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非心脏手术老年患者口腔衰弱与术后谵妄的相关性

2024-09-13 54 上传者：管理员

摘要：目的探讨非心脏手术老年患者口腔衰弱与术后谵妄（POD）的相关性。方法选择2023年2—7月择期行非心脏手术老年患者268例，男115例，女153例，年龄≥65岁，BMI 14～36 kg/m2,ASAⅡ或Ⅲ级。术前1 d采用口腔衰弱量表（OFI-8）评估患者术前口腔衰弱状态；术后1～3 d使用3分钟POD诊断量表（3D-CAM）评估患者POD发生情况，根据术后3 d是否发生POD将患者分为两组：POD组和非POD组。采用多因素Logistic回归模型分析口腔衰弱与POD的关系。结果有61例（22.7%）患者发生POD。多因素Logistic回归分析结果显示，在校正年龄、ASA分级、血红蛋白、麻醉时间和输液量因素后，术后使用镇痛泵（OR=2.298,95%CI 1.034～5.108,P=0.041）和口腔衰弱（OR=2.295,95%CI 1.193～4.415,P=0.012）与POD的发生明显相关。结论术前口腔衰弱的老年患者非心脏手术后POD发生率明显增加，术前口腔衰弱与POD的发生存在明显相关性。

关键词：
POD
口腔衰弱
术后谵妄
老年
非心脏手术
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随着我国社会人口老龄化加剧，老年患者接受手术的比例逐年攀升，发生术后谵妄(postoperative delirium, POD)的患者也大幅度增加。POD患者术后远期认知功能障碍发生率增加，生活质量降低[1]。迄今为止，由于POD病理机制复杂，尚未发现某一特效POD预防手段。Chu等[2]研究表明，心理状态以及基础疾病等因素均可增加POD的发生。口腔衰弱表现为口腔功能的下降，同时伴有认知和躯体功能的下降，也是老年患者衰弱的前驱表型[3]。老年患者口腔衰弱容易造成营养不良、肌少症、认知障碍、跌倒、失能甚至死亡等不良结局[4]。老年人口腔衰弱发生率较高，已成为威胁老年人健康的重要因素之一。然而，目前关于术前口腔衰弱对老年患者POD影响的相关研究尚无报道。本研究探讨术前口腔衰弱与POD的关系相关性，为优化老年患者围术期管理提供参考。

一、资料与方法

一般资料本研究为单中心、前瞻性、观察性研究，经医院伦理委员会批准(2023-KY-152-01)。选择2023年2—7月行择期手术治疗的老年患者，性别不限，年龄≥65岁，BMI 14～36 kg/m2,ASA Ⅱ或Ⅲ级，1周内未使用抗生素。排除标准：入院前即存在躯体功能障碍(语言、听力、视觉障碍),严重神经精神疾病(癔症、痴呆)及颅脑损伤患者，严重肝肾疾病，长期使用类固醇激素(包括口服、肌肉注射或者静脉注射)和益生菌等微生态制剂。

数据收集收集性别、年龄、BMI、ASA分级、吸烟史、饮酒史、手术史、高血压、糖尿病、脑梗死、口腔衰弱情况和术前简易智能状态评价量表评分(mini-mental state examination, MMSE);收集术前实验室检查等指标(血常规、肝肾功能等)、术中资料(手术类型、麻醉时间、术中药物使用情况、液体出入量)和术后资料(术后是否使用镇痛泵)。

口腔衰弱评估术前1 d采用口腔衰弱量表(oral frailty index-8, OFI-8)评估老年患者口腔衰弱状态[5]。基于多维度评估，量表条目如下：(1)比半年前更难吃硬食物；(2)有时被茶或汤噎住；(3)是否使用假牙；(4)口腔干燥；(5)外出次数少于半年前；(6)能咀嚼硬质食物；(7)每天至少刷牙两次；(8)每年至少看一次牙科医师。第1、2和3条的权重为2分，其他为1分，总分为11分。以上8个条目的权重累计总分达4分及以上被诊断为口腔衰弱。

POD诊断标准术后3 d内由受过专业训练的研究者采用中文版3分钟POD诊断量表(3-minute diagnostic confusion assessment method, 3D-CAM)评估患者POD发生情况，每日随访2次，随访期间出现一次即可诊断POD。评估内容包括4个方面：(1)精神状态急性改变或反复波动；(2)注意力障碍；(3)意识水平改变；(4)思维无序或思维紊乱。由10个被评估者回答条目，10个观察者评估条目和2个仅在(1)未勾选同时(2)、(3)及(4)均被勾选的情况下评估的条目组成，每项条目均由“正确”、“不正确”判定。需在3 min内完成评估，同时具备(1)、(2)以及具备(3)或(4)其中一项即可诊断POD。该量表具有较高的实用性、敏感性和特异性，经过验证具有较高的信效度[6]。根据术后3 d是否发生POD将患者分为两组：POD组和非POD组。

统计分析根据样本量与自变量的个数之间关系的方法计算样本量，既往研究[7]POD的发生率为26.7%,预计进入多因素Logistic的变量个数为6,设EPV=10,所需发生POD患者例数为60,共需患者225例，考虑15%脱落率，最终纳入268例。

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距[M(IQR)]表示。计数资料以例(%)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。将P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)、敏感性和特异性。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

本研究共纳入患者268例，有61例(22.7%)患者发生POD。与非POD组比较，POD组年龄、ASA分级、口腔衰弱比例、术后镇痛比例明显升高，血红蛋白浓度明显降低，麻醉时间明显延长(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者围术期情况的比较

