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复治耐多药/利福平耐药老年肺结核患者的治疗转归及影响因素分析

2025-07-11 38 上传者：管理员

摘要：目的探讨108例老年耐多药/利福平耐药肺结核（multidrug-resistant/rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis, MDR/RR-PTB）复治患者的治疗转归情况，并分析其影响因素。方法选取2021年6月—2024年6月期间在濮阳市第五人民医院诊治的108例老年MDR/RR-PTB复治患者，按照治疗转归情况分为良好结局组和不良结局组，探讨患者的治疗转归情况，并采用二元logisic回归分析其影响因素。结果 108例患者，良好结局患者71例（65.74%）,其中治愈56例（51.85%）,完成疗效15例（13.89%）;不良结局37例（34.26%）,其中失败30例（27.78%）,死亡7例（6.48%）。和良好结局组相比，不良结局组年龄≥75岁、体重指数（body mass index, BMI）<18.5 kg/m2、文化程度中学及以下、农民、糖尿病、肺毁损、肺空洞、胃肠道反应比例更高（P<0.05）,不良结局组使用贝达喹啉比例、使用利奈唑胺比例、规律服药比例更低（P<0.05）。经二元logisic回归分析，肺毁损、肺空洞是108例老年MDR/RR-PTB复治患者不良结局的危险因素[OR（95%CI）:6.494（1.484～28.427）、6.930（1.188～40.424）,P<0.05],BMI≥18.5 kg/m2、规律服药是108例老年MDR/RR-PTB复治患者不良结局的保护因素[OR（95%CI）:0.181（0.042～0.777）、0.097（0.024～0.384）,P<0.05]。结论 108例老年MDR/RR-PTB复治患者不良结局较高，和肺毁损、肺空洞、低BMI、不规律服药相关。

关键词：
公共卫生问题
利福平
治疗转归
耐多药
肺结核
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肺结核作为一种历史悠久的传染病,至今仍是全球范围内严重的公共卫生问题之一[1],耐药性问题日益严峻,尤其是耐多药/利福平耐药肺结核(MDR/RR-PTB)的治疗更是面临巨大挑战[2-4]｡老年肺结核患者由于身体机能下降､合并症多等因素,其治疗转归往往更为复杂和困难[5]｡因此,对复治耐多药/利福平耐药老年肺结核患者的治疗转归及影响因素进行深入分析,具有重要的临床意义和实践价值[6]｡本研究旨在通过回顾性队列研究方法,对108例复治耐多药/利福平耐药老年肺结核患者的治疗转归进行综合分析,并探讨影响其治疗转归的相关因素｡希望通过这一研究,能够更深入地了解老年肺结核患者的治疗特点和难点,为制定更加科学合理的治疗方案提供有力依据｡通过对这些患者的病历资料､治疗方案､临床表现以及治疗效果等多方面的综合分析,我们希望能够揭示出影响老年肺结核患者治疗效果的关键因素,从而为临床医生提供更为精准的治疗建议｡

1、资料与方法

1.1一般资料选取2021年6月—2024年6月期间在濮阳市第五人民医院诊治的108例老年MDR/RR-PTB复治患者｡纳入标准:GeneXpertMTB-RIF确诊为MDR/RR-PTB;既往使用抗结核药物时间超过1个月;年龄大于60周岁;临床资料完整｡排除标准:HIV阳性者;治疗转归情况不详者｡按照治疗转归情况分为良好结局组和不良结局组｡获得医院医学伦理委员会的审核和批准(审批号为:2024-07-003)｡

1.2方法

1.2.1治疗管理依据WHO及我国指南,结合药敏试验､治疗史及药物耐受性,由专家组审核确定德拉马尼治疗方案｡推荐剂量为口服100mg/次,每日2次,持续24周｡漏服时应尽快补服,若接近下次服药时间则跳过,24周后按原剂量补足,总用药量672片｡

1.2.2调查内容和方法利用问卷调查和肺结核患者病历､登记管理卡收集结核病患者相关资料,调查内容主要包括:患者年龄､BMI､性别､文化程度､职业､婚姻状况､居住地､复治类型､使用贝达喹啉､使用利奈唑胺､使用氟喹诺酮类药物､住院治疗､规律服药､高血压､糖尿病､COPD､肝病､风湿免疫性疾病､肺外结核､恶性肿瘤､吸烟史､饮酒史､肺毁损､肺空洞､胃肠道反应｡调查方法:由统一培训的课题组调查员,通过电话､邮件预约患者复诊或家访,进行面对面问卷调查｡

