原发性免疫球蛋白A肾病(immunoglobulin A nephropathy, IgAN)是全球最常见的原发性肾小球疾病，起病隐匿，随着病程进展可伴随不同程度的血尿、蛋白尿、高血压及肾功能损害，进而可发展至终末期肾病。中南大学湘雅二医院通过回顾性分析 9 310 例肾活检病例，发现IgAN仍然是我国肾脏疾病最主要的病理类型，占原发性肾小球肾炎的42.83%[1]。从现代医学的角度来看，IgAN的发病机制尚不明确，可能与遗传、感染、黏膜免疫[2]密切相关。目前尚无特异性方法治疗IgAN,中医药在治疗IgAN方面有其优势及独特性。

何立群教授，上海中医药大学博士研究生导师，上海市名中医，上海市中医肾病临床研究基地、海派中医童少伯学术思想研究基地负责人和代表性传承人，在中西医结合治疗慢性肾病方面有独特的见解，首创从瘀血、热毒、湿热治疗慢性肾功能衰竭的观点。何教授多年从事中医药防治慢性肾脏疾病的临床和基础研究，基于“清化祛瘀”理论和丁氏内科学术思想，开展中医分期辨证治疗IgAN。基于此，笔者将其治疗IgAN分期辨证经验和成果进行分享，为IgAN中医治疗提供新的思路和方向。

1、历代医家对IgAN病因病机的认识

IgAN的诊断依赖于病理结果，因而IgAN无专属的中医病名，往往根据其主要表现如持续性血尿，伴或不伴蛋白尿、水肿等症状，将其归属于“血证(尿血)”“水肿”“肾风”“腰痛”等范畴，并进行辨证施治，因而在治疗IgAN方面无统一定论。现代医家根据自身临床经验，通过现代研究手段，不断完善IgAN的中医理论体系。国医大师邹燕勤教授继承创新孟河流派思想，结合咽喉和肾在脏腑经络上的联系提出“从咽论治”IgAN[3]。孙伟教授在此基础上提出“肾虚湿瘀”理论，从咽、虚、瘀3个方面论治[4]。仝小林教授通过对《素问·痹论》的梳理结合自身经验，提出了“脏腑风湿理论”[5],认为IgAN发病是因外感邪气与内生伏邪相互作用，正虚外感六淫伏于肾络，内生伏邪酿生痰浊瘀毒，二者胶搏难解，致久病缠绵，瘀血为伏邪的产物贯穿始终，因此发作期当以祛邪、透邪为要，在疾病缓解期根据气血阴阳亏虚情况，扶助正气[6]。陈以平教授认为治疗IgAN当从三焦入手，上焦外感邪气加之中焦湿阻染毒，日久正虚邪恋，化为湿热，同时IgAN患者中焦易出现肝胆枢机不利，最终导致水湿、痰毒和瘀血阻于肾络，故独创“斡旋三焦，分而治之”的理念[7]。

2、何立群教授治疗IgAN的学术思想

2.1 IgAN与肺、脾、肾三脏的相关性

IgAN多发于上呼吸道感染后，姜健等[8]曾对IgAN患者进行调查，发现91.8%的IgAN患者存在黏膜免疫异常，因而何立群教授认为早期IgAN主要病位在肺，“咽为肺之门户”,肺虚感邪而复发或反复，肺失通调，三焦水道不通，祸及脾肾。何教授强调脾肾为其“源”,而“虚”为其根本。脾气亏虚，无以运化水湿，肾阳不足，阳不化气，水液气化功能失调，久之阳损及阴，阴损及阳，阴阳俱虚，故倡导“其本在肾、其末在肺、其制在脾”的治疗准则[9],究其源，治其本。

2.2 清化祛瘀理论在IgAN中的应用

陈香美等[10]通过多中心流行病学调查对1 016例IgAN患者的中医证候进行分析，发现兼证中湿热证和血瘀证最为常见。何立群教授及其团队同样对88例慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者肾活检病理分型和中医证型进行分析，发现IgAN患者常伴有血瘀湿热，且随着时间推移兼证表现更加明显[11]。因此，何教授认为湿热和瘀血是包括IgAN在内的CKD最重要的病理产物，并首次提出“清化祛瘀”治疗肾脏病理论。

