首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 肿瘤科论文 > 乳腺癌论文 > 胸膜横突中点阻滞在乳腺癌根治术中的安全性及有效性

胸膜横突中点阻滞在乳腺癌根治术中的安全性及有效性

2024-11-15 71 上传者：管理员

摘要：目的：探究胸膜横突中点阻滞(MTP)在乳腺癌根治术中的安全性及有效性。方法：选取行乳腺癌手术患者70例为研究对象，随机分为研究组与对照组各35例，研究组在麻醉诱导后给予MTP,对照组行常规麻醉方案。主要观察指标为围术期加入的阿片类镇痛药量，次要观察指标为：(1)术后1 h、2 h、4 h、12 h、24 h数字分级法(NRS评分);(2)术后镇痛药物的使用情况；(3)术后不良反应(恶心、呕吐、头晕、寒战、气胸、血肿、全脊麻)。结果：与对照组比较，研究组在术中瑞芬太尼及丙泊酚用量更低，差异有统计学意义(P<0.05);两组在手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05);与对照组比较，研究组患者术后1 h、2 h和4 h的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分更低，差异有统计学意义(P<0.05);两组术后12 h、24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);与对照组比较，研究组患者在术后发生恶心、呕吐、头晕的概率更小，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：与常规全身麻醉方法比较，超声引导下MTP可以有效减少乳腺癌改良根治术患者术中的阿片类镇痛药的用量，同时在术后镇痛效果更好，且术后不良反应的发生率更低。

关键词：
MTP
乳腺癌根治术
神经阻滞
胸膜横突中点阻滞
超声
加入收藏

乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，转移侵袭力强，晚期极易并发多病灶转移，乳腺癌改良根治术已成为治疗乳腺癌规范术式[1]。有研究表明，患者在接受乳腺癌根治术后往往有疼痛、感觉障碍、肌无力等症状，其疼痛综合征的发生率高达20%[2],疼痛会增加术后发病率及死亡率[3],且接近一半的病例报告有呕吐等不良反应。加速康复外科(ERAS)方案是多模式和循证策略的结合，应用于整个围术期，其能够减少术后并发症以及加速术后恢复。有研究表明，在乳腺癌根治术围术期实施ERAS方案能够显著减少患者的住院时间，且术后体验更好。ERAS方案的基石之一是采用多模式镇痛治疗，旨在减少阿片类药物的消耗，从而减少阿片类药物相关的不良反应[3-4]。神经阻滞是多模式镇痛的重要组成部分，可以在术中及术后提供有效的镇痛作用[5]。且神经阻滞既能够减少阿片类镇痛药物引起的恶心、呕吐等不良反应的发生，对患者术后的恢复有显著效果[6]。胸膜横突中间点阻滞(MTP)是通过将针尖置于横突和胸膜之间的中点注射局部麻醉药，目的是将局部麻醉药扩散至椎旁间隙，从而达到阻滞对应节段脊神经的作用[7],并最终使其支配的皮肤产生镇痛效果。但在国内外临床研究中极少涉及MTP阻滞相关的临床研究，本研究旨在探讨MTP阻滞在乳腺癌根治术围术期的有效性及安全性。

1、资料与方法

1.1 一般资料：

选取安徽医科大学附属巢湖医院行乳腺癌手术患者70例为研究对象，年龄30～70岁，体重指数(BMI)为18～30 kg/m2,左侧30例，右侧40例，随机分为研究组与对照组各35例，研究组在麻醉诱导后给予MTP,对照组行常规麻醉方案。

1.2 纳入与排除标准：

纳入标准：①择期行乳腺癌手术患者；②年龄不限，美国麻醉医师协会(ASA)分级在Ⅰ～Ⅲ级；③自愿加入并签署知情同意书。排除标准：①对研究过程中药物过敏者；②有严重心律失常、心功能不全者；③既往存在慢性疼痛者；④酗酒、药物滥用者；⑤凝血功能障碍者；⑥高血压、糖尿病未得到良好控制者。本研究经本院医学伦理委员会批准同意，患者及家属均签署知情同意书。

