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不同剂量瑞马唑仑对四肢手术患者苏醒期谵妄及术后嗜睡的影响

2025-08-02 90 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同剂量瑞马唑仑对全身麻醉患者术后嗜睡及谵妄等不良反应发生的影响｡方法选择2022年1月至2022年7月于新乡医学院第一附属医院行四肢手术的患者450例为研究对象,按照随机数字表法将患者分为对照组､低剂量瑞马唑仑组和高剂量瑞马唑仑组,每组150例｡3组患者均静脉注射丙泊酚､舒芬太尼､罗库溴铵进行麻醉诱导｡麻醉维持:对照组患者静脉泵注丙泊酚4mg·kg-1·h-1,0.6~1.0肺泡最低有效浓度(MAC)七氟烷吸入,持续泵注瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1;低剂量瑞马唑仑组患者静脉泵注甲苯磺酸瑞马唑仑0.5mg·kg-1·h-1,0.6~1.0MAC七氟烷吸入,持续泵注瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1;高剂量瑞马唑仑组患者静脉泵注甲苯磺酸瑞马唑仑1.0mg·kg-1·h-1,0.6~1.0MAC七氟烷吸入,持续泵注瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1;术中维持脑电双频指数在40~60｡结果低剂量瑞马唑仑组患者意识恢复时间及喉罩拔除时间显著短于对照组(P<0.05),高剂量瑞马唑仑组患者意识恢复时间及喉罩拔除时间显著长于对照组和低剂量瑞马唑仑组(P<0.05)｡高剂量瑞马唑仑组患者使用氟马西尼拮抗的比例显著高于低剂量瑞马唑仑组(P<0.05)｡高剂量瑞马唑仑组患者麻醉恢复期间嗜睡发生率显著高于对照组和低剂量瑞马唑仑组(P<0.05);低剂量瑞马唑仑组与对照组患者麻醉恢复期间嗜睡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)｡低剂量瑞马唑仑组和高剂量瑞马唑仑组患者在麻醉恢复期间谵妄发生率显著低于对照组(P<0.05);高剂量瑞马唑仑组患者在麻醉恢复期间谵妄发生率显著高于低剂量瑞马唑仑组(P<0.05)｡3组患者回病房后24h内嗜睡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)｡结论行四肢手术患者全身麻醉时使用低剂量瑞马唑仑(0.5mg·kg-1·h-1)不仅可维持良好的麻醉效果,还可缩短患者意识恢复时间和喉罩拔除时间,且在减少术后谵妄的同时未显著增加嗜睡发生率,具有较好的安全性和可控性;而高剂量瑞马唑仑(1.0mg·kg-1·h-1)虽同样可降低谵妄的发生率,但其延迟苏醒､嗜睡发生率增加及对拮抗剂依赖性较高,需谨慎使用｡低剂量瑞马唑仑在保障麻醉深度的同时,有助于优化患者的术后恢复质量,临床应用价值更高｡

关键词：
全身麻醉
嗜睡
术后谵妄
瑞马唑仑
脑电双频指数
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术后谵妄是一种常见的术后急性精神紊乱,通常伴有注意力､感知､思维､记忆及睡眠周期障碍,其中注意力障碍是其核心症状｡该病常在术后1~3d内发生,是一种常见的术后并发症[1]｡术后谵妄的高危因素包括高龄､认知障碍､虚弱､复杂合并症､急诊手术､术后疼痛及精神药物的使用,其中麻醉药物与术后谵妄的发生密切相关,但具体的病理生理机制仍不明确[23]｡研究发现,使用不同麻醉药物的患者在术后认知功能方面存在显著差异｡例如,使用丙泊酚进行麻醉的患者术后更易出现谵妄,而使用七氟烷的患者发生谵妄的风险较低[4]｡瑞马唑仑可诱导剂量相关的深度镇静,且起效迅速､代谢较快｡氟马西尼作为苯二氮类受体拮抗剂,能够竞争性抑制苯二氮类药物与其受体的结合,从而逆转镇静作用[5]｡瑞马唑仑通过选择性与苯二氮类受体结合,发挥镇静､抗焦虑及肌肉松弛作用,且具有超短效特点,停药后能够迅速恢复患者意识[67]｡目前,瑞马唑仑已在韩国和日本获批用于全身麻醉,并在我国和美国获批用于程序性镇静｡在日本,瑞马唑仑全身麻醉的推荐使用方法为:成年人中以12mg·kg-1·h-1的速度注射,直到患者达到所需的昏迷水平(即麻醉诱导);麻醉维持时,建议初始持续输液速率为1mg·kg-1·h-1,并根据需要调整速率,以维持适当的麻醉深度,但最高不超过2mg·kg-1·h-1[8]｡本院麻醉科在尝试使用瑞马唑仑用于全身麻醉时发现,相较于丙泊酚,瑞马唑仑在麻醉效果､注射痛感及对循环的影响方面具有明显优势,但其对骨科四肢手术的麻醉维持效果及对患者术后认知功能障碍的影响尚缺乏系统研究｡因此,本研究比较了不同剂量瑞马唑仑在四肢手术中的麻醉效果及术后不良反应,旨在为瑞马唑仑在四肢手术全身麻醉中的临床应用提供依据｡

