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前列腺癌根治术后生化复发的影响因素

2025-02-17 72 上传者：管理员

摘要：目的：探讨前列腺癌根治术后生化复发的影响因素。方法：选取采用经腹腔途径行腹腔镜下前列腺癌根治术的患者115例为研究对象，术前经病理证实前列腺癌诊断。术后病理学检查显示，有10例患者的切缘阳性，根据术后随访记录，将其余患者分为生化复发组(n=45)与未生化复发组(n=60)。Gleason评分3+3者15例、3+4者28例、4+3者32例、4+4者30例。临床分期(TNM)T1 22例(21.0%)、T2a～T2c 38例(36.0%)、T3a～T3b 45例(43.0%)。多因素回归分析根治术后生化复发组与未生化复发组临床及生物学参数指标。结果：腹腔镜下完成前列腺癌根治术115例，术后病理提示切缘阳性率10例(10.0%)、阴性(90.0%)。术后生化复发组和未生化复发组患者术前TNM在T3期以上的分别为27例(61.0%)和18例(30.0%)(P<0.005),术后Gleason评分≥8分者分别为30例(68.0%)和14例(23.0%)(P<0.005),术前前列腺特异性抗原(PSA)>20 ng/ml分别为23例(52.0%)和12例(20.0%)(P<0.005)。多因素回归分析结果显示：TNM≥T3期、Gleason评分≥8分、术前血清PSA≥20 ng/ml与术后生化复发呈独立正相关，TNM≥T3期、Gleason评分≥8分、术前血清PSA≥20 ng/ml患者的术后生化复发率有所增高。结论：腹腔镜下前列腺癌根治术后切缘阳性的发生受多种因素影响，其中包括TNM、术后病理Gleason评分和总PSA水平。这些因素均可以作为预测术后生化复发的独立相关因素，TNM≥T3期、Gleason评分≥8分、术前血清PSA≥20 ng/ml患者术后生化复发率均明显增高，但在临床实践中，综合评估患者预后，需要三者相结合。

关键词：
PSA
前列腺癌根治术
生化复发
男性高发肿瘤
腹腔镜
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前列腺癌是男性高发肿瘤[1]｡在美国,前列腺癌已成为第一位危害男性健康的肿瘤,据统计,2013年美国有22万多的新发病例,有33054例死于该病[2]｡根据全国肿瘤中心的统计,上海疾控中心报道的肿瘤发病率提示前列腺癌已占男性肿瘤第五位｡前列腺癌的早期诊断是通过对老年男性的前列腺特异性抗原(PSA)进行筛查,对于PSA>10ng/ml的患者(排除急性前列腺炎､尿潴留等会影响PSA结果的因素后)可建议行前列腺穿刺活检确诊｡

随着PSA检查的广泛应用,早期局限性的前列腺癌显著增多,虽然早期患者通过根治术可取得一定的效果,但通过近年的观察随访发现有一部分人群根治术后更易复发,治疗后约40.0%的患者出现生化复发[3]｡生化复发是指前列腺癌根治术后血清PSA降至0.2ng/ml之后,再次出现血清PSA水平连续2次≥0.2ng/ml的情况[4-5]｡研究前列腺癌根治术后复发的危险因素,能够预测术后复发的可能性｡对于存在复发危险因素的患者,可以在术后加强密切随访,并辅以内分泌治疗或放射性治疗等辅助治疗措施｡然而,对于根治术后生化复发患者的治疗选择目前仍存在争议[6-7]｡本研究对115例前列腺癌根治术后患者进行随访,旨在了解患者的生化复发情况｡

1、资料与方法

1.1一般资料:选取张家港市第一人民医院2017年4月~2023年3月经腹腔途径行腹腔镜下前列腺癌根治术患者115例为研究对象｡患者年龄46~80岁,平均(70.0±5.8)岁｡入选115例患者均进行术前诊断,病理学检查证实患有前列腺癌｡其中,112例患者在B超引导下进行直肠前列腺穿刺活检,结果证实前列腺癌｡3例患者在良性前列腺增生经过经尿道前列腺电切术(TURP)后,病理学检查结果证实前列腺癌｡术后病理学检查显示,有10例患者的切缘阳性,这些患者被排除在研究之外｡该试验中病理评分采用Gleason评分｡即在病理检查的过程中,前列腺癌组织的分级可分为主要分级区和次要分级区｡每个区域都有一个Gleason评分(主要分级区与次要分级区Gleason分值之和),取值范围为1~5｡