何教授认为CKD与湿、瘀密切相关，“血不利则为水”,瘀血内停，脉道被阻，溢于脉外则为水，水湿内停，郁而化热，灼津成瘀。湿瘀互结是CKD发病的重要因素。故认为IgAN肾病总病机为脾肾亏虚为本、湿热瘀阻为标，气液不行，水湿内蕴，津血停滞，痰瘀浊毒蕴郁化热，致肾络灼损而发为IgAN[12]。

通过现代研究同样可以验证湿、瘀与IgAN相关性，目前对于IgAN的发病机制研究，认为其发病机制是因肠道菌群失调，使黏膜免疫屏障失调，激活黏膜相关淋巴组织，使半乳糖缺乏IgA1过量产生，诱导炎症，形成免疫复合物沉积于肾小球系膜区，造成肾脏损伤[13],这种肠道微炎症被证实与中医湿证有诸多相似性[14]。国内外均有研究发现，肠道微炎症是引起CKD进展的重要因素[15-16]。陈香美教授及其团队通过对IgAN血瘀证患者肾组织病理、纤溶指标及中医宏观辨证分析，肾小球性硬化、肾小管间质病变、间质炎性细胞浸润、间质纤维化、肾小管萎缩均与血瘀证关系密切[17]。

何教授提出在治疗上不可盲目应用温补剂，应辨明湿热病位，因势利导，湿聚上焦，可选用紫苏叶、防风等清湿通窍之品，湿困中焦，可予以陈皮、佛手、苍术、白术等健脾燥湿之品，下焦湿热，则选用清热通淋之品，为免伤阴太过，可适当加入养阴之品[18]。早期即使没有血瘀证的患者也应在补益气血调补脾肾时，加入桃仁、丹参等药物活血化瘀，后期气血亏虚，当益气养血化瘀。

2.3 风邪理论与IgAN

古籍经典中不难发现风邪与肾病相关的论述，如《诸病源候论》提到：“风邪入于少阴，则尿血。”清代张志聪认为：“风邪干肾则水气上升……风行则水涣也。”由此可见古代医家对于肾病风邪理论已初见端倪。王耀献教授认为IgAN因风邪而发，以湿邪为患，风湿合邪从表入里传变，渗入营血，损伤肾络，久则肾体俱损[19],由此王教授喜用藤类药如青风藤、海风藤治疗IgAN。

现代研究证实风邪与免疫炎症反应具有相关性。目前临床广泛应用的雷公藤多苷片被誉为“中草药激素”,现代药理学研究发现，雷公藤中的主要有效单体成分都具有抑制炎症反应、调节T细胞表达水平的功效，从而起到抗炎、调节免疫的作用[20],其作用机制与祛风通络的作用不谋而合。越来越多的研究不断挖掘祛风除湿类药物及其衍生物应用于IgAN治疗，可见从风论治IgAN的观念越来越受重视。

何教授认为IgAN起病于外感风邪，风邪伏于肾络，耗精伤气，致久病迁延难愈，故补肾祛风两者均要兼顾。提到治风之邪，就不得忽视从肝论治。“肝为风木之脏”,何教授认为肝肾同源，肝血与肾精相互滋养化生，滋肾阴亦可制肝阳，疏泄有度，肾风乃去[21]。由此何教授创立了具有祛风清热通络的四蚕汤加味方，应用于难治性或反复不愈的IgAN治疗中，收效显著。

3、分期辨证治疗IgAN及代表经验方

3.1 早期：肺脾气虚证——黄芪消白冲剂

早期IgAN患者病位在肺脾，故当益气固表健脾，同时活血渗湿利水也不能忽视，由此拟定出治疗慢性肾炎的特色经验方“黄芪消白冲剂”[22]。方中以黄芪为君药，黄芪性甘温，一方面能补气升阳，固表行滞，另一方面入脾经，健脾益气、培土制水；益母草活血养血，协助黄芪助阳化气，为臣药；白茅根与石韦共清湿热利水湿，鬼箭羽破血逐瘀、通利肾脉为使药。诸药合用，充分体现了益气活血渗湿利水的治疗理论。

