经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)可快速开通闭塞血管血流，恢复心肌血流灌注，挽救缺血心肌，已成为治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的首选[1]。多项研究显示，PCI虽可开通闭塞血管，但存在急性支架栓塞、围术期心肌损伤、支架内再狭窄等不良事件发生风险，导致缺血再灌注损伤、心肌无复流，加重冠状动脉炎症反应与心肌损伤[2,3]。合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的AMI病人，伴长期糖脂代谢紊乱，进一步影响心肌代谢，易诱发心肌微血管病变，引起左室肥大、心室重构，最终发生心力衰竭，严重影响病人预后[4]。芪参益气滴丸是由黄芪、丹参、三七等有效成分提取而成的中药滴丸，具有利水消肿、止痛通络、活血行气之效。动物实验发现，芪参益气滴丸对改善小鼠心脏功能有确切疗效[5]。成玲等[6]研究显示，芪参益气滴丸具有心肌保护效应，可延缓心力衰竭进展，有助于AMI病人PCI术后心脏功能恢复。本研究将T2DM合并AMI病人PCI术后加用芪参益气滴丸治疗，并与常规西医对症治疗的病人进行对照，从心肌损伤、心室重构、心功能、中医证候、近期不良事件等方面探讨加用芪参益气滴丸治疗T2DM合并AMI病人的有效性及可行性，以期为T2DM合并AMI病人PCI术后治疗提供参考。

1、资料与方法

1.1病例选择标准

1.1.1诊断标准

西医诊断标准：符合中国2型糖尿病防治指南中T2DM诊断标准[7],有明确的T2DM病史；符合急性心肌梗死诊断和治疗指南中AMI诊断标准[8]。中医诊断标准：符合中医内科学中胸痹诊断及气虚血瘀证标准[9],以胸痛、胸闷为主症，神疲乏力、气短心悸、懒言、面色黯淡为次证，舌质淡，苔白，脉弱或结代。

1.1.2纳入标准

年龄40～79岁；符合中西医诊断标准，急性ST段抬高型心肌梗死，中医证候为气虚血瘀证；符合急诊PCI手术指征，病人及家属同意行PCI治疗，手术成功，病情稳定；病人或家属签署知情同意书。

1.1.3排除标准

合并严重肝、肾功能不全；凝血功能障碍；存在认知障碍；严重脑血管疾病；合并恶性肿瘤；PCI术后超过8周；对已知药物成分过敏；陈旧性心肌梗死；疑似主动脉夹层；心脏机械并发症；心源性休克；严重心律失常；参与其他临床试验；经评估不能依从或完成近期随访者。

1.1.4脱落标准

中途退出或出现严重反应不可耐受需采用其他紧急处理的病人。

1.2临床资料

选取2018年6月—2019年12月我院收治的100例T2DM合并AMI病人为研究对象。按随机数字表法分为对照组与观察组，每组50例。两组性别、年龄、T2DM病程、病变血管数目、支架植入数目、吸烟史、梗死部位、手术时间、术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级[10]比较，差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。本研究获得医院伦理委员会审核通过。

表1两组临床资料比较

1.3治疗方法

两组均接受急诊PCI术治疗。术后参照中国经皮冠状动脉介入治疗指南[11]给予基础治疗，包括低盐、低脂饮食，戒烟、戒酒等康复措施及西医基础治疗(抗血小板、抗凝、降脂、控制血糖和血压等)。依据病情给予氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治疗，配合低分子肝素或肝素抗凝，辛伐他汀或阿托伐他汀调脂，比索洛尔、美托洛尔(倍他乐克)等降压治疗，单硝酸异山梨酯或硝酸甘油等硝酸酯类药物控制心绞痛，配合使用血管紧张素转换酶抑制剂等。口服盐酸二甲双胍控制血糖，血糖控制目标为空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)<6.1 mmol/L或糖化血红蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c)<7.0%,血糖控制不佳病人配合皮下注射胰岛素。

观察组在对照组基础上加用芪参益气滴丸(天士力医药集团股份有限公司生产，国药准字Z20113048)治疗，每次0.5 g,每日3次，术前3 d开始口服，持续至术后3个月。治疗期间未使用其他药物治疗，随访期间避免应用其他中成药或心血管类中药治疗，病人因心血管事件再住院时建议勿停用研究药物。

1.4观察指标

1.4.1心肌指标

两组于用药前、术后24 h、术后72 h采集外周空腹静脉血，使用胶体金免疫层析法测定血N末端B型脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide, NT-proBNP)水平，试剂盒购自美国R&D公司；采用化学发光法测定肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes, CK-MB)、心肌肌钙蛋白(cardiac troponin I,cTnI),试剂盒购自美国Sigma公司，以上检测均严格参照试剂使用说明规范操作。

