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术后恶心呕吐预测模型的研究进展

2023-10-23 149 上传者：管理员

摘要：从危险因素、风险预测模型的构建、适合人群等方面对国内外的术后恶心呕吐预测模型进行总结，旨为国内术后恶心呕吐预测模型的构建及应用提供参考依据。

关键词：
术后恶心呕吐
综述
胃肠道反应
营养缺乏
预测模型
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术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）是指病人术后24～48 h内发生的恶心、干呕或呕吐，其发生率为30%～50%，严重者高达80%，是病人术后常见的不良反应[1]。术后恶心呕吐不仅造成病人胃肠道反应，严重可导致脱水、营养缺乏、腹内压升高等不良反应[2,3]。此外，术后恶心呕吐导致病人延迟出院，增加医疗经济负担。研究显示，美国治疗术后恶心呕吐医疗支出每年增加253 270～519 617美元[4]。尽管目前止吐药的有效性得到充分验证，但止吐药存在抑制胃肠动力、锥体外系反应等副作用。此外，预防术后恶心呕吐的发生也是加速康复外科的核心内容之一[5]。风险预测模型可提供临床决策支持，帮助医护人员客观地评估病人发生术后恶心呕吐的风险，为采取相关的预防措施提供支持。本研究旨在对近年来国内外适用于术后恶心呕吐预测模型的研究进行综述，为术后恶心呕吐预测模型的构建及临床应用提供参考依据。

1、术后恶心呕吐的危险因素

目前，已有研究明确了术后恶心呕吐受多方面因素影响，这些危险因素可为构建术后恶心呕吐预测模型提供参考，其主要集中在以下几个方面[4,5,6,7]:1）病人因素。包括性别、年龄、吸烟史、术后恶心呕吐史或晕动症病史。女性术后恶心呕吐发生率是男性的2～3倍。高龄是成人术后恶心呕吐的保护因素，病人每增加10岁，其发生率下降13%；患儿年龄>3岁，青春期后女性术后恶心呕吐发生风险更大。非吸烟者发生术后恶心呕吐风险是吸烟者的2倍。既往有术后恶心呕吐史或晕动症病史病人是普通人发生术后恶心呕吐的3～4倍，且研究发现一级亲属有术后恶心呕吐史，儿童发生术后恶心呕吐风险将大大增加。2）手术类型。成人高危手术，包括胆囊切除术、腹腔镜手术及妇产科手术将增加术后恶心呕吐发生风险；儿童斜视矫正、腺样体扁桃体切除和耳廓成形手术后发生术后恶心呕吐是其他手术的1～2倍。3）麻醉因素。包括麻醉方式、麻醉药物和麻醉时间。全身麻醉手术病人术后恶心呕吐发生率高于椎管内麻醉，静脉麻醉手术术后恶心呕吐发生率低于吸入麻醉。挥发性麻醉剂剂量对术后恶心呕吐具有依赖性，尤其是在术后2～6 h，使用挥发性麻醉剂的病人发生术后恶心呕吐是其他麻醉药物的1.82倍。此外，吸入氧化亚氮超过1 h发生术后恶心呕吐风险增加20%。阿片类药物剂量导致的术后恶心呕吐也具有依赖性，且与药物种类无关，术后使用阿片类药物病人发生术后恶心呕吐的风险是不使用阿片类药物病人的1.39倍。麻醉每持续1 h发生术后恶心呕吐的概率约增加1.46倍。以上这些因素被纳入最新专家共识中，是公认的危险因素。但是还有些因素存在争议，如美国标准协会（American Standards Association,ASA）分级、经期、麻醉医师的技术水平及围术期禁饮食等，未来还需要大量研究进一步证实[4]。

