乳腺癌治疗中，抗人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)靶向治疗的适用对象目前只有HER2免疫组化(immunohistochemistry, IHC)强阳性(3+)或是IHC 2+且原位杂交(in situ hybridization, ISH)阳性的患者[1]。对于IHC 0、1+或IHC 2+/ISH-患者，由于不能从曲妥珠单抗治疗中获益，临床上被判定为HER2阴性或低表达；这部分患者约占所有乳腺癌的80%～90%,因缺乏有效的分子靶向药物，且新辅助化疗的疗效往往较差[2]。

最新开发的抗体药物偶联物(antibody-drug conjugate, ADC)trastuzumab deruxtecan(T-DXd)是HER2靶向抗体和DNA拓扑异构酶Ⅰ抑制剂deruxtecan的结合物，具有荷载新型细胞毒性药物、高药物抗体比、高细胞膜通透性、硫醚基可剪切等特征[3]。体外研究发现[4],T-DXd不仅对T-DM1不敏感的HER2阳性异种移植模型有效，对一些HER2低表达模型同样敏感。一项包含54例HER2低表达转移性乳腺癌的研究发现[5],T-DXd组的客观缓解率可达到37%(95%CI,24.3%～51.3%),中位反应时间为10.4个月，并且T-DXd在IHC 2+和1+亚组均显示有效。另一项最新的Ⅲ期临床研究证明[6],T-DXd与医生选择的传统治疗方案相比，可显著延长HER2低表达晚期乳腺癌患者的无进展生存期(HR=0.50,P<0.000 1)和总生存期(HR=0.64,P=0.001)。这为T-DXd被用于治疗HER2低表达乳腺癌提供了有力的循证学证据，也说明HER2低表达乳腺癌可能是一类特殊的乳腺癌亚型。

病理上，HER2表达量的划分主要通过阳性细胞的比例、分布以及染色强度来进行判定[7]。事实上，IHC 2+/ISH-或IHC 1+的肿瘤组织中仍存在不同程度的HER2表达[8],其在促进肿瘤发生发展及耐药方面所发挥的作用是否有别于HER2无表达肿瘤还有待进一步研究。因此，本研究回顾分析了在我院就诊的HER2阴性或低表达且接受新辅助化疗的乳腺癌患者的临床病理资料，根据病理结果，将IHC 0的乳腺癌纳入HER2阴性组，将IHC 1+或IHC 2+/ISH-的患者纳入HER2低表达组。通过比较两组的临床病理参数以及新辅助化疗疗效来探讨HER2低表达对化疗的影响，为后续研究提供一定的临床证据。

1、资料与方法

1.1一般资料

2018年01月到2021年10月在我院乳腺外科接受新辅助化疗的乳腺癌患者。

入选标准为：(1)年龄大于18岁且小于75岁；(2)穿刺病理确诊为浸润性乳腺癌且均有免疫组化结果；(3)HER2 IHC 0、1+或IHC 2+/ISH-;(4)患者符合指南规定的新辅助化疗指征[9];(5)新辅助化疗后需在我院行根治性手术。

排除标准为：(1)Ⅳ期患者或既 往有恶性肿瘤病史；(2)临床病理资料不充分或HER2阳性(IHC 3+或IHC 2+/ISH+)患者；(3)不符合新辅助化疗标准或提前终止化疗的患者；(4)患者未在我院行根治性手术治疗。

对于查体或影像学检查怀疑存在腋窝淋巴结转移的患者均行穿刺活检。整个研究过程符合伦理要求；患者入组前均签署知情同意书。

1.2观察指标

患者的临床病理信息包括年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、月经状态、肿瘤大小、腋窝淋巴结状态、是否有远处转移、穿刺病理，以及免疫组化结果、化疗方案、术后常规病理结果、术后随访结果等。

