《2021年度国家老龄事业发展公报》显示，截至2021年，全国60周岁及以上老年人占总人口的18.9%；全国65周岁及以上老年人占总人口的14.2%[1]。有关老年人的健康问题也日益显著。关注老年人健康问题，提高老年人健康水平将成为我国卫生保健工作不可避免的一部分，应得到进一步的重视。近年来随着老年衰弱综合征概念的提出，躯体功能障碍（physical impairment,PI）合并认知功能障碍（cognitive impatient,CI）常被视为老年人疾病状态的一种共同体，许多研究发现PI与CI相关，MELLO等[2]对年龄>60岁的在二级医疗保健机构就诊的老年人进行的研究发现，PI与CI具有相关性。PENG等[3]进行的一项Meta分析报道躯体功能下降人群如肌少症患者的认知障碍风险增加。MONE等[4]对年龄>65岁的合并高血压和糖尿病的衰弱患者进行的研究发现，以步速为代表的躯体功能和认知功能相关。GIVAN等[5]对1 545名墨西哥社区老年人群进行了20年的随访研究发现患有CI是PI发生的危险因素。这两种状态可能存在共同的发病机制，如维生素D水平降低[6,7,8,9]、性激素水平降低[10,11,12,13]、机体慢性炎症状态[14,15]、代谢综合征[16,17]及精神心理压力[18,19]等。

PI合并CI会导致老年人的自我照护能力降低，同时会加大其照顾者的护理难度，会影响多种疾病的预后，甚至会影响老年人的寿命。若能早期发现这种状态并及时干预，可能会对老年人生活质量的提高以及减轻其家属及社会的负担有帮助，然而目前有较多的分别针对PI或CI的影响因素的研究，但是这种共同状态的研究较少，相关影响因素还并不明确。因此本研究将排除已知可明确导致PI和CI的因素，选取医疗活动中较易获得的临床指标，通过横断面研究探讨老年人PI合并CI的相关影响因素，旨在为老年人PI合并CI这种共同状态的早期发现及干预提供新的思路。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月—2019年11月于北京大学人民医院住院治疗的老年患者。

纳入标准：年龄≥60岁；可配合完成认知功能检查及躯体功能检查；同意参加本研究。

排除标准：体内安装有心脏起搏器及金属物品者；脑血管疾病所致认知障碍和/或遗留身体功能障碍者；神经系统退行性疾病（如帕金森病、肌萎缩侧索硬化症等）者；确诊为精神心理疾病者；甲状腺功能异常者；长期服用激素者；存在一些重大疾病如肿瘤晚期、严重衰弱、预期生存期<6个月者；无法完成认知功能检查及其他研究所需检查者。最终本研究共纳入244例患者。本研究经北京大学人民医院伦理审查委员会审查通过（批件号：2019PHB106-01）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料：

年龄、性别、文化程度由本课题组经过训练的研究人员询问获得；身高、体质量、腰围、臀围由本课题组经过训练的研究人员测量获得，身高测量精确至0.1 cm，体质量测量精确至0.1 kg；疾病史（高血压、冠心病、糖尿病、脂肪肝、骨质疏松）通过翻阅入组患者病历获得。

1.2.2 躯体功能：

本研究采用简易躯体能力测试（ShortPhysical Performance Battery,SPPB）量表评估受试者的躯体功能。SPPB量表是一种敏感性及信效度均较好的量表，能够较好地反映受试者的下肢功能及其移动能力，被广泛应用于各项有关躯体功能的研究中[20,21]。其包括串联站立平衡测试、2.44 m步速、5次坐起3部分，每项测试满分4分，总分12分。研究证实，SPPB每相差1分即可视为有意义的变化[22],SPPB得分<10分者其未来发生残疾的风险是SPPB得分≥10分者的1.6～4.9倍[23]。本研究将SPPB<10分定义为患有PI。

1.2.3认知功能：

本研究采用简易智力状态检查(Mini-mental State Examination,MMSE）量表[24]评估受试者的认知功能。MMSE量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力及语言能力等多个认知域，本研究以MMSE量表得分<27分视为存在CI。

1.2.4 营养状况：

本研究采用微型营养评定简表（Short-Form Mini Nutritional Assessment,MNA-SF）评估患者营养状况[25,26],MNA-SF总分14分，得分越高代表其营养状况越好。

1.2.5 实验室检查指标：

在受试者住院期间采血并检测其血红蛋白（Hb）、总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、血尿酸（UA）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血钙（Ca）。

