肾性水肿是指由肾脏损伤导致低蛋白血症、水钠潴留而引起的水肿，常见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病或慢性肾功能衰竭等疾病。中医古籍中并无肾性水肿一词，但有“水肿”“肾风”等称谓，其病证又分“阴水”“阳水”,《素问·奇病论》则称其为“肾风”。笔者结合临床实际，认为“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”的治水三法为治疗肾性水肿的理论基础，且可有效指导临床，兹阐述如下。

1、病因病机及发病机制

《素问·水热穴论》[1]云：“肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也……肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”上述内容指出了肾脏与水肿之间的病理关系，突显其在水液代谢过程中温煦及司开阖的生理功能[2]。肾性水肿病机复杂多变，主要病位在肾，与肾脏功能受损关系密切，多由正气不足，因虚致实，或外邪侵犯，气不利水，最终导致水液潴留于体内。现代医学认为，肾性水肿的发病机制主要有以下两种：一是因“充盈不足”,即由低蛋白血症导致的血浆胶体渗透压下降、血液聚集外渗造成肾病性水肿；二是由于远端肾单位钠重吸收增加导致肾炎性水肿。

2、肾性水肿的治法

肾乃先天之本，藏精，主水液，对津液的输布起到了至关重要的作用。水液代谢失常、体液潴留是肾性水肿形成的主要因素，《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府，精以时服。”[3]明确指出了“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”是治疗水肿的基本治法，即以发汗、利小便、活血祛瘀的方法利水消肿。

2.1 “开鬼门”

“开鬼门”即发汗，具有宣通肺气、通调水道的功效。近年来，发汗法在肾性水肿的治疗中得到广泛运用，现代医学认为，发汗法治疗疾病的作用机制可能是通过调节瞬时受体电位离子通道、水通道蛋白以及白细胞介素-21的表达而发挥作用[4]。中医则以宣肺解表、益气固表等治则“开鬼门”,使肾性水肿患者的病情得到改善。

2.1.1 宣肺解表

肾性水肿是急性肾小球肾炎的常见症状，急性肾小球肾炎简称急性肾炎，主要由β-溶血性链球菌致肾炎菌株感染所致[5]。中医认为，肾性水肿多属风水之患，病位在肺、肾，但脾也是参与水液代谢的重要器官之一，故肾性水肿常可累及于脾。肺肾受损，脾为中枢，土不制水。越婢汤是治疗风水的典型方药，适用于急性肾小球肾炎等急性发作且兼有表证的一类病证。该方由麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草组成，方中麻黄有“提壶揭盖”之功，开腠理、发表出汗、利水消肿。全方以辛温发散为主，宣肺解表，使困于中焦的水湿得以祛除，则脾气待健，升降复职。徐菊芳[6]运用越婢汤加减治疗急性肾炎，临床疗效确切，可改善患者的临床症状。

《素问·阴阳应象大论》云：“其有邪者，渍形以为汗。其在皮者，汗而发之。”中药药浴治疗肾性水肿也是以“开鬼门”为指导思想，宣肺解表，利用皮肤透析的原理而发挥治疗作用。药浴熏洗不仅可使肺气宣发，同时又司通调水道之职，达到“提壶揭盖”之功，使水液毒邪从下焦膀胱而出，达到利水消肿的目的。

2.1.2 益气固表

《金匮要略心典》云：“风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出。表尚未解而已虚……而用防己驱之肌肤之里。”[7]防己黄芪汤在临床中广泛运用于慢性肾小球肾炎、肾病综合征的治疗，以益气固表为治则，起到减少蛋白尿，改善肾功能，利水消肿等作用。此种类型的肾性水肿病位多在表，病性为表虚，由于体表的行水力量不足所致。方中防己“纹如车辐，茎藤空通[8]”,具有祛风止痛、利水消肿之功效，能够通调水道；黄芪益卫固表，升发阳气，助布散水液之力。于俊生教授运用防己黄芪汤及其类方加减，以补为通，采用益气固表法治疗肾性水肿，取得满意疗效[9]。