根据术后的随访结果,将患者分为术后生化复发组(n=45)与未生化复发组(n=60)｡两组患者随访的中位期分别为(40.0±5.5)个月和(37.0±6.5)个月,差异无统计学意义(P>0.05)｡随访期1年的生化复发18例,2年的生化复发20例,2年以上的生化复发6例｡Gleason评分3+3者15例(其中生化复发0例,未生化复发15例)､3+4者28例(其中生化复发者为13例,未生化复发者为15例)､4+3者32例(其中生化复发17例,未生化复发15例)､4+4者30例(其中生化复发17例,未生化复发13例)｡

本研究中的TNM根据泌尿外科临床指南进行分期｡T1期是指发现PSA升高后行前列腺穿刺发现的前列腺癌,肿瘤无影响学表现｡T2a和T2b是指肿瘤局限在前列腺的一侧叶,T2c是指肿瘤侵犯整个前列腺组织｡T3a是指肿瘤侵犯前列腺包膜｡T3b是指肿瘤侵犯前列腺旁边的精囊腺组织和性神经等｡T4期是指肿瘤侵犯尿道､盆壁或膀胱组织｡临床分期T122例(21.0%,其中生化复发3例,未生化复发19例)､T2a~T2c38例(36.0%,其中生化复发15例,未生化复发23例)､T3a~T3b45例(43.0%,其中生化复发27例,未生化复发18例)｡

本研究中的术前血清PSA值在患者术前1个月确定,由无锡人民医院检验科检测｡排除了对前列腺的相关刺激,肿瘤本身对PSA的影响是相对缓慢的,一般术后3个月复查一次,之后每半年复查一次｡本研究经过本院医学伦理委员会同意｡

1.2手术方法:通过将气管内插管置入患者气管,使其保持通气状态｡再通过切开腹膜,使手术器械进入腹腔进行操作,向腹腔内注入一定量的二氧化碳气体,使腹腔内产生一定的压力,从而扩大腹腔内的操作空间｡打开前壁腹膜,分离出膀胱与耻骨间隙,沿前列腺两侧切开盆地筋膜,游离前列腺侧方,离断耻骨前列腺韧带,采用可吸收线“8”字缝合阴茎背深静脉复合体｡横断膀胱颈部,打开后壁,分离出双侧精囊及输精管｡离断输精管,双侧膀胱颈部血管夹闭,沿双侧精囊及输精管后方分离,切开狄氏筋膜,分离至前列腺尖部,超声离断前列腺两侧韧带｡离断阴茎背深静脉复合体,于前列腺尖部剪断尿道｡采用可吸收线缝合膀胱颈部与尿道断端吻合,插入三腔导尿管保留导尿｡取出标本后依次缝合各切口｡

1.3统计学方法:采用SPSS19.0统计学软件进行t及χ2检验;采用Logistic回归模型分析与切缘阳性相关的独立危险因素｡

2、结果

2.1生化复发组和未生化复发组TNM分布:腹腔镜下完成前列腺癌根治术115例,术后病理提示10例切缘阳性,排除在研究之外｡手术时间3h,术中出血为476ml｡且经过术后标本病理显示为前列腺癌｡对患者的TNM进行单因素分析｡见表1｡

表1生化复发组和未生化复发组TNM分布

2.2生化复发组和未复发组单因素分析:对影响肿瘤复发的可能因素进行筛选,本研究中主要统计的因素有血清PSA､Gleason评分､TNM及年龄｡见表2｡

表2生化复发组和未复发组单因素统计

2.3多因素回归分析:通过单因素方差分析或χ2检验,发现生化复发与未复发之间存在统计学差异的变量可以作为自变量,同时结合临床参数构建多因素Logistic回归模型,以分析与切缘阳性相关的独立危险因素｡较正后的EXP(B)即OR值,提示Gleason评分对肿瘤术后是否生化复发的影响最大,Gleason评分每升高一级,肿瘤生化复发的危险性即提高2.43倍｡同理,术前血清PSA每升高1ng/ml,术后生化复发的危险性即提高1.043倍,TNM每升高一级,术后肿瘤生化复发的危险性即提高1.726｡见表3｡

表3多因素Logistic回归分析

2.4血清PSA分析:明确血清PSA为前列腺癌的独立危险因素,对血清PSA进行分层分析,本试验参考国内外文献的相关分层,主要对前列腺癌的高危因素进行探讨｡前列腺癌的高危因素主要有血清PSA>20ng/ml､Gleason评分≥8分和TNM≥T3期｡对于血清PSA,本试验分为PSA≥20ng/ml组和PSA