1.2.6 身体成分：

采用Inbody 770检测所有入组者体内脂肪百分比和肌肉质量，并根据以下公式计算所有受试者的四肢骨骼肌质量指数（Appendicular Skeletal Muscle Mass Index,ASMI）。ASMI=四肢骨骼肌质量（kg）/身高（m)2。

1.2.7 握力：

采用JAMAR手持握力计测量受试者优势手的握力，共测量3次，取平均值纳入研究分析。

1.3 分组

依据认知功能检查及躯体功能检查结果，将患者分为PI合并CI:SPPB得分<10分且MMSE量表得分<27分，有PI无CI:SPPB得分<10分且MMSE量表得分≥27分，有CI无PI:SPPB得分≥10分且MMSE量表得分<27分，无CI无PI:SPPB得分≥10分且MMSE量表得分≥27分。

1.4 统计学方法

采用IBM公司的SPSS 24.0统计软件处理数据，正态分布的计量资料以（）表示，偏态分布的计量资料以M(P25,P75）表示，一般资料、躯体功能、营养状况、实验室检查指标、身体成分、握力在不同患者间的比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验和单因素方差分析，组间两两比较采用独立样本t检验（资料符合正态分布）及Mann-Whitney U检验（资料为偏态分布）。计数资料以相对数表示，并采用χ2检验进行比较。PI合并CI的影响因素分析采用多因素二分类Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般资料、躯体功能、营养状况、实验室检查指标、身体成分、握力比较

244例患者中，无PI无CI患者102例（41.80%），有PI无CI患者64例（26.23%），无PI有CI患者26例（10.66%),PI合并CI患者52例（21.31%）。无PI无CI、有PI无CI、无PI有CI、PI合并CI患者年龄、文化程度、高血压患病情况、MNA-SF得分、Hb、ALB、TC、LDL-C、BUN、FT3、ASMI、握力比较，差异有统计学意义（P<0.05）；无PI无CI、有PI无CI、无PI有CI、PI合并CI患者性别、糖尿病患病情况、冠心病患病情况、脂肪肝患病情况、骨质疏松患病情况、BMI、腰臀比、HDL-C、TG、UA、Scr、FBG、FT4、Ca、体脂百分比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.1.1 PI合并CI与无PI无CI患者一般资料、躯体功能、营养状况、实验室检查指标、身体成分、握力比较：

PI合并CI患者较无PI无CI患者平均年龄较大，高中及以上所占比例较低，冠心病和骨质疏松患病率较高，脂肪肝患病率较低，MNA-SF得分较低，Hb、ALB、TC、LDL-C、FT3、ASMI、握力水平较低，BUN水平较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.1.2 PI合并CI与有PI无CI患者一般资料、躯体功能、营养状况、实验室检查指标、身体成分、握力比较：

PI合并CI患者较有PI无CI患者高中及以上所占比例和脂肪肝患病率较低，高血压患病率较高，握力和Hb水平较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.1.3 PI合并CI与无PI有CI患者一般资料、躯体功能、营养状况、实验室检查指标、身体成分、握力比较：

PI合并CI患者较无PI有CI患者平均年龄、高血压患病率、体脂百分比较高，Hb、ALB、FT3、握力水平较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 与无PI无CI组相比，PI合并CI独立影响因素分析

以PI合并CI为因变量（赋值：无PI无CI=0,PI合并CI=1），以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量：年龄（赋值：实测值）、文化程度（赋值：高中以下=0、高中及以上=1）、冠心病（赋值：无=0、有=1）、脂肪肝（赋值：无=0、有=1）、骨质疏松（赋值：无=0、有=1）、MNA-SF得分（赋值：实测值）、Hb（赋值：实测值）、ALB（赋值：实测值）、TC（赋值：实测值）、LDL-C（赋值：实测值）、BUN（赋值：实测值）、FT3（赋值：实测值）、ASMI（赋值：实测值）、握力（赋值：实测值），进行多因素二分类Logistic回归分析，结果显示，与无PI无CI相比，年龄和握力是PI合并CI的独立影响因素（P<0.05），见表2。

2.3 与有PI无CI组相比，PI合并CI独立影响因素分析

以PI合并CI为因变量（赋值：有PI无CI=0,PI合并CI=1），以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量（赋值同上），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，与有PI无CI相比，脂肪肝、高血压和握力是PI合并CI的独立影响因素（P<0.05），见表3。

