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根治性膀胱切除术后30 d内并发症的发生情况及危险因素分析

2021-09-07 182 上传者：管理员

摘要：目的:分析根治性膀胱切除术(RC)术后30 d内出现并发症的危险因素。方法:回顾性分析2008年8月—2020年8月大理白族自治州人民医院泌尿外科行根治性膀胱切除的172例患者的临床资料,归纳根治性膀胱全切术后30 d内并发症发生的情况,并对RC+乙状结肠原位新膀胱术出现并发症的危险因素进行logistic回归分析。

关键词：
危险因素
并发症
根治性膀胱切除术
膀胱癌
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根治性膀胱切除术(radical cystectomy, RC)+尿流改道仍是肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)的标准治疗方案[1,2,3],RC手术难度大，对术者要求高，术后并发症的发生率较高，据报道，开放RC术后的并发症的发生率为43.8%,腹腔镜膀胱根治性切除术后并发症的发生率为28.1%[4],机器人辅助膀胱根治性切除术后30 d并发症的发生率为25.7%[5],术后90 d的并发症的发生率为48.9%[6],本研究对2008年8月—2020年8月在大理白族自治州人民医院泌尿外科行根治性膀胱切除的患者临床资料进行回顾性的分析，总结并发症的发生种类和严重程度，分析RC术后并发症发生的原因，现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

收集了2008年8月—2020年8月大理白族自治州人民医院泌尿外科行根治性膀胱切除的172例患者的临床资料，所有患者术前均经病理诊断为肌层浸润性膀胱尿路上皮癌。121例为初发的膀胱癌，51例为复发性膀胱癌；109例行RC+乙状结肠原位新膀胱术，39例行RC+回肠原位新膀胱术，24例行RC+输尿管皮肤造口术。172例患者中，男155例，女17例；年龄45岁～75岁，平均(67.54±5.25)岁；汉族102例，白族65例，藏族2例，彝族2例，傈僳族1例；合并高血压29例、合并糖尿病24例、合并肾功能不全18例、合并心脏病7例，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例。

1.2方法

收集患者临床资料，对可能会导致患者围手术期出现并发症的危险因素进行赋值：年龄、手术时间、术中出血量、是否合并糖尿病、是否合并心脏病、是否合并高血压、是否合并肾功能不全、是否合并COPD,术后血白蛋白水平、术后血红蛋白水平、肿瘤分期等(表1)。将患者术后30 d内发生的并发症进行统计学分析，围手术期出现并发症有：大出血、感染、肺栓塞、切口并发症、新膀胱瘘、肠梗阻、肠瘘、肠吻合口出血、急性心衰、精神障碍、新膀胱尿道吻合口狭窄等(表2)。并发症的严重程度按照Clavien分类，Clavien 1～2级定义为轻度并发症，Clavien 3～5级定义为严重并发症[7]。

1.3统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，单因素及多因素分析采用logistic回归法进行分析，在单因素分析时检验水准为α=0.10,单因素分析有统计意义的再进行多因素logistic回归进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1对可能会影响膀胱癌根治术围手术期并发症的各种因素赋值

2、结果

172例患者中有85例出现至少1种并发症，并发症发生率49.42%,其中发生Ⅲ～Ⅳ级并发症的发生率为12.79%;63例出现2种以上并发症。行RC+乙状结肠原位新膀胱术出现并发症的有56例，其中术后感染33例、术中出血31例、切口并发症28例、新膀胱瘘17例、术后肠瘘2例、术后肠梗阻1例。行RC+回肠原位新膀胱术出现并发症的有23例，其中术后感染13例、术中出血12例、切口并发症8例、新膀胱瘘7例、术后肠梗阻4例。见表2。行RC+双侧输尿管皮肤造口术出现并发症的有6例，其中切口并发症3例、术后感染2例、术中出血1例、术后精神障碍1例。

进行logistic回归分析前先对各影响因素进行赋值(表1),单因素logistic回归分析显示合并糖尿病、合并肾功能不全、术后血红蛋白水平、术后白蛋白水平、术中出血量多可能是影响根治性膀胱切除围手术期出现并发症的影响因素(P<0.01),见表3。

多因素logistic回归分析结果显示是否合并糖尿病、是否合并肾功能不全、术后白蛋白水平、术中出血量多、术后血红蛋白水平低为RC+乙状结肠原位性新膀胱术后出现并发症的独立影响因素(P<0.05),见表4。从多因素logistic回归分析结果看，术前合并肾功能不全出现并发症的风险最大，出现并发症的风险增加9倍，合并糖尿病和术中出血量多出现并发症的风险分别增加5倍和2倍。

