m2为正常体重组,BMI<18.5 kg/m2为低体重组。② 依据2009年美国医学研究院(IOM)修订的孕期增重指南推荐适宜孕期体重增重值[4],各组孕期体重适宜增长值:孕前低体重组,孕期体重增加12.5～18.0 kg;孕前正常体重组,孕期体重增加11.5～16.0 kg;孕前超重组,孕期体重增加7.0～11.5 kg;孕前肥胖组,孕期体重增加5.0～9.0 kg。根据其孕期体重增长情况可分为孕期体重增长不足组、孕期体重增长适宜组和孕期体重增长过多组。③ 新生儿根据出生体重情况分为4组:LGA组是指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分数位以上者;适于胎龄儿组(appropriate for gestational age,AGA)是指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分数位者; SGA组是指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分数位以下者[5];巨大儿组是新生儿出生体重≥4 000 g。

1.3统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析,描述性分析各变量的分布情况,计量资料数据用绝对数、百分率表示,多组间比较采用单因素方差分析。同时采用单因素和多因素Logistic回归模型分析孕前BMI及孕期体重增长值对巨大儿、早产儿、LGA和SGA等影响,计算比值比(odds ratio,OR)和95 %置信区间(confidence interval,CI),P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1孕前不同体质量指数和孕期体重增长与新生儿出生体重的关系

孕前不同BMI组孕妇年龄、身高、孕前BMI、孕期体重增长、新生儿出生体重等基本情况比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。各组随着孕前BMI的增加,平均孕期体重增长值呈降低趋势。各组新生儿出生平均体重随着孕前BMI的增加也随之增加。虽然低体重孕妇的平均孕期体重增长值最高,但该组的新生儿出生体重平均值最低。详见第26页表1。

2.2孕前不同体质量指数和孕期体重增加范围与新生儿不同结局的关系

孕前低体重、肥胖孕妇与巨大儿出生风险有关,孕前低体重孕妇更容易降低巨大儿出生风险,肥胖孕妇则不增加巨大儿出生风险,差异有统计学意义(P<0.05)。孕期体重增加异常与巨大儿出生风险之间有统计学意义,孕期体重增加不足孕妇更容易降低巨大儿出生风险(P<0.05)。孕前超重孕妇是早产儿出生风险最低人群;孕期体重增加不足和孕期体重增加过多的孕妇均是早产儿出生风险高危人群;孕前不同BMI与早产儿出生风险之间均有统计学意义(P<0.05)。孕前不同BMI与LGA出生风险有统计学意义(P<0.05),孕前肥胖孕妇、孕期体重增加异常孕妇更容易降低LGA出生风险(P<0.05)。孕期体重增加不足和孕期体重增加过多的孕妇均是SGA出生风险高危人群(P<0.05)。详见表2。

2.3不同孕前体质量指数组孕期体重增加情况与新生儿不同结局之间的关系

孕期体重增加不足的肥胖孕妇,可将巨大儿出生风险降低63 %。孕期体重增加不足的低体重孕妇,早产儿出生风险是孕期体重增加不足正常体重孕妇的2.77倍;孕期体重增加不足的超重孕妇,早产儿出生风险是孕期体重增加不足的正常体重孕妇的4.03倍。孕期体重增加适宜的超重孕妇,SGA出生风险是孕期体重增加适宜正常体重孕妇2.62倍。孕期体重增加过多的超重孕妇,可将LGA出生风险降低53 %。以上各项差异均有统计学意义(P<0.05),详见表3。

2.4孕前不同体质量指数与孕期体重增加范围之间的关系

孕前低体重孕妇是孕期体重增重不足的高危人群;孕前肥胖孕妇是孕期体重增加过多的高危人群,差异均有统计学意义(P<0.05)。孕前低体重孕妇可将孕期体重增加过多风险降低70 %,详见表4。