2.4 与无PI有CI组相比，PI合并CI独立影响因素分析

以PI合并CI为因变量（赋值：有CI无PI=0,PI合并CI=1），以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量[体脂百分比（赋值：实测值），余赋值同上]，进行多因素二分类Logistic回归分析，结果显示，与有PI无CI相比，年龄和握力是PI合并CI的独立影响因素（P<0.05），见表4。

表1 无PI无CI、有PI无CI、无PI有CI、PI合并CI患者一般资料、躯体功能、营养状况、实验室检查指标、身体成分、握力比较

3、讨论

本研究发现，在既无PI也无CI的老年患者中，年龄和握力水平是PI合并CI的独立影响因素；此外，本研究还分别对PI或CI的老年患者进行了分析，首先，对所有符合PI诊断的老年人来说，除握力外，脂肪肝和高血压是该人群中CI患病的独立影响因素；同时，对所有符合CI标准的老年患者，本研究发现年龄和握力是该人群中PI的独立影响因素。综上所述，握力为本研究所有分组中PI合并CI的独立影响因素。此外，脂肪肝和高血压是PI人群中CI患病的独立影响因素，即脂肪肝和高血压可能是介导PI患者产生CI的主要因素，但本研究为横断面研究，无法对脂肪肝和高血压及CI的因果关系进行判断，故未来仍需要进行相关的前瞻性研究以进行分析。

PI合并CI代表了全身功能的衰退，然而随着年龄增长，身体各项功能均处于衰退状态，PI和CI的患病率均会增加。一项Meta分析报道躯体功能的衰弱在老年住院患者中的患病率高达84%[27];WATANABE等[28]对65岁及以上老年人进行的调查发现该人群躯体功能障碍的患病率为14.2%；此外，还有研究统计了老年人群的平均SPPB量表得分，MILTE等[29]对平均年龄为（86.0±7.6）岁的住院患者进行的研究发现，其平均SPPB量表得分仅为（4.1±3.3）分。认知功能方面，DENG等[30]进行的一项Meta分析报道中国老年人的轻度认知障碍患病率为15.4%。BAI等[31]进行的一项meta分析发现50岁及以上的中国社区老年人的轻度认知功能障碍患病率为15.56%，并且这一数值随年龄增长而增长。因此，年龄是老年人PI合并CI的独立影响因素这一结论不难理解。

本研究还发现，在既无PI也无CI的老年患者中，无PI有CI和有PI无CI患者中握力均为PI合并CI的独立影响因素。然而目前有关老年人PI合并CI的影响因素的研究较少，既往CHEN等[32]对年龄≥55岁的社区老年人进行的研究尽管采取了与本研究不同的测量方法，但其同样发现较低的握力与较差的认知功能和身体活动能力相关。而且有综述报道，握力与老年人全身肌肉力量、认知功能、营养不良、摔倒、抑郁、睡眠障碍、生活质量等均相关[33]，即握力可作为识别老年人整体功能衰弱的一个较好的标志物。此外，还有一些研究得出了与本研究相似的结论，ZUO等[34]对45岁以上高血压人群的研究显示，较高的握力水平与视空间能力、情景记忆、定向力/注意力及总体的认知功能显著相关。KUO等[35]对40～69岁的人群的队列研究发现，握力是痴呆发生的危险因素。YANG等[36]对老年人群进行的横断面研究发现握力与整体认知功能及各子认知领域如记忆力、注意力、语言能力等相关。目前握力与认知功能产生关联的潜在机制仍无定论，但这一关联可能是由于二者共同受神经病理或激素变化、血管损伤、慢性炎症、营养因素包括维生素D缺乏和胰岛素抵抗所影响[37]。并且，更高的握力也许反映了神经肌肉系统更好的完整性[38,39]；此外，握力的测量需要受试者理解并配合研究人员的指令，这一过程所涉及的对语言的处理能力和任务执行能力等也与受试者的认知功能紧密联系。握力与躯体功能方面，FRISTEDT等[40]对老年人群进行的研究发现握力与受试者在生活范围内的移动性减退有关；BAUTMANS等[41]对平均年龄为（75±5）岁的人群进行研究发现，握力水平与自我感觉的疲劳和躯体功能障碍相关；MILTE等[29]对住院老年患者的研究发现，握力水平与SPPB得分相关。本研究结果与上述研究相似。同时研究报道握力可以较好地代表全身的肌肉力量[42]，所以握力可被视为一个预测躯体功能的重要因素。