3.2 中期：肝肾阴虚证——肾病1号方

何教授认为肾精亏耗、肝失疏泄是中期IgAN发生发展的重要病机。肝肾二脏乙癸同源，肾为肝之母，精血互滋，IgAN久病反复难愈，病入肾络，肾精亏虚，化生乏源，母病及子，故阴虚亏耗，当滋养肝肾，水木逢源，精血生，真阴乃藏。何立群教授结合临床经验方，在肝肾阴虚证候的基础上进行辨证论治，制定出以生地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲和枸杞子组成的肾病1号方[23]。何教授认为从肝论治当柔润益肾，酸缓补肝，临床喜用山茱萸之类温润之剂，温阳而不燥烈；阴虚生热之证，以二至丸清滋平补肝肾；热甚配以生地黄凉血止血，养阴生津；枸杞子为肝肾真阴不足补益之要药，补肾益精，也可养肝明目。

3.3 后期：脾肾阳虚证——益肾止衰冲剂

IgAN晚期脾肾阳虚，脾肾衰败，五脏气血阴阳俱损，脏腑功能耗竭，湿浊痰瘀互结，故当温补肾阳、化瘀降浊。益肾止衰颗粒是根据CKD晚期肾功能衰竭演变规律及客观化指标研究升华改进而成的院内制剂[24]。本方以熟附片、淫羊藿为君药温补肾阳，所谓“壮命门之火，温元阳以消阴翳”,党参健脾益气，丹参活血凉血。晚期患者因肾病所累，常伴随大便难解或大便溏泄等症状，可能与“肠肾综合征”引起肠道屏障功能下降，肠道内菌群紊乱致内毒素移位相关[25],而方中黄连配大黄清热凉血、泻火解毒，荡涤肠道的过程中也给肌酐、尿素氮等“毒”以出路，两药相须为用，是何教授在治疗慢性肾功能衰竭时常用的药对，最后加入虫草菌丝益精髓、补肺肾。

3.4 兼证辨证

3.4.1 风邪入肾证——四蚕加味方

四蚕方是何教授早年研制的治疗肾病综合征蛋白尿的经验方，经过多年的研究和改良，创制出以蝉蜕、僵蚕、蚕砂、蚕茧壳和川芎组成的四蚕加味方。何教授认为治风当重调肝，而虫类药为祛风良药，方中4味虫类药皆归肝经，共同起到搜风通络、通利血脉的作用，但又各司其职。蝉蜕主肺肝二经，取其轻扬之性，疏风清热；僵蚕祛风热兼以化痰散结；蚕砂归肝脾胃经，可祛风除湿；蚕茧壳祛风利水。“血行风自灭”,川芎在本方中起加强活血行气的作用，入里开瘀，化瘀通络。

除了擅用虫类药，何教授也喜用防风、青风藤、荆芥炭等治外风，其中对于IgAN伴随因外感风热、肾阴亏虚所致的咽喉红肿疼痛的患者，常使用牛蒡子疏散风热，透风热于外。但同时何教授认为风热邪结合后容易出现上焦收邪的特点，因此治疗中需要注重养阴清热、凉血止血，不可一味治疗外感风热邪气，可配伍玄参、小蓟草、白茅根、茜草等，内外结合效果更佳[26]。

3.4.2 湿热瘀阻证——健脾清化方

健脾清化方以李东垣所制补脾胃泻阴火之升阳汤而组成，补脾气为主，强健运化固摄精微，兼以清化湿热瘀毒，改善血浊状态，方中以党参、黄芪健脾益气固护元气，草果仁和苍术清湿热，运化水湿，制大黄配伍黄连降阴火通腑泻浊，全方集益气健脾、清热化湿之功，本方补虚祛邪力量并重，体现了何教授诊治慢性肾病脾肾兼顾的学术思想。何立群教授及其团队将健脾清化方应用于CKD、IgAN的治疗中，研究发现健脾清化方在改善肾功能的同时，也能显著降低C反应蛋白及炎症细胞因子白细胞介素-6水平，还可降低血浆晚期糖基化终末产物水平[27-28]。

