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从“巨创”到“微创”——微创瓣膜疾病治疗进展

2024-06-14 49 上传者：管理员

摘要：瓣膜性心脏病(valvular heart disease, VHD)的人群患病率在逐年增加，迄今为止手术治疗是其最为有效的治疗手段。随着对疾病发病机制认识的不断深入，以及材料和技术的不断进步，外科手术和介入治疗方式也在不断优化，不同的手术方式使VHD患者有着更加多元化的治疗选择，这就要求心脏外科医生应当根据患者情况结合现有最新的研究证据制定个体化最佳治疗方案，包括瓣膜疾病终身管理策略。

关键词：
卫生保健系统
微创心脏瓣膜手术
心脏外科手术
瓣膜性心脏病
经导管心脏瓣膜手术
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瓣膜性心脏病(valvular heart disease, VHD)是导致患者身体功能、生活质量和寿命丧失的主要心血管原因，影响着全球数百万人，并对卫生保健系统造成了重大影响[1]。外科手术是治疗VHD最成熟的技术，也是目前治疗心脏瓣膜病应用最多的手段。但随着医学技术的进步，临床医生在传统开胸手术的基础上不断改进创新，探索出小切口手术、胸腔镜辅助小切口手术、机器人辅助小切口手术，以及全腔镜和机器人手术。并在介入治疗领域探索出经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)、经导管二尖瓣缘对缘修复术(transcatheter edge-to-edge repair, TEER)、经导管二尖瓣置换术(transcatheter mitral valve replacement, TMVR),以及经导管三尖瓣介入治疗等微创瓣膜手术。本文旨在以瓣膜手术从“巨创”到“微创”的发展历程介绍微创瓣膜治疗的最新研究进展。

1、微创瓣膜手术的发展

心脏瓣膜手术的第1次尝试始于1913年，Tuffier医生通过手指将升主动脉壁压陷以触及狭窄的主动脉瓣从而达到扩张的目的，自此开启了VHD外科治疗时代。1987年腹腔镜技术出现之后，逐渐出现了微创手术的概念。1996年，第1台经右胸骨旁路径主动脉瓣手术的成功标志着心脏瓣膜治疗进入了微创心脏瓣膜手术时代。目前，标准的传统心脏瓣膜外科手术是治疗VHD的“金标准”,但其需要开胸并在体外循环的支持下进行，术后恢复时间较长，创伤较大，术后伤口愈合不良以及胸骨不稳定等问题均可能影响患者的生存质量。与传统的外科手术相比，微创心脏瓣膜手术在一定程度上减轻了对胸骨的损伤，缩短了患者恢复的时间，并达到了与正中开胸手术媲美的治疗效果。

1.1小切口瓣膜手术

小切口手术根据切口与胸骨的位置关系分为：正中胸骨部分小切口手术、胸骨旁小切口手术以及侧胸小切口手术3类。由于小切口手术为直视下进行，视野范围较传统手术小，在小切口手术开展早期，人们认为其手术成功率较低，但随着手术技术的不断提高和围术期管理的不断完善，手术效果和安全性均取得与传统手术相当的临床效果[2]。2023年6月JAMA发表的一项关于小切口与传统开胸二尖瓣修复手术比较的随机对照临床试验结果表明，在术后12周，两组患者身体机能的恢复水平相似；两组术后1年的死亡率、二尖瓣再次手术率、因心力衰竭住院率等不良事件均无显著差异[3]。也有学者回顾性比较了1999—2019年采用胸骨上段小切口(MS)与右前胸小切口(MT)进行主动脉瓣置换的长期手术效果。结果表明，MS的长期和短期死亡率更低，并且其手术时间、ICU停留时间以及住院时间均明显缩短，术后并发症以及胸骨疼痛更轻，该研究认为，在行微创主动脉瓣置换术时采用MS可能是一种更安全的治疗方式[4],但外科医生还应该根据患者瓣膜的病变类型、手术条件等因素综合考虑，选择最适的手术方案。

1.2胸腔镜辅助小切口瓣膜手术

胸腔镜技术应用于心脏外科始于20世纪90年代初，该技术的应用解决了小切口手术视野范围小的问题，保证了手术操作的准确性。胸腔镜辅助小切口手术已经成为较成熟的技术，已常规用于单个瓣膜置换或修复手术。大量的临床实践证明其手术疗效基本等同于相应的传统开胸技术。目前多个中心使用该技术开展多个瓣膜同期治疗或合并心房颤动射频消融，也取得了较好的效果。一项关于胸腔镜辅助下右胸小切口行二尖瓣成形术同期三尖瓣成形术的研究提示，胸腔镜辅助下的多个瓣膜成形术与常规正中开胸在心脏瓣膜中的疗效相似，虽然该方案的手术时间延长，但可加快患者术后恢复，安全性较高[5]。

