混合痔是内痔和外痔在同一方位相互贯通融合形成的肿块,常由于久坐不动､便秘问题､妊娠等因素引发肛垫发生病理性增大及向下移位,同时伴随肛周皮下血管丛的血液淤积现象,是老年人常见的肛肠疾病之一〔1〕｡老年患者由于身体功能下降,对手术耐受力相对较弱,术后有相对高的并发症发生风险,可直接影响功能康复｡因此,在选择治疗老年混合痔患者手术方法时,需特别考虑手术可能带来的术后并发症风险及其对肛门功能恢复的影响｡痔上黏膜环切吻合术(PPH)与选择性痔上黏膜切除术(TST)是两种在混合痔中广泛应用的微创术式〔2〕｡PPH通过吻合器环形切除一段直肠下端黏膜及黏膜下层组织,同时吻合远近端肠腔,阻断痔上血管对痔疮的血液供应,使痔疮逐渐萎缩脱落,达到治疗目的｡但该术式有并发症风险,如肛门狭窄〔3〕｡TST是在PPH基础上进行的改良术式,采用选择性切除方式,只针对性切除病变严重的痔上黏膜组织,较PPH其保留了更多的正常组织,对肛门括约肌的损伤也较小,一定程度上能减少肛门狭窄､括约肌损伤的发生,相对安全〔4〕｡PPH与TST在混合痔中均有应用,但两种手术方法各有优势,且专门针对老年混合痔的治疗相关研究仍较少｡本研究拟对比分析PPH和TST对老年混合痔患者术后并发症及肛门功能的影响｡

1、资料与方法

1.1一般资料前瞻性选取遵义市第一人民医院2022年1月至2024年6月收治的拟接受手术治疗的110例老年混合痔患者｡纳入标准:①符合《外科学(第9版)》中疾病的诊断标准〔5〕,且经临床和肛门镜检明确诊断;②Ⅲ~Ⅳ度混合痔;③年龄≥60岁;④符合PPH和TST手术适应证｡排除标准:①伴肛周感染或炎性肠病;②伴凝血功能障碍;③伴肛门直肠狭窄;④伴免疫缺陷;⑤既往有肛门手术史;⑥伴精神障碍或认知障碍;⑦合并直肠多发息肉性疾病､肛裂､肛瘘等其他肛肠疾病者｡剔除或脱落标准:①中途退出研究或随访失联者;②同时参加其他研究者;③研究期间合并其他疾病需要接受其他治疗者｡患者及其家属均知情同意,且签署知情同意书｡根据随机数字表法分为对照组和观察组各55例,研究期间对照组随访失联2例,观察组无随访失联者｡观察组女24例,男31例;年龄61~81岁,平均(69.54±4.78)岁;病程3~10年,平均(7.18±1.64)年;混合痔分度:Ⅲ度36例,Ⅳ度19例｡对照组女24例,男29例;年龄60~80岁,平均(68.21±4.63)岁;病程2~9年,平均(6.75±1.37)年;混合痔分度:Ⅲ度33例,Ⅳ度20例｡两组一般资料无显著差异(P>0.05)｡

1.2手术方法所有患者择期行手术治疗,手术由同一组临床经验丰富的手术团队完成,主刀医师对PPH及TST手术的操作技术熟练,有充足的学习曲线支撑｡对照组给予PPH治疗,观察组给予TST治疗,两组围术期间接受同样的常规护理,包括术前准备(全面身体检查如血常规､尿常规､凝血功能､心电图等并严格评估手术风险､术前6h禁食､术前灌肠准备等)､术后护理(由护理人员密切关注患者伤口情况,确保伤口敷料保持清洁干燥,避免感染发生)､饮食指导(术后第1~3天建议进食半流质或流质食物,如稀饭､米粉等,第3天可逐步过渡到清淡饮食,同时增加含有纤维素多的食物)等,并接受为期3个月的随访(随访期间,医护人员通过1次/w的电话随访和1次/月到院复查,密切关注患者康复情况,及时发现并处理任何可能存在的问题)｡