1､资料与方法

1.1一般资料

选择2022年1月至2022年7月于新乡医学院第一附属医院行四肢手术的患者450例为研究对象｡病例纳入标准:(1)年龄18~60岁;(2)美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级;(3)手术时间1.5~2.0h｡排除标准:(1)患者或患者家属拒绝使用瑞马唑仑;(2)对瑞马唑仑任何成分过敏者;(3)急性闭角型青光眼患者;(4)重症肌无力患者;(5)休克､昏迷或生命体征低落的急性酒精中毒患者;(6)长期服用精神类药物､镇痛类药物者;(7)既往有精神病史或存在认知功能障碍者｡按照随机数字表法将患者分为对照组､低剂量瑞马唑仑组和高剂量瑞马唑仑组,每组150例｡对照组:男69例,女81例;年龄18~60(42.06±13.82)岁,体质量45~90(64.36±12.08)kg,手术时间90~120(105.17±9.21)min｡高剂量瑞马唑仑组:男72例,女78例;年龄19~60(44.35±15.14)岁,体质量55~85(64.81±13.07)kg,手术时间90~120(103.92±10.45)min｡低剂量瑞马唑仑组:男65例,女85例;年龄18~60(44.49±12.42)岁,体质量42~84(66.65±11.07)kg,手术时间76~120(103.09±12.51)min｡3组患者的性别､年龄､体质量､手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡本研究通过新乡医学院第一附属医院伦理委员会审核批准,且患者及其家属已知情同意并签署知情同意书｡

1.2麻醉方法

术前禁食6~8h､禁饮2~4h,进入手术室后建立上肢静脉通路,并输注醋酸钠林格注射液(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H20220049)25~30mL·kg-1｡常规监测患者的血氧饱和度､心率(heartrate,HR)､脑电双频指数(electroencephalogrambispectralindex,BIS)､无创血压(bloodpressure,BP)｡麻醉诱导:静脉注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司,国药准字H20010368)1~2mg·kg-1,给药时间>10s,待意识消失后静脉注射舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20203653)0.3~0.4μg·kg-1和罗库溴铵(扬子江药业有限公司,国药准字H20223453)0.8mg·kg-1,置入喉罩后行机械通气,维持呼气末二氧化碳分压35~45mmHg(1mmHg=0.133kPa)｡麻醉维持:对照组患者静脉泵注丙泊酚4mg·kg-1·h-1､七氟烷(恒瑞医药有限公司,国药准字H20213735)持续吸入0.6~1.0肺泡最低有效浓度(minimumalveolarconcentration,MAC)､持续静脉泵注瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143315)0.2μg·kg-1·min-1;低剂量瑞马唑仑组患者静脉泵注甲苯磺酸瑞马唑仑(恒瑞医药有限公司,国药准字H20190034)0.5mg·kg-1·h-1､0.6~1.0MAC七氟烷吸入､持续静脉泵注瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1;高剂量瑞马唑仑组患者静脉泵注甲苯磺酸瑞马唑仑1.0mg·kg-1·h-1､0.6~1.0MAC七氟烷吸入､持续泵注0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼,术中根据需要间断静脉注射罗库溴铵,术中维持BIS值40~60,维持血流动力学在正常范围内｡若患者术中发生低血压(平均血压<60mmHg,持续时间>1min),在补液的同时,间断静脉注射甲氧明(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20113531)1~2mg;若发生高血压(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg),排除麻醉深度的影响后,间断静脉注射硝酸甘油(山东圣鲁制药有限公司,国药准字H20058649)100μg｡若术中发生心动过缓(HR<45次·min-1且持续1min),根据情况,间断静脉注射阿托品(倍特制药股份有限公司,国药准字H32021535)0.5mg｡若发生心动过速(HR>100次·min-1持续1min),排除麻醉深度及容量不足的因素,间断静脉注射艾司洛尔(齐鲁制药集团有限公司,国药准字H19991058)20mg｡术中室温维持在24℃,使用保温毯给患者体表加温,使患者维持体温36~37℃｡手术结束前5min停止泵注瑞马唑仑､丙泊酚及七氟烷,3组患者同时给予10μg舒芬太尼｡术毕带喉罩控制呼吸送至麻醉后监测治疗室｡当患者清醒､肌力恢复､自主呼吸良好时拔出喉罩,行面罩吸氧｡术后镇痛使用静脉自控镇痛泵:舒芬太尼1μg·kg-1､氢吗啡酮(人福医药集团有限公司,国药准字H20120100)0.1mg·kg-1､右美托咪定(科伦制药有限公司,国药准字H20183149)2μg·kg-1加入生理盐水配至100mL,静脉泵注速度为2mL·h-1,若患者偶感觉疼痛,间隔15min可手控追加0.5mL｡

