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基于脾肾阳虚夹湿理论辨治痛风性肾病

2025-03-04 90 上传者：管理员

摘要：痛风性肾病是持续的血尿酸浓度生成过多或分泌减少导致的肾脏功能受损。薏桂降浊方具有健脾祛湿止痛，温阳暖肾之效，用以健脾祛湿止痛，补火助阳暖肾，部分药味具有明显的抑制尿酸生成和促进尿酸排泄作用。文章以探讨及叙述中医药治疗痛风性肾病的临床疗效为目的，以医案为切入点，叙述了薏桂降浊方较为可观的临床疗效。

关键词：
痛风性肾病
痹证
肾脏疾病
脾肾阳虚证
谢性疾病
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随着当代生活水平逐渐提高,痛风性肾病将逐步发展成为继糖尿病之后的第二大代谢性疾病｡痛风性肾病是由于人体内的嘌呤代谢障碍造成体内血清尿酸增多,尿酸长时间在肾小管和肾间质内积聚而诱发的一系列肾脏疾病[1]｡痛风性肾病的流行病学调查显示:中国成人高尿酸血症的患病率为8.4%~13.3%[2],血尿酸每升高60μmol/L(1mg/dl),肾脏疾病风险即增加7%~11%[3],肾功能恶化的风险增加14%[4]｡大部分患者对高尿酸血症及痛风疾病的关注度不足,且对于医生诊疗和疾病用药的依从性较差,导致有较大比例痛风患者进展为痛风性肾病｡马小军教授在古籍《杂病源流犀烛》中薏苡仁汤的基础上创新而成薏桂降浊方,在痛风性肾病的临床诊疗实践中取得较为可观的疗效｡

马小军为天水市中医医院副院长,甘肃中医药大学硕士生导师,甘肃省卫生健康行业骨干人才,天水市内分泌质控中心主任,天水市中医学会理事､副秘书长,天水市医学会糖尿病专业委员会副主任委员､秘书长,中国中西医结合学会青年工作委员会常委,中国中医促进会内分泌分会常委,中国民族医药学会内分泌分会常务理事｡其在多年的临床经验及古籍中创新而成的薏桂降浊方,可用于健脾祛湿止痛,补火助阳暖肾,治疗痛风性肾病的临床疗效可观｡

1、发病机制

1.1现代医学发病机制科学研究发现,痛风性肾病的发病机制主要与高尿酸血症和尿酸盐的沉积有关｡高尿酸血症和尿酸盐的沉积多来自饮食､药物和生活习惯等方面的影响｡饮食生活方面,过度摄入高嘌呤食物及果糖浓度高的饮品,肥胖人群是痛风的多发人群｡药物方面,以影响尿酸代谢过程的药物过度使用为主,例如水杨酸和噻嗪类利尿药的代谢物质,使得尿酸在肾小管和肾间质内堆积,从而加重肾脏的负担｡

1.2中医学的发病机制依据痛风性肾病的临床表现,可将其发病机制归为“痹证､腰痛”等疾病｡中医学认为饮食失节会损伤脾胃,《素问·经脉别论》提出:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”[5]｡故而脾胃功能失常,则水液代谢失常,水谷精微不能灌溉脏腑,渗入骨窍,布散周身,使得湿浊内生｡湿浊内生过多则久瘀成虚,肾泌别清浊的功能受损｡湿邪易阻遏气机导致机体运行气机的功能失调,湿浊流注关节,肌肉,经络壅滞不通形成痹证疼痛,湿浊也可进一步积聚于肾,且湿邪为阴邪,易损伤阳气,造成脾肾阳虚夹湿型痛风性肾病,甚而进展为慢性肾衰竭｡