1.3统计学方法以SPSS22.0分析所有数据,计数资料表示为[例(%)],开展χ2检验｡危险因素(治疗转归)开展二元logistic回归分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1治疗转归情况108例患者,良好结局患者71例(65.74%),其中治愈56例(51.85%),完成疗效15例(13.89%),不良结局37例(34.26%),其中失败30例(27.78%),死亡7例(6.48%)｡

2.2108例老年MDR/RR-PTB复治患者治疗转归的单因素分析和良好结局组相比,不良结局组年龄≥75岁､BMI<18.5kg/m2､文化程度中学及以下､农民､糖尿病､肺毁损､肺空洞､胃肠道反应比例更高(P<0.05),不良结局组使用贝达喹啉､使用利奈唑胺､规律服药比例更低(P<0.05),见表1｡

表1108例老年MDR/RR-PTB复治患者治疗转归的单因素分析(例)

2.3108例老年MDR/RR-PTB复治患者治疗转归的危险因素分析以治疗转归情况为因变量,以单因素分析中P<0.05的因素为自变量,经二元logisic回归分析,肺毁损､肺空洞是108例老年MDR/RR-PTB复治患者不良结局的危险因素[OR(95%CI):6.494(1.484~28.427)､6.930(1.188~40.424),P均<0.05],BMI≥18.5kg/m2､规律服药是108例老年MDR/RR-PTB复治患者不良结局的保护因素[OR(95%CI):0.181(0.042~0.777)､0.097(0.024~0.384),P均<0.05],见表2｡

表2108例老年MDR/RR-PTB复治患者治疗转归的多因素二元logisic回归分析

3、讨论

肺结核作为一种历史悠久的传染病,至今仍是全球范围内严重的公共卫生问题之一｡由于其治疗难度大､复发率高､治疗周期长,对患者的健康和社会经济造成了巨大负担[7-9]｡在老年人群中,由于其生理特点和伴随的多种慢性疾病,MDR/RR-PTB的治疗和管理尤为复杂,治疗转归情况更是值得关注[10]｡在过去的几十年里,全球范围内对肺结核的研究已经取得了一定的进展,特别是在诊断技术､治疗方案和药物研发方面[11]｡然而,针对MDR/RR-PTB,尤其是老年患者的治疗转归研究仍然相对有限｡

本研究108名患者中,有71名(65.74%)实现了良好结局,其中56名(51.85%)完全治愈,15名(13.89%)完成了治疗,37名患者(34.26%)遭遇了不良结局,包括30名(27.78%)治疗失败和7名(6.48%)死亡｡在这些老年耐多药/利福平耐药肺结核(MDR/RR-PTB)复治患者中,超过半数的患者能够治愈,加上完成治疗的患者,整体治疗成功率较高[12-13]｡然而,不良结局的患者比例也不容忽视,特别是治疗失败和死亡率｡深入分析这些失败和死亡的原因对于改进未来治疗至关重要｡