所有穿刺样本均行乳腺癌常规病理及免疫组化检测，检测指标至少包括雌激素受体(estrogen receptor, ER)、孕激素受体(progesterone receptor, PR)、HER2、Ki-67、组织分级等。HER2 IHC结果为2+时需加做ISH检测。化疗期间每2周期进行一次影像学评估，化疗完成后2～3周内行根治性手术治疗。

1.3免疫组化

本研究所有样本的病理检测均在我院病理科进行。若>1%的肿瘤细胞ER/PR染色阳性即认定激素受体阳性(hormone receptor positive, HR+)。根据HER2 IHC和ISH结果将研究对象分为：(1)HER2阴性组：IHC 0;(2)HER2低表达组：IHC 1+或IHC 2+且ISH-。HER2 IHC 3+、IHC 2+/ISH+患者不作为研究对象。

1.4疗效和安全性评价

新辅助化疗疗效评估按照实体瘤疗效评价标准(RECIST)1.1进行[10]。完全缓解(complete response, CR):所有可测量的病灶完全消失；部分缓解(partial response, PR):所有可测量病灶直径总计减少≥30%;疾病稳定(stable disease, SD):介于部分缓解和疾病进展之间；疾病进展(progressive disease, PD):所有可测量病灶直径总计增加≥20%。新辅助治疗后乳腺原发灶残余肿瘤的评估使用Miller & Payne(MP)系统[11]。MP分级1级：浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变，癌细胞数量总体未减少；2级：浸润癌细胞减少不超过30%;3级：浸润癌细胞减少30%～90%;4级：浸润癌细胞减少超过90%,仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞；5级：无浸润癌细胞残留，可存在导管原位癌。病理完全反应(pathology complete response, pCR)指新辅助化疗后原发灶MP5级且区域淋巴结阴性。使用不良事件通用术语标准(CTCAE 5.0)进行安全性评价。

1.5生存分析

术后对患者进行电话随访，将患者从手术到出现任何远处或局部复发的时间定义为无病生存期(disease-free survival, DFS)。将患者从确诊到因任何原因导致死亡的时间定义为总生存期(overall survival, OS)。

1.6统计方法

所有数据使用SPSS 20(IBM Corp.,Armonk, NY)进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料采用绝对数(%)表示。两组间比较采用t检验，三组间比较采用方差分析。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较两组的生存差异，P<0.05表示存在统计学差异。

2、结果

2.1临床病理特征

从2018年01月至2021年10月共有96例乳腺癌患者被纳入本研究，其中HER2阴性组38例(39.58%),HER2低表达组58例(60.42%)。根据指南推荐HER2阴性组有37例、低表达组有55例患者接受了多西他赛联合阿霉素/表阿霉素联合环磷酰胺×6周期方案；HER2阴性组有1例、低表达组有3例接受了表阿霉素联合环磷酰胺×4周期序贯多西他赛×4周期方案。将HER2阴性与HER2低表达组的临床病理数据进行比较后显示两组患者在年龄、BMI、月经状态、肿瘤大小、腋窝淋巴结阳性率、组织分级、激素受体状态、化疗方案方面均无显著差异。HER2阴性组有86.84%的患者Ki-67>30%,而低表达组为68.97%(P=0.05)(见表1)。

表1 HER2阴性与低表达组临床病理特征比较

2.2新辅助化疗疗效比较

化疗期间每2周期对患者进行一次乳腺核磁评估，两组均无PD患者。HER2阴性组CR、PR、SD患者数分别为5、30、3例；HER2低表达组为4、44、10例，两组间无显著差异(P>0.05)。化疗期间两组最常见的不良反应为疲乏、脱发、粒细胞减少，无3-4级不良事件发生。化疗后所有患者均接受根治性手术治疗。术后病理显示，HER2阴性组有4例(10.53%)、低表达组有4例(6.90%)的患者达到pCR;HER2阴性组有12例(31.58%)、低表达组 有18例(31.03%)化疗后腋窝未检测出阳性淋巴结，但均无统计学差异。HER2阴性组，原发灶MP分级≥4级的占比为36.84%,显著高于HER2低表达组的17.24%(P=0.03)(见表2)。亚组分析显示，无论是在HER2阴性组还是HER2低表达组，HR-患者MP分级≥4级的占比均明显高于HR+乳腺癌(P≤0.05)(见表3)。