1.3 方法：

术前所有患者常规禁食6 h禁饮2 h, 入室后均开放外周静脉通路，监测心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、血压(BP)、脑电双频指数(BIS);术前30 min均静脉给予阿托品0.5 mg, 咪达唑仑1 mg及布托啡诺1 mg, 研究组于诱导前进行超声引导下MTP阻滞，患者取侧卧位，通过胸骨角定位T4。高频超声探头放置在矢状旁平面(距棘突中点2.5～3 cm外侧),在横突水平处识别椎旁间隙。在超声引导下，穿刺针针尖朝向头侧，观察针尖到达横突顶点与胸膜的连线中点，注射0.375%罗哌卡因15 ml, 阻滞后20 min使用酒精纱布沿腋中线、锁骨中线和锁骨旁线进行感觉评估，确认阻滞有效后再进行麻醉诱导，麻醉诱导时给予舒芬太尼0.4 μg/kg, 依托咪酯0.3 mg/kg, 罗库溴铵0.9 mg/kg, 待肌松满意后，使用可视喉镜引导气管插管后开始手术；对照组不进行MTP阻滞，在诱导时给予舒芬太尼0.4 μg/kg, 依托咪酯0.3 mg/kg, 罗库溴铵0.9 mg/kg, 待肌松满意后，使用可视喉镜引导气管插管后开始手术。

术中以顺式阿曲库胺0.1 mg/kg·h进行麻醉维持，丙泊酚4～6 mg/kg·h, 瑞芬太尼0.015 μg/kg·min作为初始维持剂量，控制BIS值在45～60,BP、HR在正常范围上下20%,根据BP、HR、BIS值调整瑞芬太尼、丙泊酚输注速度，于术后计算两者用量，所有患者在手术结束前45 min使用5-羟色胺受体拮抗剂(阿扎司琼10 mg)。两组均在体温低于36.0 ℃时使用主动加温装置。术后均使用静脉镇痛泵48 h。镇痛泵中加入盐酸纳布啡120 mg、氟比洛芬酯100 mg以及阿扎司琼10 mg。

1.4 观察指标：

①基线资料：年龄、BMI等信息；②主要疗效指标：围术期加入的阿片类镇痛药量；③次要疗效指标：术后1 h、2 h、4 h、12 h、24 h数字分级法(NRS评分);术后镇痛药物的使用情况；术后不良反应(恶心、呕吐、头晕、寒战)。

1.5 统计学方法：

采用SPSS23.0统计学软件进行t及χ2检验。

2、结果

2.1 两组基线资料比较：

本研究70例患者均顺利完成手术。两组患者年龄、BMI及ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组手术时间、术中丙泊酚的用量、术中瑞芬太尼用量比较：

与对照组比较，研究组在术中瑞芬太尼及丙泊酚用量更低，差异有统计学意义(P<0.05);两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组术后不同时间段点VAS评分比较：

与对照组比较，研究组患者术后1 h、2 h和4 h的VAS评分更低，差异有统计学意义(P<0.05);两组术后12 h、24 h的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1两组基线资料比较

表2两组手术时间、术中丙泊酚的用量、术中瑞芬太尼用量比较

表3两组术后不同时间段点VAS评分比较

2.4 两组术后麻醉不良反应发生比较：

与对照组比较，研究组患者在术后发生不良反应的概率更小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组术后麻醉不良反应发生率比较[n(%),n=35]

3、讨论

当下乳腺癌已经成为最常见的恶性肿瘤以及第五大与癌症相关的死亡原因。2020年，中国有416 371名女性被诊断为乳腺癌，占全球乳腺癌新发病例总数的18%[8]。乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略多依赖于手术治疗，乳腺癌根治术是其中最主要的手术方式之一，但乳腺癌根治术的术后疼痛十分严重。Wang等[9]的研究表明，尽管乳腺癌根治术后10年生存率为83%,但25%～60%接受过乳腺癌手术的存活患者会经历术后疼痛，这会引发部分器官功能障碍从而导致生活质量下降，并进一步引发心理问题。Kuusk等[10]的研究发现，接受乳房切除术的女性在乳腺癌初级治疗后出现心理障碍的风险高于接受保守治疗的女性。并且改良乳腺癌根治术可引发手术的应激反应，此外，在常规全身麻醉下术中及术后使用的大量阿片类镇痛药往往使得患者术后恶心、呕吐、寒战的发生率大大提高[11]。