贝达喹啉可直接针对结核分枝杆菌的能量生成过程,有效抑制细菌的生长与繁殖｡自2012年获得美国食品和药物管理局批准以来,贝达喹啉已在全球范围内得到广泛应用,成为耐药结核病治疗的重要药物｡2018年,世界卫生组织建议改用全口服贝达喹啉二线治疗方案来治疗耐药结核病｡研究显示,贝达喹啉组成的二线治疗方案在治疗耐药结核病时早期细菌学应答与一线治疗方案相当,且可能为缩短治疗周期提供新的可能性｡利奈唑胺为恶唑烷酮类抗菌药物,利奈唑胺是细菌蛋白质合成抑制剂,与结核分枝杆菌核糖体50S亚基结合,抑制mRNA与核糖体连接,阻止70S起始复合物的形成,从而在翻译的早期阶段抑制细菌蛋白质合成｡利奈唑胺具有较强的抗分枝杆菌作用,对敏感菌株和耐药菌株均具有同等的抗菌活性｡它不仅是治疗耐多药结核的核心药物,还被广泛应用于利福平耐药､耐多药结核病､准广泛耐药结核病､广泛耐药结核病的治疗方案中｡氟喹诺酮类药主要通过抑制细菌DNA的合成和复制来发挥抗菌作用｡氟喹诺酮类药物是肺结核治疗中的常用药物之一,特别在耐药结核病的治疗中扮演着重要角色｡它们通常与其他抗结核药物联合使用,以提高治疗效果｡本研究中不良结局组使用贝达喹啉比例､使用利奈唑胺比例更低,两组使用氟喹诺酮类药比例无统计学差异｡这是由于贝达喹啉作为一种相对较新的药物,其价格可能较高,导致部分患者因经济原因无法承受｡贝达喹啉的不良反应较大,如心脏毒性等,可能导致部分患者在使用过程中出现不良反应而停药｡利奈唑胺的不良反应包括周围神经炎､视神经炎等,这些不良反应可能影响患者的用药依从性｡氟喹诺酮类药物作为肺结核治疗中的常用药物之一,其疗效和安全性已经得到广泛认可｡因此,在肺结核患者的治疗中,无论是良好结局组还是不良结局组,都可能会选择使用氟喹诺酮类药物｡这提示在肺结核患者的治疗中,应根据患者的具体情况选择合适的药物进行个体化治疗｡对于经济条件较差的患者,可以考虑使用价格相对较低且疗效确切的药物｡

鉴于MDR/RR-PTB的高度耐药性,临床治疗应更加注重制定个体化治疗方案｡医生需根据患者的既往用药史和药敏试验结果等具体情况,为患者量身定制治疗方案,以提高治疗成功率｡老年患者的治疗依从性可能较低,因此加强患者管理和随访至关重要｡医生应定期与患者沟通,了解治疗进展和不良反应,及时调整治疗方案｡同时,对患者进行健康教育,提高其对疾病的认识和治疗依从性,也是必要的｡面对MDR/RR-PTB的治疗挑战,临床需不断探索新的治疗方法,如联合使用多种抗结核药物､采用新的给药途径或开发新的抗结核药物等,以提高治疗效果[14]｡老年MDR/RR-PTB复治患者常承受较大的心理压力,医生在治疗过程中应关注患者的心理状态,提供心理支持和疏导,帮助患者树立战胜疾病的信心｡

通过二元logistic回归分析,发现肺毁损和肺空洞是老年MDR/RR-PTB复治患者不良结局的危险因素,而BMI≥18.5kg/m2和规律服药则是保护因素｡肺毁损和肺空洞作为危险因素,表明这些肺部病变可能加剧疾病进程,导致治疗难度增加,从而更容易出现不良结局｡BMI≥18.5kg/m2作为保护因素,说明适当的体重对老年MDR/RR-PTB复治患者的治疗有益,可能与良好的营养状态､较强的免疫力和更好的药物耐受性有关[15]｡规律服药作为另一个保护因素,强调了患者依从性在治疗过程中的关键作用｡对于老年MDR/RR-PTB复治患者,应重视肺部病变的评估,制定更精确的治疗方案,如采用更有效的药物组合､延长治疗时间或考虑手术治疗等[16]｡对于BMI较低的患者,应加强营养支持,提高患者的营养状态,通过增加蛋白质､维生素等营养素的摄入,以及采用肠内或肠外营养支持等方式实现[17]｡良好的营养状态有助于增强患者的免疫力,提高药物的耐受性,从而改善治疗效果｡规律服药是确保治疗成功的关键因素之一｡因此,临床应加强对患者的健康教育,提高患者对疾病的认识和治疗依从性,通过定期随访､提供用药指导､建立患者支持小组等方式实现｡对于依从性较差的患者,可以考虑采用更便捷的药物剂型或制定个性化的用药计划,以提高患者的用药便利性｡面对MDR/RR-PTB的治疗挑战,临床需不断探索新的治疗方法,如采用新的抗结核药物､免疫疗法或基因疗法等,以提高治疗效果｡同时,采用多学科协作的方式,结合呼吸科､营养科､心理科等多学科的力量,为患者提供全方位的治疗和支持｡

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