1.4.2心室重构指标

PCI术后当日及术后3个月均采用荷兰飞利浦公司iE33型彩色多普勒超声诊断仪测定两组左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter, LVESD)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension, LVEDD)及二尖瓣舒张早期血流峰值速度/舒张晚期血流峰值速度比值(E/A)。

1.4.3心功能指标

PCI术后当日及术后3个月均参照美国纽约心脏病协会(NHYA)心功能分级标准[12]进行心功能分级，Ⅰ级(日常活动不受限，一般体力活动不会引起心绞痛、心悸或过度疲劳)、Ⅱ级(体力活动轻度受限，休息时无明显自觉症状，一般体力活动可引起心悸、心绞痛及过度疲劳)、Ⅲ级(体力活动明显受限，休息时无明显症状，未达一般体力活动即可引起心悸、心绞痛、气喘或过度疲劳)与Ⅳ级(无法从事任何体力活动，休息时亦出现心力衰竭症状，活动后加重)。

1.4.4中医证候积分

PCI术后当日及术后3个月均参照中药新药临床研究指导原则[13]中气虚血瘀证量表观察病人主要中医证候积分变化，包括胸痛、胸闷、气短、心悸、神疲乏力症状，每项0～3分，0分表示从未出现上述症状，1分表示偶尔出现以上症状，2分表示有时会出现该症状，3分表示经常出现该症状，发作频繁，影响日常生活。中医证候积分越高提示症状越明显，对日常生活影响越大。

1.4.5血糖指标

PCI术后当日及术后3个月均采集外周空腹静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测定FBG水平，采用离子交换高效液相色谱法测定HbA1c水平。

1.4.6不良反应及主要不良心血管事件

记录两组治疗期间不良反应发生情况，统计住院及治疗结束近期主要不良心血管事件发生情况，包括支架内血栓形成、心血管事件、非致死性心肌梗死及死亡等[14]。

1.5统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，多组间比较采用重复测量方差分析，两组间比较采用最小显著差异法(LSD-t)检验；定性资料以例数、百分比(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。双侧检验，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1两组不同时间心肌损伤相关指标比较

用药前，两组NT-proBNP、CK-MB、cTnI比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h,两组NT-proBNP、CK-MB、cTnI较用药前均升高，术后72 h较术后24 h降低，观察组术后24 h、术后72 h NT-proBNP、CK-MB、cTnI均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2两组不同时间心肌损伤相关指标比较(x¯±s)

2.2两组术后当日、术后3个月心室重构相关指标比较

两组术后当日LVEF、LVESD、LVEDD、E/A比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月，两组LVEF、E/A升高，LVESD、LVEDD降低(P<0.05),且观察组LVEF、E/A高于对照组，LVESD、LVEDD低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3两组术后当日、术后3个月心室重构相关指标比较(x¯±s)

2.3两组术后当日、术后3个月心功能分级比较

术后当日两组心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月，观察组心功能分级优于术后当日(U=2.142,P<0.05),两组术后3个月心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4两组术后当日、术后3个月心功能分级比较

2.4两组术后当日、术后3个月中医证候积分及FBG、HbA1c比较

两组术后当日中医证候积分、FBG、HbA1c比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月，两组中医证候积分、FBG、HbA1c均较术后当日下降(P<0.05),且观察组胸痛、胸闷、气短、心悸、神疲乏力中医证候积分及HbA1c、FBG均低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5两组术后当日、术后3个月中医证候积分及FBG、HbA1c比较(x¯±s)

2.5两组治疗不良反应及随访3个月主要不良心血管事件发生率比较

两组均未发生严重不良反应。随访3个月，观察组发生再次血运重建1例，再发心绞痛1例，非致死性心肌梗死1例，主要不良心血管事件发生率为6.00%(3/50);对照组再次血运重建2例，心力衰竭1例，严重心律失常2例，再发心绞痛2例，非致死性心肌梗死1例，支架内再狭窄2例，主要不良心血管事件发生率为20.00%(10/50),观察组主要不良心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.332,P<0.05)。

3、讨论

有研究显示，T2DM病人心肌梗死发生风险较非T2DM高2～3倍，T2DM合并AMI是T2DM致死原因之一，且T2DM合并AMI后心力衰竭风险高，预后差[15],在早期应给予积极干预。临床研究显示，PCI可快速开通闭塞冠状动脉血管，缩小心肌梗死面积，改善AMI预后，已成为AMI治疗的首选[16]。有研究显示，PCI术后心肌受损、微循环障碍可能影响心功能康复进程[17]。为促进病人术后恢复，在充分利用PCI优势基础上，应改善微循环障碍，减少心肌受损。目前，关于T2DM合并AMI病人PCI术后干预多建议参照相关指南，如控制血压、血糖、血脂，配合抗血小板、抗凝等干预，以减轻心肌损伤，但获益有限[18]。