对照组:指导患者取截石位,随后进行全面手术区域消毒,铺设无菌手术单,并实施适当的麻醉措施以确保患者在手术过程中的舒适与安全,随后轻柔插入肛管扩张器并固定,充分暴露直肠下端黏膜,必要时将肛缘皮肤悬吊,便于操作,使用合适的肛门镜插入并由助手用右手食指和中指呈V形固定,在距离齿状线上方约4cm的位置,使用荷包缝合线进行1w的直肠黏膜缝合,为后续吻合器插入做好准备,将吻合器准确插入直肠内,收紧荷包线并打结,使用碘伏纱布擦尽术野积血并消毒,然后完成黏膜及黏膜下组织的切除和吻合,压迫10s后松开,轻轻退出,检查吻合口极环切标本是否完整,有无出血等(局部出血用电凝止血,活动性出血行8字缝扎止血),若无其他异常,填塞止血材料,退出肛管扩张器,手术完成｡观察组:患者体位､消毒铺巾方式､麻醉同对照组一致,使用肛管扩张器扩肛后根据患者脱垂状况､痔核分布情况,选择合适的肛门镜插入并固定(1个痔核使用单开口肛门镜,2个痔核使用两开口肛门镜,3个痔核使用三开口肛门镜),单个痔核在痔上3~4cm处进行黏膜下缝合引线牵引,2个痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处,3个则作间断性荷包缝合,一般选择齿线上2.5~3.5cm,荷包深度在黏膜下层为佳,使用特制的TST吻合器,收紧荷包线并根据不同的荷包方式牵拉,调整吻合器位置,使其与直肠黏膜紧密贴合,随后完成局部黏膜及黏膜下组织的切除和吻合,并逐一处理其他痔核,直至所有目标区域均完成手术,检查吻合口情况,确保无出血及其他异常情况,退出吻合器和肛管扩张器,手术完成｡

1.3观察指标(1)手术相关情况:由1名临床经验丰富且工作年限至少在2年及以上的护士记录并比较两组手术时间､术中出血量及住院时间｡(2)肛门疼痛程度:分别于术后1､3､7d评估两组肛门疼痛程度,采用视觉模拟评分(VAS)〔6〕评估,在纸张上划一条10cm横线,横线初始端为0,表示“完全无痛”,末端为10,表示“疼痛到极点”,疼痛程度由0~10cm逐渐递增,分别对应0~10分,评估前先由护士向患者介绍量表的含义及注意事项,待患者充分理解后开始评估疼痛程度,由患者依据自身感受在量表上做标记,最终由护士记录和统计,分数越高代表肛门疼痛程度越重｡(3)肛门功能评分:分别于术前､术后3个月采用Wexner评分量表评估两组肛门功能评分,量表由Jorge等〔7〕编制,主要包括粪便形态､肠胃气失禁､穿戴护垫及生活方式4方面,共计5个条目,采用1~4级评分,最高分为20分,分数越高说明肛门功能障碍越严重｡(4)术后并发症:由1名临床经验丰富且工作年限至少在2年及以上的护士统计两组3个月随访期间并发症发生情况,由患者主诉或复查诊断,包括轻微出血(肛周伤口有少量出血或用纸张轻微按压带有少量血)､肛门坠胀(由患者主诉肛门有物体下垂或肛门部位沉重感,或感觉肛门内有异物,难以排出或不适)､尿潴留(患者小便时感到费力且排出不畅,或点滴不出)､吻合口狭窄(表现为大便排出困难､大便形状变细条)｡

1.4统计学方法采用SPSS25.0软件进行t检验､方差分析､χ2检验｡

2、结果

2.1两组手术相关情况比较观察组手术时间､住院时间及术中出血显量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)｡见表1｡

表1两组手术相关情况比较(x±s)

2.2两组肛门疼痛程度比较两组各时点VAS比较整体交互有统计学差异(P<0.05)｡时点间比较,两组术后3､7dVAS均较术后1d降低,术后7d较术后3d降低,差异显著(P<0.05);组间比较,术后1d两组无显著性差异(P>0.05),但观察组术后3d和7dVAS低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)｡见表2｡

表2两组术后1､3､7d肛门疼痛程度比较(x±s,分)