2.2 “洁净府”

“洁净府”具有利小便及通腑泄浊之意，使“湿浊”等邪从前后二阴祛除。临床中阳虚水泛者，给予真武汤及其类方以温阳利水；气阴两虚者则给予清心莲子饮以益气养阴、利水消肿。此外，中药灌肠疗法及现代透析技术则皆是通腑泄浊，祛除体内多余物质的重要方式。

2.2.1 温阳利水

《伤寒明理论》谓：“真武，北方水神也，而属肾，用于治水焉。”真武汤具有温阳散寒、化气行水的功效，适用于肾阳虚衰不能制水，以致水邪泛滥而发的水肿。周英[10]研究指出，加味真武汤对糖尿病肾病初期患者有良好疗效。本方外助卫阳，上通心阳，中温脾阳，下补肾阳，三焦同治，内外并重，使肾气开阖有度，维持水液正常运行。真武汤基于“洁净府”的治则，发挥利尿消肿的功效，从而达到抑制肾小球高滤过率、降低血压、减少蛋白尿、调节糖脂代谢等目的。

2.2.2 益气养阴

清心莲子饮出自《太平惠民和剂局方》,原文载：“治心中蓄积……常服清心神，秘精补虚，滋润肠胃，调顺血气。”[11]方中石莲肉味甘涩，性平，可交通心肾，《本草便读》记载石莲肉可“治湿蕴邪留”;人参、黄芪味甘，性温，两者均为补气佳品，补阳气以泻火[12]。诸药合用，共奏清心利湿、益气养阴之效。部分肾性水肿患者发病后气不收敛，阳浮于外，肾之封藏失职，精微物质经尿液排泄，肾不能主水，水湿潴留致局部或周身浮肿。故临床以清心莲子饮补阳虚而泻火，助气化而达州都，清火腑之热，交通心肾。李文超等[13]通过研究发现，早期糖尿病肾病患者在西医常规治疗基础上应用清心莲子饮，可降低尿蛋白排泄率、白细胞介素-6水平，改善临床症状。

2.2.3 通腑泄浊

《素问·五脏别论》曰：“此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”指出肠道是输送五脏浊气的重要通道。中药灌肠疗法通过肠道给药，利用肠道半透膜的特性，通腑泄浊，排出体内毒素[14]。患者肾功能不全会导致水、钠离子紊乱，机体可出现水肿、代谢性酸中毒、高钾血症等情况[15],严重威胁患者生命安全。笔者认为，现代医学常利用透析技术，通过半透膜的分离过滤作用，将血液中的大分子与小分子分离，把体内多余的物质排出体外，与中医通腑泄浊的思想亦有异曲同工之妙。

2.3 “去宛陈莝”

《素问·针解》曰：“菀陈则除之者，出恶血也。”由此可知，“去宛陈莝”即活血化瘀法。《灵枢·血络论》载：“新饮而渗液于络……身中有水，久则为肿。”[16]指出水湿与瘀血相混，阻于络脉，隧道不通，日久则肿。国医大师张学文认为，血瘀贯穿于顽固性水肿的发展过程，既是病理产物，也是致病因素[17]。气、血、水相互为病，络脉不通，脏腑受损，故临床中往往在祛邪的同时辅以扶正，一般以益肾活血法、补血调血法和益气活血法较为多见。

2.3.1 益肾活血

益肾活血汤由参芪地黄汤合解毒活血汤化裁而成，以“益肾补气治其本、活血化瘀治其标”为指导原则。方中熟地黄益精填髓；山药补肺脾肾三脏；山茱萸阴阳双补。诸药合用，共奏健脾补肾、固本补虚之效[18]。研究证明，益肾活血汤能够较大程度地改善内生肌酐消除率、血肌酐水平及尿素氮等相关指标，说明其在慢性肾功能衰竭的治疗中效果明显，预后较好[19]。中医认为，“瘀血不除，肾气难复”,慢性肾脏病的病程较长，病势缓慢，在疾病的发展过程中，实邪不断损耗人体正气，导致肾络受损，日久成瘀。临证中“补益肾之精气”应与“活血通络”并重，利于患者在固本补虚的同时使瘀血除而气机条达。“补肾活血法”对于慢性肾脏病早中期患者具有良好疗效，研究表明此法可明显提高肾小球滤过率，调节患者血糖、血脂代谢，改善患者脾肾气虚兼血瘀证的相关临床症状[20]。