1.3观察指标

(1)喉罩拔除时间｡(2)意识恢复时间｡(3)意识恢复情况:记录患者苏醒过程中是否使用氟马西尼､麻醉恢复期间是否存在嗜睡状态,回病房后24h内嗜睡状态及苏醒期谵妄的发生情况｡采用Ramsay评分[9]判断患者是否嗜睡:患者焦虑､不安或烦躁为1分;患者合作､定向力良好或安静为2分;患者仅对命令有反应为3分;患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷为4分;患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝为5分;患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应为6分｡其中1~3分患者为清醒状态,4~6分患者为睡眠状态,本研究对≥3分者诊断为嗜睡｡采用重症医学科患者意识模糊评估量表(confusionassessmentmethodfortheintensivecareunit,CAMICU)[10]评估谵妄｡该量表包含意识状态急性改变或反复波动､注意力缺损､意识清晰度改变､思维紊乱4个特征,当患者出现前3个特征或第4个特征时判断为谵妄｡

1.4统计学处理

应用SPSS27.0软件进行统计学分析｡对于符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x珋±s)表示,组间比较采用单因素方差分析;计数资料以例数和百分率表示,组间比较采用χ2检验､连续性校正χ2检验或Fisher精确检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2､结果

2.13组患者意识恢复时间及喉罩拔除时间比较

3组患者术中BIS值均维持在40~60｡低剂量瑞马唑仑组患者意识恢复时间及喉罩拔除时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);高剂量瑞马唑仑组患者意识恢复时间及喉罩拔除时间显著长于对照组和低剂量瑞马唑仑组,差异有统计学意义(P<0.05)｡结果见表1｡

表13组患者意识恢复时间及喉罩拔除时间比较

2.23组患者意识恢复情况比较

高剂量瑞马唑仑组使用氟马西尼拮抗的比例显著高于对照组和低剂量瑞马唑仑组,差异有统计学意义(P<0.05)｡高剂量瑞马唑仑组患者麻醉恢复期间嗜睡发生率显著高于对照组和低剂量瑞马唑仑组,差异有统计学意义(P<0.05);低剂量瑞马唑仑组与对照组患者麻醉恢复期间嗜睡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)｡低剂量瑞马唑仑组和高剂量瑞马唑仑组患者在麻醉恢复期间谵妄发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);高剂量瑞马唑仑组患者在麻醉恢复期间谵妄发生率显著高于低剂量瑞马唑仑组,差异有统计学意义(P<0.05)｡3组患者回病房后24h内嗜睡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)｡结果见表2｡