表2术后各种并发症的发生情况

表3 RC+乙状结肠原位新膀胱术围手术期并发症的影响因素的单因素logistic回归分析

表4 109例RC+乙状结肠原位新膀胱术围手术期出现并发症影响因素的多因素logistic回归分析

3、讨论

尽管保留膀胱的综合治疗在肌层浸润性的膀胱治疗中取得令人满意的效果，但RC作为肌层浸润性膀胱的主流治疗方案一直都没变[8]。RC+尿流改道术手术难度大，手术时间长，围手术期的并发症多，如果加上远期的并发症，其并发症的发生率会更高。即使是技术已经发展到机器人辅助膀胱癌根治术，其并发症的发生率仍然较高。叶木石等[9]报道RC围手术期并发症的发生率为43.59%,Ⅲ～Ⅳ级并发症的发生率为20.51%,温英武等[10]报道RC后90 d内并发症的发生率为76.9%,并发症发生率前3位分别为失血(36.1%)、术后肾功能异常(13.9%)和切口并发症(8.6%),Flamiatos等[11]报道249例患者的资料显示开放RC围手术期并发症的发生率为86%,机器人辅助RC的围手术期并发症的发生率为66%,其中Ⅲ级以上的并发症的发生率分别为19%和10%,发生率最高的前3种为肠道并发症、感染、失血。Vetterlein等[12]报道506例RC围手术期的并发症情况，采用Clavien分级系统进行并发症的评估，并发症的发生率高达99%,Ⅲ级以上并发症为11%,发生率最高的前3种为泌尿道并发症(24%)、肠道并发症(19%)、感染(15%)。

本研究回顾性的分析我院泌尿外科近12年行RC+输尿管皮肤造口或者原位新膀胱术患者的临床资料，将围手术期出现的并发症进行归类分析、并将可能导致并发症发生的危险因素进行了回归分析，我们的数据显示RC患者围手术期并发症的总的发生率高达49.41%,其中发生Ⅲ～Ⅳ级并发症的发生率为12.79%,其中RC+乙状结肠原位新膀胱术为51.37%,RC+回肠原位新膀胱术为58.97%,RC+双侧输尿管皮肤造口术为20.5%。RC+乙状结肠原位新膀胱术及RC+回肠原位新膀胱术围手术期并发症的前4位均为术后感染、术中出血、切口并发症和新膀胱瘘。国内外报道的并发症发生情况大概一致，并发症的发生率不太一致，可能与各医疗机构对并发症的定义标准不统一及出现并发症的纳入时限不一致有关，还有各医疗机构的技术水平及对患者的管理有一定的关系。

如何降低RC患者围手术期并发症的发生率一直是泌尿外科医生追求的目标，也是保障患者安全的迫切需要。国内外所报道的RC术后出现并发症的危险因素不完全一致，Chappidi等[13]研究发现术前充分的营养支持可以减少吻合口瘘及感染相关并发症的发生。温英武等[10]报道，单因素分析RC术后并发症的出现与手术时间、术前高血压、术前血肌酐水平有关，多因素回归分析术前血肌酐水平是RC术后出现并发症危险因素。Tsaturyan等[14]报道，术前合并心脏病、术中失血、血糖水平高是RC患者发生需要住院治疗的并发症的独立危险因素。

本研究显示，多因素logistic分析显示术前合并糖尿病(OR=5.495,95%CI:1.168～25.855,P=0.031)、术前合并肾功能不全(OR=9.467,95%CI:1.348～66.483,P=0.024)、术后白蛋白水平低(OR=0.489,95%CI:0.268～0.893,P=0.020)、术中出血量多(OR=2.373,95%CI:1.224～4.599,P=0.010)、术后血红蛋白低(OR=0.502,95%CI:0.287～0.877,P=0.016)是RC+乙状结肠原位新膀胱患者围手术期并发症的独立危险因素，本研究结果显示控制上述危险因素，即减少术中出血、术前尽量纠正肾功能不全，使血肌酐水平将至最低水平，控制好血糖、尽量将血糖水平调节至正常水平，术后积极的补充白蛋白，补充血红蛋白可以减少RC+乙状结肠原位新膀胱术后并发症的发生。王英等[15]报道，膀胱癌膀胱全切术3种不同的尿流改道术术后并发症的发生率无明显差异，由于RC+回肠原位新膀胱术及RC+双侧输尿管皮肤造口术病例数量不多，本文未进一步进行统计学分析其并发症出现的原因，但从统计数据来看，采取输尿管皮肤造口的尿流改道方式并发症的发生率显著低于肠道原位新膀胱术，对于年龄较大的患者，尽量采取输尿管皮肤造口的尿流改道方式可以降低术后并发症的发生风险。

综上所述，RC仍然具有较高的并发症的发生率，术前控制好血糖、改善肾功能不全、减少术中出血、术后积极补充白蛋白、术后补充血红蛋白可以减少术后并发症的发生，采取不同尿流改道方式对术后并发症的影响需要进一步的研究。

文章来源:夏照明,土应果,郭民,杨建昌,李智斌,李元,杨旺秋.根治性膀胱切除术后30 d内并发症的发生情况及危险因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(09):709-712+720.