2.3.2 补血调血

李良泉常用四物汤合二仙汤加丹参治疗慢性病，取得满意疗效，其中四物汤是补养营血、调畅血脉的常用汤剂[21]。《诸病源候论》曰：“虚劳尿精者，肾气衰弱故也。”糖尿病肾病患者是由“肾气不足”“精微外泄”所致，二仙地黄汤则以固摄肾气为主，利湿化浊、活血化瘀为辅。方中熟地黄、当归、巴戟天阴阳双补，研究显示，三药均具有改善免疫状态及保护肾功能的功效[22]。脾胃为后天之本，气血生化之源，水湿之邪久居体内，易使人体中焦气机不畅，导致脾胃生血及运化功能减弱，由此往复形成恶性循环。因此，补血调血法治疗肾性水肿的思路当加以拓展，在活血的同时兼顾健脾补肾，减少人体气血损耗。

2.3.3 益气活血

肾性水肿患者久病不愈，常伴顽固性水肿，此为血瘀水停。气属于阳，血属于阴，然气具有温煦、推动固摄等作用。益气活血法治疗肾性水肿，使气血相辅相成，益气则能生血、行血，若血瘀水停，阻碍三焦气化，则宜采用益气活血、利湿消肿之剂，临床常用当归芍药散。该方由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎组成，方中诸药联合兼顾调治水、血、气，使血液运行、气机通畅、去宛陈莝、祛除潴留的水湿，改善血瘀。Wang等[23]对当归芍药散治疗肾病综合征的作用机制进行研究，推测其可能是通过调控被破坏的代谢途径及其相关靶点，改善血浆白蛋白水平，并缩短尿蛋白转阴时间。

2.4 “开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”三法合用

“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”为《黄帝内经》治疗肾性水肿的经典法则，对后世影响深远，但亦不必拘泥单用，应根据水肿的轻重缓急和不同阶段联合使用。由于肾性水肿病变机理复杂，临床中常常会伴随出现水肿、蛋白尿及高血压等症状。临证时，三法联合或交叉运用，可提高临床疗效。

在肾性水肿初期，急则治其标，发汗应为当务之急，然其病因病机复杂，不可盲目一法治之。肾性水肿早期多发于人体上部，以头面部水肿为主，同时兼见恶寒发热、咽喉肿痛，气喘、尿少黄赤，苔薄白，舌尖赤，脉滑数等肺卫表证。若见上述肺卫表证，纯用解表发汗之剂，则易耗伤人体阴液，甚至阴损及阳，而汗为心之液，最终导致心阳虚损。故临证当细察精详，溯本求源，此期治宜以“开鬼门”“洁净府”为主，注意观察患者是否存在津液枯竭，中病即止。宋纯东等[24]研究证明，越婢汤、真武汤可通过上调肾组织AQP1、AQP2的表达水平，而发挥利水、减少蛋白尿、保护肾功能、改善肾脏病理的作用。此法以越婢汤开腠理、宣肺解表、祛除表邪，真武汤推动膀胱气化，利小便以祛除水湿。

肾性水肿中后期病情较为缓慢，当以治本为先，多以“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”三法合用。随着病邪深入，其病位逐渐由肺脏深入脾肾，末期正气不足，五脏受损，水邪弥漫全身，气机不畅，影响血液运行。黄刚等[25]研究表明，真武汤合当归芍药散可以降低24 h蛋白尿、血脂水平，提高血浆白蛋白水平，调节炎症因子白细胞介素-8、白细胞介素-13的表达，同时还可以降低不良反应。吴佳等[26]运用益气活血泻浊方加减治疗尿毒症，可有效改善患者临床症状，降低炎症因子水平，保护残余肾功能。与此同时，临证中慢性肾衰竭终末期往往将中医疗法与“透析技术”相结合，以提高患者的生存质量。