2.5TNM分析:虽然目前欧洲泌尿外科学会(EAU)的指南上指出T3期和T4期的部分患者可以进行手术,但是目前对于T3期及以上的患者是否应该手术仍存在较多争议,因此对T3期及以上患者进行术后生化复发的统计分析,患者TNM在T3期及以上时,复发27例,未复发18例,生化复发率明显提高;T3期以下者,复发17例,未复发43例｡

2.6Gleason评分分析:对病理分期的高危因素进行探讨,当Gleason≥8分时,复发30例,未复发14例;生化复发率有明显提高;Gleason

3、讨论

目前,前列腺癌根治术复发的危险因素已经成为广泛讨论的话题｡在这方面,Gleason评分､血清PSA水平和TNM被广泛认可,并且与前列腺癌根治术后的生发复发之间存在显著关系[5,8]｡Gleason评分是一种用于评估前列腺癌组织病理学特征的方法,其可以帮助医生确定肿瘤的恶性程度｡高Gleason评分通常意味着肿瘤细胞更具侵袭性,因此患者可能面临更高的复发风险｡血清PSA水平是一种常用的前列腺癌标志物,其可以通过血液检测来测量｡高血清PSA水平通常与前列腺癌的存在和进展相关,因此在根治术后,血清PSA水平的升高可能预示着复发的可能性｡TNM是根据前列腺癌的扩散程度和淋巴结受累情况来确定的｡晚期TNM通常意味着肿瘤已经扩散到周围组织或淋巴结,这可能增加复发的风险[9]｡

与开放手术相比,腹腔镜下前列腺癌根治术治疗局限性前列腺癌创伤小､恢复快｡腹腔镜下前列腺癌根治术又分经腹腔和经腹膜外途径｡Erdogru等[10]统计分析认为经腹腔和腹膜外途径前列腺癌根治术手术时间､并发症发生率､切缘阳性率和三个月内尿失禁发生率均无明显差异｡而本研究考虑经腹腔途径操作空间大,有利于套管放置,术中可游离膀胱以减少膀胱颈后尿道吻合口的张力,基本采用经腹腔途径｡

Magheli等[11]对8658例T1期前列腺癌患者进行分析比较,将其分为T1a组､T1b组和T1c组｡研究结果显示,T1a组的生化复发率明显低于T1b组和T1c组｡然而,在校正了PSA和Gleason评分等其他因素后,T1期内的亚分期差异并不是术后生化复发的独立危险因素｡因此,需要进一步的研究来确认这一结论｡本试验考虑到病例数较少,无法进行进一步分层分析,加之临床资料的不完全性,未考虑T1期的亚分期,而是统一划分至T1期｡

一些研究学者在探究PSA水平与术后生化复发之间的相关性时,综合考虑了前列腺体积大小的影响,并引入了PSA密度的概念｡PSA密度指血清总PSA值与前列腺体积之比,用以研究其与预后的关系｡研究结果显示,高PSA密度是一个非常重要的预测术后生化复发危险因素,因此将PSA密度与Gleason评分结合使用,相比仅使用PSA和Gleason评分的组合,可以更准确地对危险程度进行分层[12]｡本试验考虑到前列腺体积的不确定性(在本试验115病例中,2009年~2010年中的患者有24例在根治术前使用新辅助治疗,即术前进行内分泌治疗,以期降低临床分级,缩小前列腺体积[13]),因此统计的前列腺体积偏小,而且在进行单独样本t检验时未表现出明显的统计学差异,因此未对该因素进行讨论｡由于新辅助治疗对于患者的生化复发影响很小[14],而其会增加前列腺周围组织的粘连程度,因此自2010年之后本院已停止对患者进行术前的新辅助治疗｡

Houston等[15]回顾性分析了1998年~2008年间进行前列腺癌根治术患者的术前､术后多项临床病例特征等,并进行了比较和分析,发现除Gleason评分､血浆PSA外,精囊腺受累､手术切缘阳性等均是前列腺生化复发的独立危险因素｡Pfitzenmaier等[16]通过随访406例行前列腺癌根治术的患者,中位随访时间5.2年,手术切缘阳性的病例生化复发率为64.3%,切缘均阴性的病例其生化复发率为20.5%,提示手术切缘阳性为术后复发的高危因素｡但在临床实际中,对于切缘阳性,本研究仍谨慎地认为其代表着手术未能完全切除病灶,术后会给予补救性内分泌治疗,这样会影响患者的生化复发时间和生化复发率,因此在本试验中,未对切缘阳性的患者进行统计｡