表23组患者意识恢复情况比较

3､讨论

瑞马唑仑是一种基于甲酯结构的药物,通过选择性地与大脑中γ氨基丁酸(γaminobutyricacid,GABA)受体结合发挥镇静作用[1112]｡在体内,瑞马唑仑通过肝脏中的羧酸酯酶1A迅速代谢为无活性的羧酸代谢物CNS7054｡CNS7054对GABAA受体的亲和力显著低于瑞马唑仑,因此具有极低的药理活性[1314]｡瑞马唑仑的代谢速率较快,能够迅速转化为无活性代谢产物,从而使镇静作用迅速消退,恢复时间短,且其时量相关半衰期不受输注时间的影响,持续输注不会引起药物蓄积｡此外,瑞马唑仑水溶性好,无注射痛感,相比于丙泊酚,患者的舒适度和体验感更佳[7]｡因此,瑞马唑仑已成为麻醉科医生青睐的镇静药物之一｡

本研究结果显示,在全身麻醉中,0.5mg·kg-1·h-1瑞马唑仑联合0.6~1.0MAC七氟烷的麻醉效果与推荐剂量1.0mg·kg-1·h-1瑞马唑仑持续静脉泵注相似｡高剂量瑞马唑仑组患者的意识恢复时间和术后拔除喉罩时间均显著长于低剂量瑞马唑仑组,嗜睡发生率及术后使用氟马西尼拮抗的比例亦较低剂量瑞马唑仑组增加｡尽管瑞马唑仑有特效拮抗剂氟马西尼[15],但其仍未能完全对抗瑞马唑仑的镇静作用｡有研究表明,瑞马唑仑在体内的平均停留时间为0.57h,连续注射不会引起药物蓄积效应[16]｡但日本的一项纳入49例ICU患者的研究数据显示,7例持续使用瑞马唑仑超过24h患者的体内药物浓度高于预期[17]｡一项多中心､随机､单盲ⅡB/Ⅲ期临床试验比较了瑞马唑仑与丙泊酚在麻醉管理中的效果,该研究根据患者接受的麻醉药物不同,将其分为瑞马唑仑组和丙泊酚组,2组患者的麻醉深度和维持时间相似,该研究结果显示,瑞马唑仑组患者在术后恢复时间､术后嗜睡及不良反应方面具有一定优势,且2组患者的不良反应差异较小;与丙泊酚相比,瑞马唑仑组患者的苏醒时间略长,通常延迟约1~5min[18]｡WILTSHIRE等[19]研究发现,瑞马唑仑的半数效应浓度(medianeffectiveconcentration,EC50)为0.259mg·L-1,丙泊酚的EC50为1.780mg·L-1,表明瑞马唑仑在达到相同麻醉深度时所需的血药浓度低于丙泊酚[20]｡本研究发现,高剂量瑞马唑仑组患者的意识恢复时间和喉罩拔除时间长于对照组;而低剂量瑞马唑仑组患者的意识恢复时间和喉罩拔除时间短于对照组,且术后嗜睡发生率也较低｡这表明,在全身麻醉过程中,低剂量瑞马唑仑联合七氟烷不仅能提供良好的麻醉效果,还可缩短苏醒时间,减少嗜睡等不良反应的发生｡术后谵妄是患者在接受外科手术后1周内出现的精神障碍,常与高龄､基础疾病､药物､麻醉方式､手术方式和手术类型等因素相关｡

术后谵妄不仅增加患者的经济负担,延长住院时间,还给家属带来较大心理压力[21],并可能进展为永久性认知功能障碍[22]｡麻醉药物(如苯二氮类药物)是诱发术后谵妄的危险因素｡研究表明,相较于其他麻醉药物,瑞马唑仑能够有效降低术后谵妄的发生率[2324],这一结果与本研究一致｡既往研究表明,高龄是术后谵妄的独立危险因素[22]｡在进行本研究时还发现,接受高剂量瑞马唑仑麻醉的患者发生术后谵妄的年龄主要集中在55~60岁,因此,后续研究需要进一步探讨瑞马唑仑在老年患者全身麻醉中的应用,以优化其使用策略和降低术后谵妄的发生率｡

4､结论

低剂量瑞马唑仑在术后恢复中具有更短的意识恢复时间和喉罩拔除时间,同时可能减少嗜睡和谵妄的发生风险

参考文献:

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文章来源:刘旭,赵志莉,沈丹,等.不同剂量瑞马唑仑对四肢手术患者苏醒期谵妄及术后嗜睡的影响[J].新乡医学院学报,2025,42(08):664-668.