3、讨论

世界卫生组织肥胖专家詹姆斯博士提出肥胖病已成为全球流行性疾病,每5年翻一番[6]。2002年我国育龄期女性超重(BMI:24 kg/m2～28 kg/m2)与肥胖(BMI>28 kg/m2)所占比例分别为21.8 %和6.1 %,而2010年我国育龄期女性超重率与肥胖率分别上升至24.5 %和9.0 %[7,8]。刘学敏等[9]研究表明,孕妇孕前低体重(BMI<18.5 kg/m2)占11.7 %。本研究显示,孕前低体重(BMI<18.5 kg/m2)占13.5 %,孕前超重(BMI:25.0 kg/m2～29.9 kg/m2)占13.7 %,孕前肥胖(BMI>30 kg/m2)占2.9 %。本研究孕前低体重结果与刘学敏等[9]研究结果大致相近。肥胖孕妇可对新生儿的SGA、LGA及巨大儿发生率产生影响,新生儿出生体重过低或过高都可导致母婴严重并发症。很多因素可以影响胎儿宫内发育情况,育龄期女性合理控制孕前体重及孕期体重增加范围,使孕期生活方式成为一个可改变的独立危险因素,进而降低新生儿发生不良结局。

3.1孕前体质量指数和孕期体重增加范围对早产儿影响

我国早产儿出生率约5 %～15 %,其中70 %～80 %围产儿死亡与早产关系密切[10]。因此,孕妇发生早产,是导致新生儿死亡主要原因。李丹等[11]研究表明,早产儿发育不成熟,新生儿可能出现呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺、颅内出血甚至脑瘫等并发症。在本研究中,虽然孕前低体重或超重孕妇不是增加早产儿出生风险的高危人群,但孕妇孕期体重增加不足和孕期体重增加过多均是早产儿出生风险高危因素(OR值分别为:1.30,95 % CI:1.09-1.56和2.45,95 % CI:1.99-3.01)。因此,为了进一步排除孕妇孕期体重增加范围对新生儿出生风险的影响因素,采用多因素Logistic回归模型调整分析比较,结果显示,对于孕前低体重或超重孕妇而言,其孕期体重增加不足可增加早产儿出生风险(OR值分别为:2.77,95 % CI:0.96-7.99和4.03,95 % CI:1.28-12.67),与张丹丹等[12]的研究结果相似,与孕期增重适宜相比,孕期增重增加不足和孕期体重增加过多均是导致早产的危险因素(OR值分别为:1.59,95 % CI:1.25-2.01和1.46,95 % CI:1.13-1.88)。Masho等[13]研究结果表明,孕前低体重孕妇与孕前正常体重、超重或肥胖的孕妇相比,其孕期增重不足发生早产的风险较高,孕前超重或肥胖孕妇与孕前低体重及正常体重孕妇相比,其孕期增重过多发生早产的风险同样较高,与本研究结果也相似。

表1孕前不同BMI和孕期体重增长与新生儿出生体重的关系

表2孕前不同BMI和孕期体重增加范围与新生儿不同结局的关系

3.2孕前体质量指数和孕期体重增加范围对小于胎龄儿的影响

欧洲荟萃分析显示[14],SGA发生率从5 %增至15 %,SGA与新生儿严重的并发症有关,如新生儿低氧血症,新生儿低血糖,新生儿低温症,新生儿红细胞增多症和发育迟缓[7,15]。有研究表明,SGA和孕前低体重孕妇之间存在正相关[16]。但本研究对SGA出生风险研究显示,孕前低体重与SGA出生风险之间关联无统计学意义,但孕期体重增加异常与SGA出生风险有相关性,孕期体重增加不足和孕期体重增加过多均是SGA出生风险高危因素(OR值分别为:1.76,95 % CI:1.13-2.48和2.14,95 % CI:1.32-3.47)。本研究结果与彭婷婷等[17]研究结果相似,孕妇孕期体重增加异常可增加SGA的出生风险。