2、治疗

西医的诊疗用药,多以促进尿酸排泄药和抑制尿酸合成药为主｡临床多用苯溴马隆和非布司他｡苯溴马隆是苯骈呋喃衍生物,可促进尿酸排泄,通过抑制肾小管的重吸收,降低血中尿酸浓度[6]｡苯溴马隆片对高尿酸血症合并痛风患者的治疗效果显著,可有效地降低其血清尿酸的水平,缓解其疼痛的症状,降低发生不良反应的概率[7]｡但中度及重度肾功能损害患者及肾结石患者禁用苯溴马隆｡非布司他是2⁃芳基噻唑衍生物,是一种全新且高效的黄嘌呤氧化酶抑制剂,通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度[8]｡另有研究表明,非布司他治疗慢性肾脏病伴高尿酸血症不仅可降低其血尿酸水平,还同时延缓肾小球滤过率(eGFR)降低速度,积极改善血肌酐､血尿素氮､白蛋白､尿微量白蛋白相关指标,该药物治疗具有药学价值显著及预后效果良好等应用优势[9]｡此外,西药治疗痛风不良反应较大,例如,秋水仙碱药物过量有较为严重的毒性,尤其是肝肾损害､胃肠病或心脏病有效剂量和中毒剂量相近[10]｡故而临床上痛风性肾病使用的降尿酸药物常以非布司他为主｡

在脾肾阳虚夹湿型痛风性肾病的中医治疗方案中,以健脾祛湿止痛,补火助阳暖肾为主｡马师在多年的临床经验中总结得出痛风性肾病,湿浊内生日久必致脾肾阳虚｡治疗当以非布司他为基础用药,用薏桂降浊方来缓解患者水肿,腰膝酸痛,畏寒怕冷,头昏重,纳差等症状｡薏桂降浊方的方药组成为:独活､土茯苓､薏苡仁､当归､干姜､杜仲､白术､川芎､甘草､淫羊藿､黄芪､肉桂｡有研究表明,薏苡仁在缓解期可表现出明显减少痛风复发的作用[11]｡白术是降低高尿酸血症小鼠血尿酸的有效药味[12]｡此外,许洪波等[13]研究者还发现川芎的甲醇提取物具有明显的黄嘌呤氧化酶抑制活性｡黄国栋等[14]研究也表明肉桂多酚可以显著降低尿肌酐､血肌酐､血尿素氮及血脂水平｡

3、临床医案

杨某,男,39岁,体质量75kg｡2023年6月3日初诊｡主诉:腰膝酸痛,畏寒怕冷,双下肢水肿1周｡患者痛风病史10余年,目前口服非布司他片40mg,1次/d控制尿酸｡1周前因感受风寒出现痛风加重,双下肢水肿,腰膝酸痛加重,现觉畏寒怕冷,口渴不喜饮,头昏困重,乏力,倦怠,纳差,面色白,舌苔白腻,脉沉细｡辅助检查:血尿酸:579μmol/L,尿蛋白:4+,血肌酐:95.0μmol/L,eGFR:73.54ml/min/1.73m2｡西医诊断:痛风性肾病,中医诊断:痹证,脾肾阳虚夹湿证｡治疗以健脾祛湿止痛,补火助阳暖肾为主｡给予处方如下:薏苡仁30g,肉桂10g,独活15g,土茯苓10g,干姜10g,杜仲15g,白术10g,川芎10g,甘草5g,淫羊藿20g,黄芪20g,当归15g｡7剂,每日1剂,水煎服,2次/d,继续服用非布司他(杭州朱养心药业有限公司,国药准字H20130009,规格:40mg)40mg,1次/d｡嘱患者禁食海鲜,啤酒,豆制品,动物内脏等高嘌呤食物,畅情志,慎起居,避风寒｡半月后复诊｡方中重用薏苡仁､肉桂为君药｡薏苡仁可健脾渗湿,利水除痹｡

2023年6月18日二诊:双下肢水肿明显改善,但仍感腰膝酸软,乏力,腰困,双下肢轻微水肿,眠差,舌苔白腻,脉沉细｡辅助检查:血尿酸:520μmol/L,血肌酐:91.0μmol/L,eGFR:76.78ml/min/1.73m2｡原方基础上加酸枣仁5g,肉桂加至15g,用以补火助阳,散寒止痛｡再予7剂,每日1剂,水煎服,2次/d｡继服非布司他40mg,1次/d｡半月后随访痛风再无发作,且全身症状改善明显｡