低阿片化麻醉是通过联合应用多种非阿片类镇痛药物及神经阻滞等技术形成的复合型麻醉模式，从中枢与外周协同性地调节痛觉传递通路，从而增强镇痛效果，减少甚至代替阿片类镇痛药，进一步遏制呼吸抑制、恶心、呕吐、药物耐受以及药物依赖的发生[12],是ERAS的重要环节。Weinstein等[13]的研究表明，低阿片化的麻醉策略能够提高肥胖患者以及慢性疼痛患者围术期的安全性并降低术后不良反应。而神经阻滞和一个健全的多模式镇痛计划是减少阿片类药物使用的主要方法，通过在神经节或周围神经中使用局部麻醉药，先发制人地中断由外科创伤激活的神经通路，可能带来的好处包括但不限于减轻疼痛、更早下床、更早恢复胃肠功能、改善愈合、减少手术部位感染、更早出院以及减少阿片类药物耐受性[14]。Sultana等[15]的研究表明，与标准镇痛模式比较，用于开胸手术、乳房手术和剖宫产的区域麻醉可显著降低患者发生术后持续性疼痛及不良反应的风险。

胸椎旁阻滞(TPVB)在乳腺外科手术中应用广泛，效果确切，是乳腺癌根治术最常用的神经阻滞方式之一，然而Costache等[7]的研究表明，即使是在超声引导下，在实行TPVB的过程中仍可能因为针尖不可视而导致全脊髓麻醉，这是因为在TPVB中必须将针置入肋横突上韧带(SCTL)前方并注射药物，这使得在进针过程中极易刺破硬脊膜囊，若未能及时辨认误注入局部麻醉药，就会导致全脊髓麻醉，造成严重后果。Naja等[16]的研究表明，因TPVB入路中血管神经分布密集且靠近胸膜，导致其相较于其他神经阻滞，局部麻醉药误入血管及气胸的概率大大提高。而MTP阻滞则因为其入路远离胸膜且血管神经稀疏而能够减少并发症的可能，在本次试验的70例MTP阻滞患者中，未见气胸、全脊麻及局部麻醉药误入血管等并发症。这意味着MTP阻滞在一定程度上比TPVB更加简单且更适用于新手。

MTP是一种新兴的神经阻滞方式，通过肋横韧带上隔和开孔以及肋横韧带上游离缘内侧的椎旁扩散起作用，从而实现椎旁阻滞，而无需将针尖置于椎旁间隙，能够显著阻滞对应节段的脊神经从而产生镇痛效果，Abdelbaser等[17]的研究表明，心脏手术患儿单次双侧超声引导MTP阻滞可降低术后24 h内芬太尼平均消耗量、术中芬太尼需用量、静息疼痛评分、拔管时间和ICU住院时间，Eskin等[18]的研究发现，在腰椎手术中MTP组的VAS评分显著低于对照组，这说明MTP阻滞在腰椎手术术后能够起到良好的镇痛效果。本文研究表明，在乳腺癌根治术麻醉诱导前实施MTP阻滞能够显著降低患者术中的阿片类镇痛药的使用量，也能够缓解患者术后的疼痛以及恶心、呕吐等并发症，这与上述的两个研究成果类似。此外，MTP阻滞的入路相较于TPVB而言更浅，因此对患者的刺激更小，有助于患者在诱导前的情绪稳定。

综上所述，相较于常规全身麻醉方法，超声引导下MTP可有效减少乳腺癌改良根治术患者术中的阿片类镇痛药的用量，对减少患者术后的疼痛有积极作用，且术后不良反应的发生率更低，这与当前流行的ERAS理念相符，此外，MTP相较于其他神经阻滞方法有更少的并发症，如血肿、气胸等。MTP阻滞将成为乳腺癌根治术的一个有效的备选麻醉方案。

本研究仍有不足之处，首先是样本量较少，无法覆盖乳腺癌根治术的所有情况，进一步研究将扩大样本量；其次是缺乏其他神经阻滞方法作为对照组，即引入TPVB对照组来比较在乳腺癌根治术中两种神经阻滞的有效性、安全性。

参考文献:

[1]尹秋稳,郭启才,苗秀美,等.超声引导下胸神经阻滞在乳腺癌改良根治术中的应用效果及对术后各阶段疼痛评分的影响[J].临床和实验医学杂志,2023,22(13):1441-1445.

[14]韩伟,吴云,张野.低阿片化麻醉的临床研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(4):429-434.

基金资助:安徽省卫生健康委员会科研项目[项目编号:AHWJ2021b158];

文章来源:籍浩宇,杨茗,徐晓梅,等.胸膜横突中点阻滞在乳腺癌根治术中的安全性及有效性[J].吉林医学,2024,45(11):2645-2649.