表3不同孕前BMI组孕期体重增加情况与新生儿不同结局之间的关系

表4孕前不同BMI与孕期体重增加范围之间的关系

3.3孕前体质量指数和孕期体重增加范围对巨大儿的影响

2002年我国新生儿平均出生体重3 309 g,其巨大儿发生率为5.3 %[18],到2009年我国新生儿平均出生体重3 372 g,其巨大儿发生率为9.2 %,增加了3.9 %[19]。巨大儿不仅增加胎儿宫内窘迫、肩难产、新生儿窒息甚至死亡的危险,也增加孕妇软产道裂伤、产程过程中难产和产后大出血风险,甚至可能会增加婴儿成人后肥胖的风险[19,20]。本研究显示,新生儿出生平均体重(3 425 g±461) g,巨大儿发生率为11.3 %,这一结果与之前研究新生儿平均体重和巨大儿发生率逐年上升趋势相符[18,19]。本研究关于巨大儿出生风险研究显示,孕前低体重孕妇更容易降低巨大儿出生风险(OR 0.57,95 % CI:0.44-0.73)。与孕期体重增加过多孕妇相比,孕期体重增加不足孕妇更容易降低巨大儿出生风险(OR 0.28,95 % CI:0.23-0.35)。孕期体重增加不足的肥胖孕妇,可将巨大儿出生风险降低63 %。Li等[20]研究结果显示,孕前BMI及孕妇身高与巨大儿无独立关系,认为孕前BMI代表怀孕前孕产妇营养条件,而对于孕期体重增长,特别是孕期体重增长过快及分娩时肥胖产妇与巨大儿有明显相关性。

3.4孕前体质量指数和孕期体重增加范围对大于胎龄儿的影响

意大利队列研究显示[21],LGA发生率从5 %增至20 %,LGA可能导致不良的产科结局,如肩难产、绒毛膜羊膜炎、产后出血和会阴Ⅳ度裂伤等[22]。在本研究中,孕前不同BMI与LGA出生风险有统计学意义,与类似研究结果相似[23,24]。孕期体重增加适宜的超重孕妇,新生儿发生LGA风险较高(OR 2.62,95 % CI:1.52-4.52)。但在孕期体重增加不同范围组中,孕期体重增加过多孕妇却更容易降低LGA出生风险(OR 0.36,95 % CI:0.31-0.43)。这是一个令人意外的发现,我们可以解释为肥胖孕妇孕期体重增加可能会影响胎儿的生长,需要进一步论证。目前在评估LGA出生风险因素中,孕妇需同时考虑孕期体重增加异常与孕前超重等高危因素。无论孕前BMI是低体重、正常体重、超重和肥胖孕妇,孕期体重增加均应在IOM推荐的增重范围内,以降低LGA发生率。

3.5孕前不同体质量指数与孕期体重增加异常相关性

在本研究中,孕前低体重孕妇更容易导致发生孕期体重增加不足(OR 2.94,95 % CI:2.30-3.75),孕前肥胖孕妇更容易导致孕期体重增加过多(OR 1.05,95 % CI:0.94-1.61)。在本研究结果中,更容易解释孕妇孕前低体重与早产儿、SGA风险之间相关性,进一步证实了孕妇孕前低体重是早产儿出生风险的独立高危因素,也有助于解释孕妇孕前低体重与SGA出生风险之间缺失的关系。孕前超重孕妇孕期超过指南推荐的孕期体重增加值将是一个严重的医疗保健问题,根据之前的研究,对于孕前肥胖孕妇体重增加过多实施干预措施,可减少新生儿不良结局和孕妇相关并发症发生。随着孕前超重或肥胖孕妇的比重不断增加,需要临床进一步深入研究孕期体重增加异常对母婴不良结局的影响。

综上所述,为了合理控制孕前体重及孕期体重增长,进而减少新生儿不良结局,建议在进行产前保健指导时应考虑孕妇体重的差异,并加强对高危人群孕期体重的监测。我们应将控制孕前体重及孕期体重增加作为孕前保健及围产期保健的重要组成部分,并根据孕前BMI制定个性化的营养计划。

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基金:国家重点研发计划“精准医疗研究”专项“东北区域母胎-儿童队列研究”(项目编号:2017 YFC 0907400)