按语:本案患者属于痛风性肾病脾肾阳虚夹湿证｡治疗应以健脾祛湿止痛,补火助阳暖肾为主｡根据《名医别录》记载:“其无毒,主除筋骨邪气不仁,利肠胃,消水肿,令人能食”｡肉桂补火助阳,散寒止痛,温经通络,可温肝暖血,逐腰腿湿寒｡杜仲､黄芪､当归三药共为臣药[15]｡杜仲甘､温,《本草经集注》述:“主治腰脊痛……强筋骨,强志,小便余沥｡脚中算疼痛,不欲践地｡久服轻身,耐老”｡黄芪甘温,入脾经,可补气升阳,利水退肿有助于本病脾虚失运,湿浊内生;当归活血止痛｡《本草经集注》记载:“温中止痛,除客血内塞……湿痹”｡川芎既可止痛又可行气活血,《本草经解》述:“川芎气温,禀天春和之气,入足厥阴肝经;味辛无毒,得地西方之金味,入手太阴肺经｡气味俱升,阳也……肝藏血而主筋,川芎入肝而辛温,则血活而筋舒,痹者愈而挛者痊”｡白术,土茯苓,干姜归脾经可补气健脾,利水渗湿,温中回阳,除痹止痛｡土茯苓的现代药理学研究表明,其具有明显的镇痛和利尿作用,《玉楸药解》述其可“利水渗湿,燥土建中,壮精骨而伸拘挛”｡叶天士在《本草经解》述白术:“脾胃湿症,术性干燥,所以主之”｡独活,淫羊藿为佐药,独活助薏苡仁除湿利水,止痛解表｡李中梓在《雷公炮制药性解》中记载:“主新旧诸风湿痹,颈项难伸,腰背酸疼,四肢挛萎,黄色而做块者为独活”｡淫羊藿入足少阴肾经和足厥阴肝经｡可荣筋强骨,补肾壮阳,祛风除湿｡助肉桂温肾暖阳｡甘草调和诸药,补益脾胃[16]｡现代药理学研究表明,黄芪可部分纠正肾脏的高灌注､高滤过,并可使对心钠素反应低下的肾组织恢复敏感性,产生利钠反应,这可能正是黄芪治疗糖尿病肾病水肿的机制[17]｡也有研究表明,淫羊藿具有降尿酸作用,其主要机制是增加肾小管分泌尿酸增多[18]｡复诊时患者仍诉腰膝酸软､腰困､双下肢轻微水肿,乏力,眠差｡察舌苔白腻,脉沉细｡实为脾肾阳虚夹湿浊瘀阻之证｡治疗继以薏桂降浊方为底,加酸枣仁5g,肉桂加至15g助长其补火助阳散寒止痛之功｡脾主四肢,又主困倦｡酸枣仁入心脾两经,既能改善腰困,腰膝酸软之症,又可兼养心安神之功｡

中医学常认为痛风性肾病多属“痹证”范畴,多数医家认为,该病多与过食肥甘厚味,海鲜,饮酒过度有关｡饮食不节使得脾胃气机失常,脾失健运,无法运化水谷精微而聚湿生痰,导致湿浊内生｡马师认为痛风日久必会影响肾脏功能,湿浊内生日久多会影响肾的气化功能,湿为阴邪,可伤阳气,引起脾肾阳虚｡针对夹湿型痛风,马师常以薏桂降浊方联合口服非布司他缓解症状,降低尿酸值｡薏桂降浊方对脾肾阳虚夹湿型痛风性肾病的治疗具有良好临床疗效,但除文中提到的部分中药有现代药理学实验数据做支撑外,其他中药还有待开发其新的药理学研究依据,薏桂降浊方在治疗痛风性肾病方面还值得做更进一步的深入研究｡

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