目前,许多学者开始关注患者的年龄､种族和肥胖程度对前列腺癌预后的影响｡研究发现,种族差异和年龄并不能单独作为预测前列腺癌预后的因素[17-21],但肥胖被确认为前列腺癌术后复发的独立危险因素｡这可能是因为肥胖患者的血浆容量较大,导致PSA的浓度被稀释,所以相比于非肥胖患者,其PSA水平更高｡因此,在进行前列腺癌筛查时,应注意肥胖对结果的影响[22]｡本试验中,根据年龄采用单独样本t检验,未表现出统计学差异,对于肥胖因素,考虑到本试验样本较小,根据我国实际情况,肥胖患者数量更少,未列入统计,相信随着时间的推移,老年肥胖患者会逐渐增多,有待于将来进一步研究｡

近年来,医务人员已不满足于常规的临床病理因素对生化复发的影响,部分学者已把目光投注到分子生物学领域｡Shariat等[23]将纤溶酶原激活剂抑制因子1(PAI-1)加入到考虑的因素中去,通过比较,其能对生化复发率的准确预测起到积极作用｡同时也有人将P53codon72与生化复发的相关性进行了研究[24]｡

研究前列腺根治术后复发的危险因素,可以更好地预测根治术后的复发率｡通过选择具有术后复发危险因素的患者,可以为术后加强密切随访提供依据,并辅以内分泌治疗或放疗等辅助治疗｡随着前列腺癌根治术的进一步研究,预测因子和预测手段必然会增加｡虽然目前有很多新型的预测因子和预测手段,但是在当下其表现得过为繁琐和复杂,不利于临床中的实际应用,而作为临床医生,需要的是有效的手段｡

对于根治术后生化复发患者的治疗选择目前仍存在一些争议｡可供选择的方法包括观察等待､挽救性放疗和内分泌治疗｡为了确定肿瘤是局部复发还是广泛转移,可以通过直肠指检､经直肠B超检查､骨扫描和CT等方法进行综合分析｡如综合分析结果显示肿瘤是局部复发的可能性较大,那么可以考虑选择观察等待治疗或挽救性放疗｡观察等待治疗意味着暂时不进行任何治疗,而是密切监测肿瘤的生长情况｡挽救性放疗则是指在局部复发后进行放疗,以期控制肿瘤的进展｡如综合分析结果显示肿瘤存在广泛转移的可能性,那么可以考虑选择内分泌治疗｡内分泌治疗是通过使用药物来抑制肿瘤生长和扩散的方法｡

腹腔镜下前列腺癌根治术后切缘阳性受多种因素影响｡其中,TNM､术后病理Gleason评分和总血清PSA是与切缘阳性相关的独立因素｡这些因素可以被用来预测术后生化复发的可能性｡因此,在评估前列腺癌患者的手术后预后时,这些因素应该被综合考虑｡TNM≥T3期､Gleason评分≥8分､术前血清PSA≥20ng/ml患者术后生化复发率有明显增高趋势｡基于手术前TNM的不确定性(部分患者的TNM需要术后结合病理才能得出),研究人员可以更多参考患者的病理Gleason评分和血清PSA来预测患者的预后,术后对于病理分级高的,尤其需要给与更多的关注,可以缩短随访时间,采用更为积极的治疗手段｡本研究对部分复发危险度高的患者术后采用了立即使用内分泌治疗半年的处理方式,有效地延缓了患者的生化复发时间,但对于患者的总生存期的影响暂时无法统计,也没有相关的文献支持证明｡术前对于有生化复发高危因素的患者,考虑行根治术时应更为谨慎,综合考虑各项指标,预测患者的预后,以降低术后生化复发率,提高疗效｡

参考文献:

[14]周利群,姚鲲,蔡林,等.新辅助内分泌治疗对临床局限性前列腺癌手术病理及生化复发的影响[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(11):765-768.

[24]汪宁,汪洋,李琪,等.前列腺癌根治术后生化复发与p53codon72的相关性[J].中华实验外科杂志,2012,29(7):1409-1411.

文章来源:陈志超,刘海涌.前列腺癌根治术后生化复发的影响因素[J].吉林医学,2025,46(02):423-427.