表2 HER2阴性与低表达组新辅助化疗疗效比较

表3 HER2阴性与低表达组新辅助化疗疗效亚组比较

2.3新辅助化疗前后HER2表达变化分析

共有36例(37.50%)患者的HER2 IHC或ISH结果在化疗后出现评分升级。其中18例由IHC 0升级为1+或2+/ ISH-;9例IHC 1+的升级为2+/ISH-;1例IHC 1+升级为3+;5例IHC 2+升级为3+;3例化疗前为IHC 2+/ISH-的患者化疗后转变为IHC 2+/ISH+。两组间比较显示，HER2阴性组化疗后评分升级的占比(47.37%)高于HER2低表达组(31.03%)(见表4)。亚组分析显示无论是在HER2阴性组还是低表达组HR+乳腺癌患者在新辅助化疗后更易出现HER2评分升级，尤其在HER2阴性组具有统计学意义(P=0.03)(见表5)。

表4新辅助化疗前后HER2病理评分比较

表5新辅助化疗前后HER2病理评分亚组比较

2.4生存分析

本研究最长随访时间为42个月，中位随访时间18个月。随访期间未出现死亡病例，OS无差异。总计有18例(18.75%)出现复发转移，其中HER2阴性组7例(18.42%),HER2低表达组11例(18.97%),两组DFS无明显差异(P=0.97)。亚组分析显示，无论是在HER2阴性组还是低表达组HR-与HR+患者的DFS均无明显差异(见表6)。

表6 HER2阴性与低表达组患者的DFS比较

3、讨论

临床研究显示，新型ADC药在HER2 IHC 1+和IHC 2+ /ISH-乳腺癌中有望取得较好疗效，使得HER2低表达乳腺癌近年来越来越受到研究者的关注。既往研究多将这部分患者归为HER2阴性组且采取相同的治疗策略，但其是否有着区别于HER2阴性肿瘤的生物学特性目前并不完全清楚。本研究回顾性分析了从2018年01月至2021年10月在我院接受新辅助化疗的HER2低表达或阴性乳腺癌患者的临床病理资料。通过对患者的临床数据进行分析，发现病理证实为HER2阴性或低表达不予抗HER2靶向治疗的乳腺癌占总体的51.34%,其中HER2阴性约占2/5,超过3/5的患者为HER2低表达，这与文献报道的40%～50%的比例类似[12]。有研究认为[13],HER2低表达与HER2阳性乳腺癌类似，具有肿瘤大、组织分级高、增殖快、腋窝淋巴结转移多等特点。本研究通过比较HER2阴性与低表达组患者的基线特征发现两组在年龄、体质量指数、月经状态、激素受体状态、组织分级、肿瘤大小、腋窝淋巴结阳性率等方面并无显著差异。但在HER2阴性组Ki-67>30%的患者比例要明显高于低表达组(P=0.05)。我们推测这与HER2阴性组中以细胞增殖率更高的三阴性乳腺癌占比(44.74% vs 29.31%)更高相关。