2.3两组肛门功能评分比较术前,观察组与对照组Wexner评分〔(8.17±3.65)､(9.44±3.81)分〕无统计学差异(t=1.769,P=0.080);术后3个月,两组显著降低(t=7.711､6.185,均P<0.001),且观察组〔(3.92±1.84)分〕显著低于对照组〔(5.69±2.27)分;t=4.59,P<0.001〕｡

2.4两组术后并发症比较随访期间,观察组并发症总发生率〔3例(5.45%);其中轻微出血､肛门坠胀､尿潴留各1例〕低于对照组〔10例(18.87%);轻微出血､吻合口狭窄各3例,肛门坠胀､尿潴留各2例〕,差异显著(χ2=4.586,P=0.032)｡

3、讨论

老年混合痔是一种在老年人群中频繁出现的肛肠疾病,临床上依据其病情严重程度被科学分类为Ⅰ､Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ4个等级,Ⅰ~Ⅱ度普遍倾向于保守疗法,如局部热敷､药物治疗､坐浴等,并配合患者良好生活习惯的保持,通常能取得较理想的效果;然而,Ⅲ~Ⅳ度患者是经保守药物治疗的效果有限,通常情况下患者痔核可能已明显增大,甚至伴有严重出血､疼痛､脱垂,对其日常生活和工作造成了极大困扰,此时,外科手术治疗成为更为合适的选择〔8,9〕｡PPH和TST是两种Ⅲ~Ⅳ度混合痔的常用手术方法,两种手术也各有特点,但关于这两种手术方法的疗效和安全性一直备受关注,且目前仍存争议〔10〕｡

本研究结果显示,老年混合痔应用TST治疗,手术出血量少,能实现快速康复与早期出院｡简单分析原因,与PPH相比,TST手术针对不同痔核的数目可以选择不同开窗数目的肛门镜,便于精准定位,同时采用特定的吻合器,选择性切除痔上方黏膜及黏膜下层,由此精准切除病变组织,减少对周围组织的损伤,且TST手术采用的是间断性荷包缝合,与PPH手术的环形荷包缝合不同,间断性荷包缝合对缝合的深度没有高要求且不需要太长跨度,缩短了缝合时间,操作简单､便于掌握,从而缩短手术时间,减少术中出血量,更利于患者术后恢复〔11,12〕｡

术后肛门疼痛的发生多与手术创伤､炎症反应､神经刺激等因素相关,手术创伤易导致肛门周围组织水肿､充血,引发炎症反应和神经刺激,导致疼痛,且在手术过程中,还可能损伤肛门括约肌,这将加重患者疼痛程度〔13〕｡本研究结果提示,与PPH比较,TST治疗老年混合痔能减轻术后疼痛｡因为相较于PPH的环形荷包缝合和环形切除,TST手术是一种具有选择性的手术方法,临床操作时医生可在距离齿状线2.5~3.5cm区域进行缝合与切除操作,而这一特定区域主要位于直肠黏膜范围内,并由自主神经支配,因此,该区域对疼痛的感知相对较低,敏感度不高,故患者术后疼痛感受轻微;此外,TST的精准切割能避免患者过多肛门括约肌损伤,所采用的特定吻合器也有更好的切割和吻合效果,能减少手术过程中的牵拉和挤压,减轻患者术后疼痛〔14,15〕｡

肛门功能评估是混合痔手术后重要评价指标之一,肛门功能的恢复程度直接影响患者生活质量〔16〕｡因此,在混合痔手术后,应对患者肛门功能定期评估,以便了解手术效果及术后恢复情况｡本研究结果说明,TST治疗老年混合痔,更利于患者术后肛门功能的恢复｡这可能与TST对肛门括约肌和直肠黏膜的保护作用有关｡TST在切除病变组织时,能通过特定吻合器精确控制切割深度和范围,同时选择性切除痔核上方黏膜及黏膜下层,最大限度保留了正常肛管直肠黏膜桥及肛垫的完整性,有效保证了患者肛门功能维持〔17〕｡此外,本研究结果说明,与PPH相比,TST在降低老年混合痔患者术后并发症风险上有一定优势｡这是因为TST是在PPH基础上改良所得,该手术操作不仅继承了PPH手术的“悬吊”“断流”作用,还在选择性切除､开环式微创及维护肛门功能等方面进行了优化,选择性切除方式､特制的肛门镜所形成的不同开环式窗口,使术者能精确定位和处理痔核,减少对周围组织的损伤,更好保留正常黏膜桥和肛垫组织,且患者术后肛门疼痛感受相对轻微,这利于术后早期康复,患者能尽早排气排便,缩短粪便在肠道内滞留的时间,避免了干结粪便排出时对肛门部位上手术切口的二次损伤,减少了不必要的出血､尿潴留､感染等发生,安全性更好〔18,19〕｡