4、典型病例

刘某，女，36岁，2015年4月13日就诊于上海中医药大学附属曙光医院。主诉：颜面及双下肢浮肿反复发作两年余，加重3 d。两年前患者出现颜面及双下肢浮肿伴咽痛、扁桃体肿大，无发热，无肉眼血尿，血压正常，诊断为“急性肾炎”,予青霉素抗感染治疗，未见明显效果。后采用强的松40 mg, 每日1次，口服，浮肿消退。患者因不能耐受激素不良反应，用药4个月后停用强的松，病情反复，遂至本院就诊。现症：面色白，咽部微充血，两侧扁桃体肿大，眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，尿量减少，大便偏稀，微畏寒，舌淡红，苔薄白，脉沉涩。2015年4月3日检查：血常规：血红蛋白90 g·L-1,红细胞3.12×1012L-1,白细胞5.5×109L-1,中性粒细胞60%,红细胞沉降率 110 mm·h-1。肾功能：尿素氮 7.9 mmol·L-1,肌酐132 μmol·L-1,尿酸478 μmol·L-1,人血白蛋白 36 g·L-1,肾小球滤过率48 mL·min-1·73 m-2。尿常规：蛋白质(+++),颗粒管型(+),白细胞 6～8 HP-1,红细胞1～2 HP-1。24小时尿蛋白定量：2.5 g。西医诊断：IgAN(Lee氏Ⅲ级),CKD3期；中医诊断：水肿病，脾肾阳虚证。治则：补益脾肾，温阳利水。处方：附子(先煎)9 g, 桂枝15 g, 山药 10 g, 熟地黄10 g, 山茱萸9 g, 茯苓15 g, 牡丹皮6 g, 炒白术10 g, 泽泻10 g。14剂，水煎，早晚温服。

2015年4月26日二诊：患者自述双下肢水肿减轻，微恶寒，服药后偶有胃脘部胀满不适，舌淡，苔白，脉细，查尿常规：蛋白质(++)。24小时尿蛋白定量：1.9 g。予原方加党参30 g, 陈皮9 g, 佛手 12 g。14剂，水煎，早晚温服。

2015年5月10日三诊：患者无明显不适，眼睑浮肿及双下肢水肿明显减轻，舌淡，苔白，脉细，尿常规：蛋白质：弱阳，白细胞1～2 HP-1,红细胞1～2 HP-1,24小时尿蛋白定量：0.010 g, 为巩固疗效，予以原方加减继续治疗。

按语：本案患者因反复发作颜面及双下肢浮肿，伴泡沫尿增多就诊，结合病史及肾穿刺活检病理可以明确诊断为IgAN。患者先天禀赋不足，卫气不固，外邪入侵，病邪由表及里，损伤脾肾，加之久病，迁延不愈，耗气伤阳。脾虚运失无力，肾虚开阖失司，则水湿内停，水湿停于上可见眼睑浮肿，停于下可见双下肢水肿。结合刻下证候，目前处于后期脾肾阳虚阶段，当予以补益脾肾，温阳利水治疗，以金匮肾气丸加减，方用附子和桂枝温肾助阳，共为君药；熟地黄、山药、山茱萸滋补三脏之阴，温肾阳以消阴翳，三者同为臣药；茯苓、泽泻利水渗湿，牡丹皮清热凉血，可入血分，俱为佐药；治疗肾脏病脾肾两脏不可偏废，方中加入炒白术发挥健脾益气、燥湿利水的作用。诸药合用，健脾补肾，振奋肾阳，助阳化气，利湿泻浊。二诊时双下肢水肿减轻，微恶寒，服药后偶有胃脘部胀满不适，慢性肾病脾肾俱虚，邪之所凑，其气必虚，脾气亏虚，正虚不固，邪气乘虚而入，故出现微恶寒。患者久病大多气机不畅，甚至出现肝郁乘脾，出现胃脘部不适、纳差等症状，对于此类肝郁症状，应调以疏肝，故疏补结合，在一诊的基础上加党参健脾益气，陈皮健脾化湿理气，佛手疏肝理气，陈皮、佛手肝脾同调，共解中焦之郁。三诊后眼睑浮肿及双下肢水肿明显减轻，效果甚佳。

5、结语

IgAN是原发性肾小球疾病常见的病理类型，临床诊断往往依赖于肾活检，中医对本病的认识各家论述不同，但离不开病位在肺脾肾，瘀血、湿热、风邪等贯穿病程始终。何立群教授在前人的基础上结合自身临床实践独创清化祛瘀法，不断探索分期辨证治疗IgAN的用药及思路，为解决IgAN这一重大疾病问题提供借鉴。

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基金资助:上海市科学技术委员会基金项目(22Y31920200);

文章来源:徐子灵,张亚亨,盛广宇,等.何立群分期辨治原发性免疫球蛋白A肾病[J].中医学报,2024,39(11):2427-2431.