HER2过表达是促使乳腺癌细胞耐药的重要因素之一。有研究发现[14],低水平HER2同样具有促进肿瘤细胞增殖、诱导耐药的活性。因此本研究比较了两组患者新辅助化疗疗效。结果显示两组患者的pCR率无显著差异，但均明显低于接受靶向治疗的HER2阳性患者。这说明对于这部分患者无有效的治疗靶点仍是制约新辅助疗效的重要因素。通过对比原发灶的治疗反应显示HER2阴性组MP 5级的病例为7例，HER2低表达组为6例，两组间无统计学差异。对于那些MP 4级的病例，由于肿瘤细胞的减少超过90%或只残存小簇或单个癌细胞，因而可以被认为同样具有较好的药物反应性。因此当比较两组原发灶MP分级达到4-5级病例数后发现HER2阴性组的占比为36.84%,而低表达组只有17.24%,两组间具有明显差异，提示HER2低表达患者原发灶对化疗的反应要差于HER2阴性患者。对腋窝淋巴结评估发现HER2低表达组初诊时淋巴结阳性率略高于HER2阴性组，但在化疗后两组的淋巴结阳性率基本一致。

研究显示，乳腺癌HER2表达具有时间与空间上的异质性。对于散在分布于瘤床的HER2阳性细胞往往具有更强的耐药性。此外，由于药物的筛选作用，可能还会导致部分病例化疗前后HER2表达水平的不一致[15]。一项小型研究显示[16],47%的HER2 IHC 0乳腺癌在复发时出现IHC评分升高，尤其在HR+组显示出更高的HER2不一致率。本研究中总计有36例(37.50%)患者在新辅助化疗后出现IHC或ISH评分的升级，其中HER2阴性组18例(47.37%),低表达组18例(31.03%)。在低表达组甚至有9例(15.52%)化疗后HER2升级为IHC 3+或IHC 2+且ISH+。这进一步证明无论初始状态如何，化疗后均应进行HER2的复检，以免遗漏关键的治疗靶点。

在一项回顾性研究中发现[17],HR+/HER2低表达乳腺癌的pCR率要显著低于HR+/HER2阴性患者，而HR-的乳腺癌则无明显差异，提示低表达HER2可能是HR+乳腺癌化疗耐药的因素之一。机制研究证明HER2通路与HR通路之间可通过交叉活化来促进细胞增殖和耐药[18]。本研究中无论是在HER2阴性组还是低表达组，HR-乳腺癌患者MP达到4-5级的比例均明显高于HR+患者，这也间接证明HR通路在化疗耐药中同样发挥重要作用。为了确定HR+细胞是否具有更高的HER2表达量，本研究比较了化疗对HER2表达的影响。结果发现无论是在HER2阴性组还是低表达组，HR+患者化疗后更容易出现HER2表达的升级。说明HR+乳腺癌细胞的HER2表达相对更不稳定。当受到化疗药物的刺激后，HER2信号通路更容易被激活进而导致化疗耐药。但是HR调控HER2表达的具体机制还有待进一步研究。

本研究尚存在一些不足，如入组病例目前只限于本单位且病例数较少、随访时间短，导致部分结果的统计学差异不显著。此外，HER2分组以病理报告中的IHC及ISH结果为依据，不同病理报告间的检测差异可能会对研究结论产生一定影响。最后，即使是IHC 0的样本，仍然有不超过10%的肿瘤细胞免疫组化染色可能是阳性。因此，根据目前的评判标准IHC 0的样本并不完全等同于真正的HER2阴性。如何优化HER2检测方法、准确定义HER2阴性与低表达还需进一步研究。

总之，本研究初步证实了HER2低表达乳腺癌具有不同于HER2阴性乳腺癌的临床病理特征和药物反应性，可为后续的临床和基础研究提供一定参考。

参考文献:

[1]中国临玦肿瘤学会乳腺瘟专家委员会中国抗富协会乳腺瘟专业委员会人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识(2N21版6]!J]中华医学杂志,2021017/126-125.

[2]邵志敏,江泽飞,李俊杰,等中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版[J]中国信症杂志,219.2905)39040.

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基金资助:江苏省自然科学基金(编号:BK20190126);

文章来源:王伟,张伟杰,庄晓明等.乳腺癌HER2低表达对新辅助化疗疗效影响的临床观察[J].现代肿瘤医学,2023,31(19):3600-3604.