综上,与PPH比较,TST治疗老年混合痔相对有优势,术中出血量少,更利于术后快速康复,实现早期出院,患者术后疼痛程度较轻,肛门功能恢复好,且能减少术后并发症发生,手术安全性更好｡混合痔有复发风险,受限于研究时间局限,本研究并未对TST和PPH两种手术方法的远期复发情况进行系统比较,未来研究需要延长术后随访时间,更加关注手术远期疗效｡

参考文献:

1蔡海祥,熊用春,刘琪.影响老年混合痔患者术后创面愈合的相关因素〔J〕.中国老年学杂志,2021;41(12):2549-52.

2魏琦.对比选择性痔上黏膜切除术(TST)､吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗混合痔术后的并发症情况及肛肠动力恢复效果〔J〕.中国医疗器械信息,2021;27(12):72-3,132.

3雷挺,蔡少青.选择性痔上黏膜切除术与吻合器痔上黏膜环切术对混合痔患者肛肠动力恢复及疼痛度的影响〔J〕.中国实用医药,2023;18(15):54-6.

4莫国威,黄书泓,林曼怡.选择性痔上黏膜切除术联合痔动脉结扎术治疗重度混合痔合并直肠黏膜内脱垂的临床效果〔J〕.中外医学研究,2023;21(29):1-4.

5陈孝平,汪建平,赵继宗,等.外科学〔M〕.第9版.北京:人民卫生出版社,2018:404-6.

6严广斌.视觉模拟评分法〔J〕.中华关节外科杂志,2014;8(2):34.

8周寒璞,杨巍,陈天,等.TST联合术式治疗环状混合痔的应用现状〔J〕.结直肠肛门外科,2023;29(3):317-20.

9马钰婷,郭修田.悬吊术治疗重度混合痔的研究进展〔J〕.国际外科学杂志,2023;50(1):55-60.

10徐正荣,肖庆.痔的现代微创手术研究进展〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2022;29(2):274-80.

11范雷涛,孙源,李春雨.比较两种联合术式治疗混合痔的临床疗效和肛肠动力学变化〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2021;28(1):79-84.

12王琳,郑勇浪.用两种外科手术对无环形内痔脱垂的Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者进行治疗的效果对比〔J〕.当代医药论丛,2021;19(21):92-4.

14汤欣,梁正子,颜登国.吻合器痔上黏膜环切术中荷包缝合的研究进展〔J〕.安徽医药,2023;27(9):1721-5.

15李毅,李文忠,罗仕云,等.改良吻合器痔上黏膜环切术联合部分肛门内括约肌切断术治疗环状混合痔的临床疗效及安全性研究〔J〕.临床外科杂志,2023;(11):1049-52.

16庄华玲,李镇伟,陈为才.吻合器痔上黏膜环切术联合外剥内扎术对混合痔患者手术相关指标及肛门功能的影响〔J〕.基层医学论坛,2023;27(19):76-8.

17黄华,李悠然,谷云飞,等.改良选择性痔上黏膜吻合术联合完全肛管上皮保留术治疗环状混合痔的临床效果观察〔J〕.结直肠肛门外科,2021;26(6):713-7.

19范雷涛,孙源,李春雨.比较两种联合术式治疗混合痔的临床疗效和肛肠动力学变化〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2021;28(1):79-84.

文章来源:李文平,何开强.PPH与TST对老年混合痔患者术后并发症及肛门功能的影响[J].中国老年学杂志,2025,45(08):1878-1881.