1.3全腔镜瓣膜手术

2000年西京医院成功开展了国内首例全胸腔镜心脏手术，之后全胸腔镜心脏手术在国内迅速开展。全腔镜瓣膜手术不同于之前的手术方式，其不属于直视下进行的手术，而是通过在胸廓一侧开3或4个1.0～4.0 cm的小孔，完全借助胸腔镜实现心脏内部结构展示。与传统开胸手术和胸腔镜辅助小切口手术相比较，皮肤切口小，进入胸腔时无需横断肌肉，无需硬牵开器牵拉，最大程度地避免了骨骼肌肉损伤，术后疼痛轻，出血少，恢复快，逐渐演变成微创外科领域的主要趋势之一[6]。最新发表的关于接受双孔法全胸腔镜主动脉瓣-二尖瓣双瓣置换术的回顾性研究结果表明，在纳入研究的50例患者中，无患者死亡，仅3例发生轻度瓣周漏，术后1年的随访结果表明，全胸腔镜双瓣置换术早期结果满意，具有一定的安全性和有效性，该结论在另一项研究中也得到证实[7,8]。但由于胸腔镜下视野为二维图像，镜下缝合难度大，需要较长的台下训练时间，加之胸腔镜手术器械与影像设备费用问题，该技术的普及仍有一定的难度，需要更多的心外科医师跨越学习曲线。

1.4机器人瓣膜手术

世界首例机器人辅助下二尖瓣成形术是由法国Carpentier使用“达芬奇”原型机器在1998年完成的。经过20多年的发展，达芬奇手术机器人系统已经更新到第4代，伴随着机器人系统的不断完善，以及其手术定位准确、操作稳定等优势，在心脏外科领域的应用也愈发广泛，已实现单纯二尖瓣修复/置换、主动脉瓣置换等手术，并取得了较好的效果。目前机器人辅助手术在向解决解剖结构复杂或联合瓣膜手术的方向努力[9]。但由于机器人辅助系统价格昂贵，对医师的操作技能要求高，以及机器人细微精细操作(缝合)需要更长时间学习和培训等原因，目前该技术的大规模普及尚待时日。但相信在不久的将来，机器人手术培训体系会更加成熟，机器人操作团队也会更加专业化。

2、经导管心脏瓣膜手术

自1984年Inous等成功应用经皮球囊扩张二尖瓣成形术治疗二尖瓣狭窄以来，经皮瓣膜扩张成形术已作为心脏瓣膜狭窄性疾病(除主动脉瓣狭窄外)的主要治疗方式之一应用于临床。随后，新的介入治疗理念、技术和器械不断涌现，使心脏瓣膜疾病可通过介入途径进行修复和置换。2002年首例TAVR手术以及2003年首例经皮二尖瓣修复手术在临床的成功，开创了心脏瓣膜疾病治疗的新纪元。

2.1 TAVR

2002年4月16日，Cribier完成了世界首例TAVR。在随后的20年里，经导管瓣膜治疗技术发展迅速，TAVR已成为治疗手术风险过高或中等风险严重主动脉瓣狭窄患者的主要手段之一。随着器械的进步，TAVR的安全性也得到显著提升，围术期死亡率从最早期的6.3%逐渐降低至目前的0.4%,TAVR的适应证也逐渐拓宽。在许多国家，TAVR已取代SAVR成为治疗主动脉瓣狭窄的主要手术。DEDICATE-DZHK6试验的1年结果[10]、PARTNER 3研究的5年随访结果[11]和Evolut Low Risk 4年的随访结果[12]表明：对于低危患者而言，TAVR在全因死亡或卒中事件以及长期不良事件发生率方面不劣于SAVR,甚至在血流动力学方面具有优于SAVR的良好效果。

但另有研究表明，在2019年低风险TAVR获批后，TAVR术后心脏手术(尤其是SAVR)出现了暂时性的快速增长，观察到TAVR术后行SAVR手术死亡率很高，总死亡率为15.8%,是初次行SAVR手术的5～10倍。并且，28.8%的TAVR切除术和SAVR需要进行涉及主动脉窦或根部的手术，13.4%的再次手术患者需要进行全根部置换[13]。

整体而言，目前TAVR发展较前已略有趋缓，但在局部方向仍有较大发展空间，比如对单纯主动脉瓣反流患者、低龄患者以及中度或无症状患者的适应证，仍有待考究。目前针对TAVR讨论的议题主要集中在小瓣环、耐久性，以及全生命周期管理等方面，但拓宽TAVR的适应证，或取代SAVR,仍需要更多临床数据的支持。

2.2 TEER

TEER借鉴外科缘对缘二尖瓣修复手术，又结合二尖瓣夹合装置，经股动脉或心尖入路，在经食管超声以及X线造影机的引导下治疗解剖结构合适的二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)患者，具有创伤小、恢复快的特点。