中医学认为PCI术后心肌受损以血瘀、气虚多见，与手术引起脉络受损、气滞血瘀、瘀堵血脉、闭塞不通，遂致局部血管腔病变有关[19]。需重视PCI术后病人心肌保护，一般围绕行气、活血、散瘀等展开。郦虹等[20]研究显示，PCI围术期应用活血益气中药可降低主要不良心血管事件发生风险。本研究对照组PCI术后仅按照指南给予基础对症处理，观察组加用芪参益气滴丸，结果显示，两组术后24 h心肌损伤相关标志物NT-proBNP、cTnI、CK-MB均较用药前升高，考虑可能与PCI机械刺激可加重冠状动脉局部炎症反应，导致心肌受损；术后72 h,观察组心肌损伤相关标志物NT-proBNP、cTnI、CK-MB均低于对照组。许祖建等[21]研究显示，加用芪参益气滴丸可较好地保护PCI病人围术期心肌功能。

芪参益气滴丸主要由黄芪、丹参、降香、三七等成分组成，其中黄芪补气固表，丹参活血散瘀，三七散瘀止血，降香理气止痛、止血散瘀。全方合用共奏益气活血、散瘀止痛之效。有研究显示，芪参益气滴丸主要活性成分均具有心肌保护功能[22]。加用芪参益滴丸后可减轻PCI机械刺激所致心肌功能受损，减轻血管内皮氧化应激损伤及炎症损伤，有助于恢复心肌功能。张武宁等[23]研究显示，芪参益气滴丸可改善PCI术后心功能指标。本研究结果显示，术后3个月，观察组心室重构指标较术后当日改善，心肌微血流灌注改善，LVEF、E/A升高，LVESD、LVEDD缩小，左室重构改善，同时心功能分级优化，较对照组显著改善，提示加用芪参益气滴丸可改善左室收缩、舒张功能，提高心肌收缩力，有助于改善左室重构。分析原因芪参益气滴丸的三七、丹参等活血化瘀中药成分具有扩血管、增加局部心肌血供的作用，围术期给药可改善心肌血流灌注，有利于心功能恢复。

同时本研究结果显示，观察组治疗3个月后，中医证候积分改善优于对照组，FBG、HbA1c控制效果更佳，与刘敏等[24]研究结论一致，考虑可能加用芪参益气滴丸对心功能改善存在增益效果，在快速开通闭塞血管同时减少心肌细胞损伤，减轻心脏负荷，有助于促进AMI中医证候改善，减少T2DM持续高血糖及脂质代谢紊乱对AMI的负性刺激，有助于提高血糖控制率[25]。本研究中观察组随访3个月主要不良心血管事件发生率低于对照组，与相关研究[26]结果一致，但本研究主要不良心血管事件发生率略高于上述研究[26],可能与本研究样本数量有限，造成不良事件发生率较高有关，且本研究观察时间延长至PCI术后3个月，相关研究[26]观察期为PCI术后4周，可能本研究统计随访期间主要不良心血管事件发生率更高。证实加用芪参益气滴丸可改善T2DM合并AMI病人PCI术后近期预后。分析可能与芪参益气滴丸有抗炎、抗氧化及改善血管内皮功能，可减轻心肌细胞功能受损，促进PCI术后心功能恢复，改善心肌血流灌注，促进术后心功能恢复，降低近期主要不良心血管事件发生风险。

综上所述，T2DM合并AMI病人PCI围术期在常规西医对症治疗基础上加用芪参益气滴丸治疗，具有典型的心肌保护作用，可减轻PCI术后心肌功能受损，改善AMI症状，逆转心室重构，有助于病人术后心功能恢复，降低术后近期主要不良心血管事件发生风险。本研究样本量有限，随访时间短，存在一定的局限，后续将进一步扩大样本量、延长随访时间观察加用芪参益气滴丸对T2DM合并AMI病人远期预后的影响。

参考文献:

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[2] 成玲,孟根托娅,梁俊国.芪参益气滴丸对PCI术后患者心肌保护作用及不良心血管事件的防治[UJ.中国实验方剂学杂志,2019,25(16):78-84.

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[7] 郑筱黄.中药新药临床研究指导原则:试行[M].北京:中国医药科技出版社,2002∶126-128.

文章来源:张标,杨静静,赵德轩等.芪参益气滴丸对T2DM合并AMI病人PCI术后心功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(16):3041-3046.