2、术后恶心呕吐预测模型研究现状

2.1国外研究现状

2.1.1成人住院术后恶心呕吐风险评分系统

目前,临床应用最广泛的术后恶心呕吐评分系统是Koivuranta和Apfel风险评分系统方法，这2个成熟评分系统简单易行，已经在临床上得到了反复验证。

1997年Koivuranta等[8]调查了4～86岁1 107例术后病人恶心呕吐情况，最终建立预测模型，其受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.72。Koivuranta等[8]简化了预测模型，即当预测因子分别为0、1、2、3、4、5个时，恶心呕吐的预测风险分别为17%、18%、42%、54%、74%、87%。1999年，Apfel等[9]以芬兰和德国的2个中心对2 722例行全身麻醉手术的成年病人进行前瞻性队列研究，利用Logistic回归分析设计了简易的成人术后恶心呕吐风险评分系统，并将2个中心数据进行交叉内部验证，其验证的AUC为0.75，准确率为0.71。该评分包括女性、术后恶心呕吐和（或）晕动症病史、不吸烟和术后使用阿片类药物4个危险因素，当分别存在0、1、2、3项和4项危险因素时，对应的术后恶心呕吐发生率约为10%、21%、39%、61%和79%。之后Apfel等[10]调查了1 566例术后病人验证不同的术后恶心呕吐预测模型，发现简化版Apfel风险评分系统与其他更复杂的风险评分系统相比，具有更好的区分度和校准性。但是，这2个评分系统也存在局限性：1）危险因素定义中什么是不吸烟者及术后恶心呕吐和（或）晕动症病史结合成一个复合变量，未形成很好的定义，易造成结果偏倚[11];2）研究过程中无法准确判定术后恶心呕吐的发生，有可能低估了危险因素较少病人的术后恶心呕吐的发生风险，而高估了危险因素较大病人的术后恶心呕吐的发生风险，对研究结果造成一定的影响[12];3）这2个评分系统主要针对普外科和骨科病人，使用阿片类药物这一危险因素不适用所有手术病人，在神经外科等其他手术中的运用有一定局限性[13]。

2.1.2儿童术后恶心呕吐预测模型

考虑到儿童术后恶心呕吐与成人不同的危险因素，2005年，Eberhart等[14]调查了1 257例0～14岁行全身麻醉术后的儿童，发现手术时间>30 min、年龄>3岁、本人或其一级亲属有术后恶心呕吐史和斜视矫正手术4个术后恶心呕吐的预测因子，并且构建了儿童术后呕吐（postoperative vomiting in children,POVOC）评分并进行内部验证，其AUC为0.72，当患儿存在0、1、2、3项或4项危险因素，术后恶心呕吐风险发生率分别为9%、10%、30%、55%和70%。之后Kranke等[15]对Eberhart模型进行了外部验证，发现儿童术后呕吐评分由4个因素组成，但是大部分主要受手术时间>30 min、年龄>3岁、本人或其一级亲属有术后恶心呕吐史3个因素影响，斜视矫正手术这一因素会降低儿童术后呕吐评分的鉴别能力。

2014年，Bourdaud等[16]针对Eberhart模型的不足建立了新的预测模型，纳入了更多的影响因素，调查了2 393例行全身麻醉的术后患儿，发现年龄、麻醉时间>45 min、高危手术（耳郭成形术、扁桃体切除术及斜视矫正手术）、术后恶心呕吐易感性（术后恶心呕吐史或晕动症病史或家族术后恶心呕吐史）和多剂量的阿片类药物是术后恶心呕吐的预测因子，其中术后恶心呕吐发生率为24.1%,AUC为0.73。Bourdaud等[16]研制了一个简化评分表，得分0～6分，术后恶心呕吐发生率分别为5%、6%、13%、21%、36%、48%和52%;0～1分为低风险，2～3分为中度风险，>4分为高风险。该模型危险因素定义儿童术后呕吐评分对预测术后恶心呕吐更具鉴别力，但未进行内外部临床验证，其临床可行性还需进一步探讨。

2.1.3术后出院病人恶心呕吐预测模型

考虑到门诊手术病人立即出院后无法及时使用止吐药或直接得到快速治疗，且目前还没有门诊手术病人出院术后恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting,PDNV）风险评分工具。2012年，Apfel等[17]调查了美国12个中心2 170例成人行全身麻醉出院术后恶心呕吐情况，发现出院48 h术后恶心呕吐的发生率为37%。该模型发现，女性、年龄<50岁、术后恶心呕吐发生史、麻醉复苏室（post-anesthesia care unit,PACU）使用阿片类药物和麻醉复苏室内出现恶心是出院术后恶心呕吐的预测因子，并构建了预测模型并进行了内部验证。基于上述预测因子，Apfel等[17]简化了出院术后恶心呕吐风险评分，即病人存在0、1、2、3、4、5项危险因素时，出院术后恶心呕吐发生率分别为10%、20%、30%、50%、60%、80%。该简化评分系统AUC为0.71(0.68,0.73），模型的预测能力良好。此外，该预测模型被Odom-Forren等[18]和Walldén等[19]先后进行验证。但出院术后恶心呕吐的风险评分工具的建立是基于门诊成人手术病人的数据，是否适用于住院病人出院评估仍有待考虑。