自2003年世界范围内开展首例TEER以来，TEER已成为目前证据最多的MR介入技术，得到了广泛应用。葛均波院士团队在2012年5月率先完成国内首例TEER,后续国内其他中心陆续开始应用。虽然我国在该技术上发展较晚，但发展势头迅猛，并紧跟技术发展，对手术进行了改进和创新。2020年，国内首款商用TEER器械——MitraClip获得国家药品监督管理局批准上市。2023年发表的COAPT研究结果表明，与最佳指南导向药物治疗相比，MitraClip的手术获益持续了5年，TEER展示了其安全性，具有更低的心力衰竭再住院率及全因死亡率[14]。2023年12月底，厦门大学附属心血管病医院王焱教授团队应用二尖瓣介入修复机器人系统，为重度功能性MR成功实施了TEER手术，这也是全球首例机器人辅助TEER手术。该手术的顺利完成，预示着结构化心脏治疗逐步向数字化时代迈进。

2.3 TMVR

TMVR和TEER已经发展为指南推荐的治疗MR的手术方式，但TMVR的发展历程并不像TEER一样顺利。2012年，丹麦哥本哈根瑞斯医院开展了首例经心尖入路的TMVR手术，由于手术开展初期患者死亡率较高，TMVR发展进入停滞期。直至2020年Tendyne系统在欧盟获批上市，TMVR技术又重新回归人们视野，随后陆续开展了相关研究。Ahmed等[15]的研究表明，使用Tendyne系统TMVR的手术成功率较高(96.9%),但术后并发症、再次住院率以及死亡率与TEER相比仍比较高。经股静脉入路器械的发展为TMVR带来了新的希望，主要包括Cardiovalve系统、Hightlife系统、4C Valve系统、美敦力Intrepid系统等。Intrepid TMVR与Hightlife TSMVR两项多中心研究1年随访结果均提示术后早期优势可维持1年之久，死亡率低、再介入率低，几乎完全消除了MR,显示出良好的安全性和持久的瓣膜功能[16,17]。目前我国TMVR的发展基本与国际平行，但仍需要在优化器械、改良输送系统、提高远期预后等方面持续努力。期待TMVR迎来新的发展阶段。

2.4经导管三尖瓣介入治疗

三尖瓣以往一直被医学界称为“被遗忘的瓣膜”,但随着手术器械的发展，越来越多的目光投向了三尖瓣经导管介入治疗领域。与二尖瓣介入治疗类似，三尖瓣的介入治疗也主要聚焦在经导管三尖瓣修复(transcatheter tricuspid valve repair, TTVr)为主的瓣叶修复领域。TRISCEND研究显示，接受治疗的中重度三尖瓣反流患者1年全因死亡率为9.1%,心力衰竭住院率为10.2%;97.6%的患者三尖瓣反流明显降低，患者的心功能和生活质量得到明显改善[18]。

尽管目前医疗器械发展日新月异，但仍有部分患者无法进行TTVr手术。2016年1月—2021年12月，美国和德国的3个中心共对547例TTVr患者进行了评估。大多数TTVr患者因三尖瓣、右心房和右心室扩大等解剖因素被排除在外[19]。这些结果强调了更早转诊和介入治疗三尖瓣的重要性，以及经导管三尖瓣介入治疗持续创新的必要性。

3、小结与展望

随着人们对于心脏瓣膜疾病认识和治疗探索的不断深入，治疗选择逐渐多样化，微创心脏瓣膜手术在手术精确定位、手术创伤和手术质量等方面持续创新完善，不仅是手术工具的革新，更是外科观念的革新。介入瓣膜治疗的飞速发展也对传统外科手术带来了巨大的冲击。在此背景下更加要求外科医生精进自身技术，与时俱进，从患者角度出发，为患者制定个体化最优治疗方式以取得最佳临床获益。同时要求规划终生管理策略，以达到心脏瓣膜疾病治疗更好的安全性、有效性及良好的远期效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[2]李光,杨昭,刘硕,等.经右侧小切口开胸手术治疗多瓣膜病的研究[J].心肺血管病杂志,2022,41(7):792-796.

[5]马云鹏,齐胤尊,刘瑞生.胸腔镜辅助下右胸小切口行二尖瓣成形术同期三尖瓣成形术的疗效及安全性研究[J].中国现代医学杂志,2022,32(14):77-82.

[7]陈波,戴小福,王涛,等.双孔法全胸腔镜主动脉瓣-二尖瓣双瓣置换术的技术细节探讨及早期结果分析[J].中华外科杂志,2024,62(5):400-405.

[8]汪珍忠,杨燕晨,黄焕雷,等.全胸腔镜微创主动脉瓣及双瓣置换术的早期结果[J].中国胸心血管外科临床杂志,2023,30(5):710-717.

文章来源:邓勇志,李楠.从“巨创”到“微创”——微创瓣膜疾病治疗进展[J].临床心血管病杂志,2024,40(06):433-436.