3、小结

综上所述，肾性水肿的病因病机错综复杂，病程长、病根沉痼，证候变化多端，临床常见急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭等。临证中应在“平治于权衡”的总原则下灵活运用“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”的基本治法。李传平教授将肾性水肿在气分、水分、血分视为病情轻、中、重三种不同程度，认为水肿的病机可由此顺序发展，水分及血分病形成的同时，又可加重气分病[27]。由此可见，气机条达，血液、水液输布正常是促进肾性水肿患者改善临床症状的重要因素。笔者认为，三法之中“洁净府”最为关键，当贯穿始终，发挥好其在“开鬼门”与“去宛陈莝”之间的枢纽作用，在辨证论治的基础上通过温阳化气、益气养阴、利水消肿等“洁净府”的治疗方法达到“驱邪而不伤正，扶正而不助邪”的作用。然三法各有所宜，当抓住主要病机，调养受损脏腑，清除邪气，以维持气血津液正常运行和脏腑功能的正常运转。

参考文献:

[1]黄帝内经·素问[M].傅景华,陈心智,点校.北京:中医古籍出版社,1997:6.

[2]陈茂盛.《内经》水肿论治探究[J].中华中医药学刊,2011,29(6):1422-1423.

[3]黄帝内经·素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:27.

[4]姚天文,韩世盛,王怡.发汗法治疗水肿病证的源流及实质探讨[J].中华中医药杂志,2019,34(11):5156-5159.

[5]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[6]徐菊芳.越婢汤加减治疗急性肾炎31例[J].江苏中医药,2004,36(1):26.

[7]张仲景.金匮要略心典 [M].尤在泾,注.上海:上海卫生出版社,1956.

[8]陈修园.神农本草经读,十药神书注解[M].俞宜年,林慧光,校注.北京:中国中医药出版社,2016.

[9]高匡嫣,于俊生.于俊生运用防己黄芪汤加减治疗肾性水肿经验[J].山东中医杂志,2017,36(9):786-787,790.

[10]周英.加味真武汤治疗糖尿病肾病的临床与实验研究[D].广州:广州中医药大学,2007.

[11]宋太医局.太平惠民和剂局方[M].北京:中国中医药出版社,2020:162.

[12]郑凯荣,夏蔼,吴禹池,等.林启展教授运用清心莲子饮治疗肾病验案举偶[J].中国中西医结合肾病杂志,2019,20(9):818-819.

[13]李文超,李雪.清心莲子饮加减治疗对早期糖尿病肾病的临床观察[J].黑龙江中医药,2020,49(5):42-44.

[14]李涛,杨海俊,王保和.中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭的研究现状[J].四川中医,2012,30(3):52-55.

[15]李楠,孙巨军,刘国,等.终末期肾病患者血液透析间期记忆功能受损的相关危险因素分析[J].检验医学与临床,2020,17(20):2933-2936.

[16]黄帝内经:珍藏版[M].西安:陕西旅游出版社,2003.

[17]刘宇娜,苏衍进,司海龙,等.国医大师张学文瘀血理论治疗顽固性肾性水肿经验[J].陕西中医,2021,42(4):506-509.

[18]李建英,于俊生.于俊生运用对药治疗慢性肾衰经验[J].中华中医药杂志,2016,31(6):2182-2184.

[19]李莹,杨磊,王铁良,等.益肾活血汤治疗慢性肾衰临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2020,18(24):90-92.

[20]代博.补肾活血法治疗DKD G2A2-3期脾肾气虚兼血瘀证临床疗效观察[D].天津:天津中医药大学,2020.

基金资助:黑龙江省第二批省级中医临床优秀人才研修项目{【2022】28号};

文章来源:江理芳,张春戬.中医治疗肾性水肿的临床思路[J].河南中医,2024,44(11):1665-1669.