表2 非心脏手术老年患者POD的多因素Logistic回归分析

图1 口腔衰弱预测非心脏手术老年患者POD的ROC曲线图

ROC曲线显示，口腔衰弱预测非心脏手术老年患者POD的AUC为0.608(95%CI 0.528～0.688) (图1)。

三、讨论

口腔衰弱是躯体衰弱的前驱状态，伴有口腔卫生恶化及身体和心理储备能力下降的一系列现象[4],其与衰弱、肌少症、残疾及死亡等诸多不良事件有关[8]。因此，将口腔衰弱作为麻醉术前评估的一部分可使患者获益。OFI-8作为一种快速筛查的口腔衰弱量表，已被验证具有良好的信效度[9]。Tanaka等[5]研究表明，在身体衰弱、肌少症、残疾、失能甚至死亡风险方面，口腔衰弱的老年患者比非口腔衰弱的老年患者分别增加2.4、2.2、2.3、1.1和2.2倍。随着年龄增长，口腔不良状况不仅会影响老年患者咀嚼及吞咽功能，导致营养不良，也会增加相关疾病发生，严重威胁老年患者身心健康。T

rres等[10]研究表明，口腔衰弱对不良结局具有重要的预测作用。因此，围术期口腔衰弱的筛查可能对于POD也有一定的预测价值。

本研究采用OFI-8评估患者术前口腔衰弱状态，其结果显示非心脏手术老年患者口腔衰弱占比48.8%,提示非心脏手术老年患者口腔衰弱较为普遍。本研究结果显示，POD发生与年龄、ASA分级、术前口腔衰弱、术前血红蛋白浓度、麻醉时间、输液量和术后使用镇痛泵相关。在校正其他混杂因素后，口腔衰弱是非心脏手术老年患者POD发生的独立危险因素(OR=2.289,95%CI 1.198～4.373,P=0.012)。本研究结果显示，口腔衰弱可促进POD发生，但其病理生理机制尚未完全阐明。POD的发生通常是多种因素导致[11-12],其发生取决于作用在生物脆弱性的诱因和诱发因素之间的复杂关系。口腔衰弱是多个生理系统稳态下降的长期结果，而POD是一种急性发作、暂时性的脑功能异常[13]。口腔健康状况也会对认知功能产生实质性影响。口腔微环境通过影响肠道微环境介入脑肠轴从而对中枢神经系统产生影响，从而建立口腔微环境与认知障碍之间的双向联系[14]。术前合并口腔衰弱的老年患者常伴有咀嚼及吞咽功能障碍，从而导致营养不良、生活能力下降、耐受力降低。因此，对于口腔衰弱患者开展术前预康复干预具有积极意义。国外研究显示该方法应用于老年吞咽困难和脑卒中吞咽障碍患者中，可促进其吞咽功能康复，改善营养不良状况，进而改善衰弱状态[15]。目前对于口腔衰弱的综合因素和机制研究较少，而术前的干预期又相对较短，因此，改善口腔衰弱的方法尚在摸索阶段。

本研究结果显示在经过多因素校正后，术后使用镇痛泵也是非心脏手术老年患者POD发生的独立危险因素(OR=2.298,95%CI 1.034～5.108,P=0.041)。任何阿片类药物的使用均会增加POD风险，并呈剂量依赖性增加[16]。另一方面静脉输注的阿片类药物可以增加术后恶心呕吐的发生率，且其本身也有增加POD发生的风险。因此，老年患者使用术后镇痛泵时，需要重视阿片类药物对POD的影响并合理调整剂量。小剂量阿片类药物并不一定增加患者的POD发生率，但使用高剂量阿片类药物必定对应重度疼痛，二者联合对患者POD影响更高。因此，术后镇痛管理应多元化，以平衡阿片类药物使用、疼痛和POD三者之间的关系。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究仅对老年患者围术期口腔衰弱与POD的相关关系进行了研究，未对术前口腔衰弱与术后长期不良健康结局关系的随访研究。其次，关于老年患者长期营养状况的数据未能收集，这可能对本研究结局产生一定影响。最后，术后使用镇痛泵的药物种类和剂量并不统一，术后缺乏跟踪患者镇痛泵使用的具体情况，缺少深入分析的更具体数据和依据。另外，考虑到排除术前镇痛药物使用或戒断与POD风险增加之间关系的可能性，应在数据收集阶段增加记录患者术前疼痛史及长期镇痛药的使用。

综上所述，非心脏手术的老年患者术前口腔衰弱与POD存在明显相关性。围术期管理可通过对老年患者进行术前口腔衰弱评估，并针对性进行有效干预和管理，降低老年患者POD发生，从而减轻医疗负担。

参考文献:

[7]郑客松,顾尔伟,李查兵.右美托咪定对老年髋部骨折手术患者术后POD的影响.临床麻醉学杂志,2013,29(10):1003-1006.

[11]王标,王雷原,纪木火.老年患者髋关节置换术后POD的危险因素.临床麻醉学杂志,2022,38(7):688-692.

[12]宋亚男,袁嫕,杨宁,等.老年患者术后POD预测模型及干预措施的研究进展.临床麻醉学杂志,2021,37(4):437-440.

[16]魏光武,宋米娜,张玲.不同剂量舒芬太尼对食管癌根治术术后谵妄发生率的影响.临床和实验医学杂志,2018,17(8):883-886.

基金资助:国家自然科学基金(81971892,82172131);

文章来源:段华玮,胡小义,柳权芳,等.非心脏手术老年患者口腔衰弱与术后谵妄的相关性[J].临床麻醉学杂志,2024,40(09):954-958.