表2 与无PI无CI相比，PI合并CI影响因素的多因素二分类Logistic回归分析

表3 与有PI无CI相比，PI合并CI影响因素的多因素二分类Logistic回归分析

表4 与有CI无PI相比，PI合并CI独立影响因素的多因素二分类Logistic回归分析  

本研究发现与仅有PI的老年患者相比，PI合并CI的老年患者高血压患病率较高而脂肪肝患病率较低，且差异有统计学意义。高血压也是老年人常合并的慢性病之一，QIN等[43]发现认知障碍在高血压患者中常见，其患病率高达30%，并且目前有研究报道认知功能与高血压的严重程度相关[44]。除此之外，很多研究也均证实高血压与认知功能下降及痴呆密切相关[45]。造成这一现象的潜在原因可能是因为高血压是颅外和颅内动脉粥样硬化的主要危险因素并可导致颅内血管重塑、大动脉僵硬等，这些病变可导致大脑局部缺血[46]，此外高血压也损害了脑微循环的结构和功能的完整性，促进了脑微血管内皮功能紊乱和神经与血管的协同作用，从而损害了脑供血。高血压会破坏血-脑脊液屏障，促进神经炎症和淀粉样病变的加剧。此外，高血压还可引起白质增生、腔隙性梗死和微出血等，其还可能通过脑血管重塑过程促进大脑结构和功能的改变并影响大脑清除潜在有害的蛋白质（例如β-淀粉样蛋白）[47]，所有这些与认知能力下降有关[48]。在PI老年患者中，合并高血压的老年患者更容易出现CI，据此本研究可以推断高血压有可能是介导患PI老年人出现CI的危险因素，但该结论仍需相关的前瞻性研究证实。然而本研究并未在CI患者中发现高血压是PI的独立影响因素，首先，这可能是因为本研究所纳入的CI老年人数量较少，其次，本研究所采用的CI诊断标准为轻度认知障碍标准，故其病变损害程度可能不如典型痴呆患者重，所以其所致PI的阳性率低，故结果存在一定的偏倚。将来仍需大样本的研究及相关前瞻性研究探讨高血压是否是PI患者发生CI的危险因素。

由于生活方式和饮食习惯的改变，脂肪肝的患病率增长迅速。有研究报道，全球范围内非酒精性脂肪肝的患病率约为32.4%[49]，截至2018年，中国非酒精性脂肪肝患病率高达20%～42%[50,51]。刘琪等[52]进行的一项综述报道，非酒精性脂肪肝与认知功能下降相关；GEORGE等[53]研究报道脂肪肝与较差的认知功能相关，然而本研究结论与之相反。首先这可能是因为本研究纳入人群为住院老年患者，其营养状况相对普通人群较差，故脂肪肝患病率总体较低，对本研究人群来说，脂肪肝反而能部分反映较好的营养状态，而较好的营养状态与老年人规律的饮食作息、家庭照护情况、对自身健康的重视程度等均相关，故可以部分解释本研究得出CI老年人脂肪肝患病率较低这一结论。

4、小结

本研究较全面地检测了临床中较易获得的指标与老年人PI合并CI的关系，并发现握力是PI合并CI的独立影响因素。握力是一种在临床及社区中较易获得的指标，其操作简单，所需设备便携，是较为理想的疾病标志物之一。PI合并CI常代表了较差的身体情况，根据本研究得出的结论，在今后的临床工作中可以通过对老年人握力的筛查早期识别躯体功能及认知功能较差的老年人，从而对这部分老年人进行更好地照护及干预病程进展。此外，为了进一步探讨分别是哪些因素影响了躯体功能和认知功能，本研究分别对PI和CI老年人进行了研究，并发现脂肪肝和高血压是老年PI患者是否合并CI的主要区别因素，这也为进一步探究老年患者CI发生的危险因素提供了思路。但本研究仍存在局限性。首先，本研究为横断面研究，故无法解释这些指标的变化与老年人PI合并CI状态的因果关系。此外，本研究人群为北京大学人民医院老年科住院患者，教育程度普遍较高，且相对社区老年人一般状况较差，并且总体样本量较少，因此在冠心病、脂肪肝、骨质疏松的患病率比较结果可能不稳健，有待大样本量的研究进一步验证。

参考文献:

[1]国家卫生健康委.全国老龄办2021年度国家老龄事业发展公报[DB/OL].(2022-10-09)[2023-06-06].

[52]刘琪,张玉梅.非酒精性脂肪肝与认知功能障碍的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(10):1115-1117.

文章来源:刘新,魏雅楠,刘杰,等.老年人躯体功能障碍合并认知功能障碍影响因素研究[J].中国全科医学,2024,27(26):3281-3288.