2.2国内研究现状

我国术后恶心呕吐预测模型起步较晚，主要集中在危险因素的研究上，尚未形成属于我国术后恶心呕吐的预测模型。2010年，王嘉锋等[20]首次建立了国内术后恶心呕吐预测模型，调查了350例全身麻醉术后病人，发现性别、术后恶心呕吐史、妇科手术或腹腔镜手术、晕动症病史、偏头痛史是全身麻醉术后恶心呕吐的预测因子，其采用Logistic回归分析建立了2种预测模型，其AUC分别为0.749和0.755。该模型是国内首个全身麻醉术术后恶心呕吐风险预测模型，纳入手术类型和危险因素较全面，但多元回归预测模型的计算公式复杂，相对国外简易评分表不易被临床医生所接受，且该模型为单中心、小样本的模型，未进行内外部验证，其临床适用性有待进一步研究。

3、其他术后恶心呕吐预测模型

目前，Apfel评分已是公认的术后恶心呕吐风险评分系统，但是因其危险因素受限，对于一些特殊的手术而言，如剖宫产术病人都是女性，且术后都使用阿片类药物；神经外科手术中开颅术术后恶心呕吐可能与颅内压增高有关；甲状腺手术特殊解剖位置，恶心呕吐发生率相比其他术后更高等，Apfel评分可能会限制其预测性能。因此，国内外针对Apfel评分的不足展开了一些针对性手术的预测模型构建。

3.1剖宫产术术后恶心呕吐预测模型

Tan等[21]依据随机对照试验的数据纳入260例鞘内注射吗啡剖宫产产妇，构建了剖宫产术后恶心呕吐预测模型，简化为Duke评分系统。Duke评分系统中妊娠期不吸烟、剖宫产术后恶心呕吐史和/或晨吐史是术后恶心呕吐独立预测因素。该评分系统与Apfel评分系统进行比较，两者AUC分别为0.63和0.59，预测性能都较差。此外，该模型样本量少，未进行外部验证。

3.2神经外科术术后恶心呕吐预测模型

2021年，吉莉等[22]调查了326例神经外科全身麻醉择期手术病人，发现术后恶心呕吐发生率为28.22%，且女性、上消化道疾病史、既往术后恶心呕吐史、术中输血、开颅手术为神经外科术后恶心呕吐的预测因子，其AUC为0.716，灵敏度为0.750，特异度为0.577，约登指数为0.327。该模型将Apfel评分中混合因素[术后恶心呕吐史和（或）或晕动症病史]进行区分；且纳入了区别Apfel评分新的危险因素（如术中输血、开颅手术等），发现术后恶心呕吐史在神经外科术后中的独特性。但是该模型研究对象仅来自1所医院，且未进行外部验证，未来仍需要进行多中心的临床验证。

3.3甲状腺术术后恶心呕吐预测模型

2021年，赵璇等[23]调查了125例甲状腺术后病人，首次将麻醉因素纳入，并绘制可视化列线图，发现发生甲状腺术后恶心呕吐的4个独立危险因素，即无吸烟史、有术后恶心呕吐史、不使用地塞米松、静吸复合麻醉。该模型AUC为0.787，灵敏度为69.23%，特异度为76.71%，该模型预测能力较好。此外，该模型还分析性别和吸烟史2个因素多重共线性问题，模型预测辨别力较好，但是该模型纳入样本量少，且未进行外部验证，模型推广性有待验证。

4、小结

术后恶心呕吐不仅给病人带来不适，还对整个医疗系统经济负担造成巨大影响。目前，国外通过大样本试验开发了Apfel评分风险预测模型，使用广泛，但仍存在一定的局限性；我国对术后恶心呕吐预测模型的构建局限于单中心、小样本研究。成熟的预测模型应既能拥有有效的风险预测，也要具有临床可行性。因此，建议对国内外术后恶心呕吐预测模型进行比较，整合适合临床的预测因子，构建普适的术后恶心呕吐预测模型，并对一些特殊的手术构建有针对性的术后恶心呕吐预测模型，对预测模型进行反复、跨种族、多中心的临床验证，优化预测模型。此外，建议充分利用网络技术，实现术后恶心呕吐风险预测网络化，以期为术后恶心呕吐病人提供简便、有效、智能的预测工具，从而早期预防疾病，提高手术病人的生命质量。

参考文献:

[1]陈潇,张玉侠周海英,等术后恶心呕吐非药物管理的最佳证据总结[J]中华护理杂志,2021. 56(11):1721-1727.

[2]陈珊基于循证构建成人患者术后恶心呕吐的护理预防策略研究[D].湖州:湖州师范学院,2020.

[3]葛芳芳鍀麻醉病人术后恶心和呕吐的多因素分析[D]大连大连医科大学.2020.

[5]陈凛陈亚进,董海龙,等加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(201 8版)[J].中国实用外科杂志,2018. 38(1):1-20.

文章来源:曾梦婷,何虹,刘淑华等.术后恶心呕吐预测模型的研究进展[J].护理研究,2023,37(20):3701-3704.