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孔薇治疗慢性尿酸性肾病经验

2020-10-13 401 上传者：管理员

摘要：孔薇教授认为慢性尿酸性肾病病机以脾肾两虚为本、湿瘀痰阻为标，治疗需以益肾化瘀、利湿泄浊为法，在指导患者饮食调摄的基础上，配合药物治疗。用药注意固护脾肾，强调治虚以平补，祛邪以平泻，常在补肾基础上加用通腑泄浊之品，对痰瘀严重者加用藤类药以活血和络、化瘀消癥。列举验案1则以说明疗效。

关键词：
利湿泄浊
平补平泻
慢性尿酸性肾病
益肾化瘀
肾内科
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随着物质生活水平的提高，人们的饮食结构发生改变，长期高嘌呤饮食使高尿酸血症和痛风的发生率逐年增长。慢性尿酸性肾病是指长时间高尿酸血症造成单钠尿酸盐晶体淤积于肾小管间质引起损伤，小管间质损伤后激活细胞炎症因子，引起系膜细胞增生及肾小球硬化，最终可导致慢性肾衰竭的一种疾病。本病起病隐匿，多数患者因早期仅表现为腰酸乏力、夜尿增多、水肿等症状，未引起重视，就诊时往往已出现肾功能损害。西医多采用饮食控制、口服别嘌醇等药物减少尿酸生成，从而升高单钠尿酸盐在尿液中的溶解度。但长期使用别嘌醇等药物易导致间质性肾炎，有加重肾损伤的风险，且停药后尿酸水平极易反弹，远期疗效欠佳[1]。对于无明显临床表现的高尿酸血症患者是否需要治疗，以及其血尿酸水平应控制的范围，目前尚无一致意见。姜萍[2]认为无症状高尿酸血症虽无症可辨，但可依据体质学说辨证，运用中药改善患者的体质状态，调整机体气血阴阳平衡，从而降低血尿酸水平。因此，如何在减少药物不良反应的同时尽可能延缓病情进展，仍是慢性尿酸性肾病的治疗难点。孔薇教授系南京市名中医，师从国医大师邹燕勤，现任南京中医药大学博士研究生导师，南京市中医院主任医师，擅长肾病的中医诊疗，在减少蛋白尿、保护肾功能等方面有深刻见解。笔者有幸跟随孔老师学习，受益匪浅，现将其治疗慢性尿酸性肾病的经验总结如下。

1、病因病机

慢性尿酸性肾病根据临床表现可归属于中医学痛风、痹病、白虎历节、脾瘅等范畴[3]。古人对痛风的病因病机已有一定见解，如《丹溪心法·痛风》指出：“痛风者，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚”[4]。孔老师认为，脾肾不足、湿瘀痰阻为本病的基本病机。痛风患者多嗜食肥甘厚味，脾胃健运失功，食滞于中焦，酿成痰湿，影响中焦气机调畅，三焦津液运化不能，溢于肌表，而见浮肿，中焦气血生化乏源，无力滋养肾精，肾虚不固而见夜尿频多。病程日久，累及五脏，耗伤气血阴阳，气虚无力运血，脉络瘀阻，血脉失和，引起关节疼痛麻木等症状。因此，本病乃由脾肾之本虚致痰瘀之标实，而标实又可加重本虚，进一步耗伤气血阴阳，故治疗上应标本同治，以益肾化瘀、利湿泄浊为大法。

2、治疗特色

2.1饮食调摄，未病先防

在慢性病调护方面，孔老师非常重视食疗，强调治病需“以食为养”，不能“唯药是治”。慢性尿酸性肾病患者平素多不喜饮水，并常见饮食偏嗜，如喜食肥甘厚味、辛辣酸咸，或喜饮酒酪，致脾虚不运，积湿生热，湿热胶结，影响肾与膀胱的分清泌浊，故而发病。孔老师认为，对于此类患者，需以饮食调摄为基础，嘱其保持每日饮水量在2000mL以上，也可将玉米须煎汤代茶饮以利尿。孙娜等[5]通过研究发现，慢性尿酸性肾病患者的血尿酸水平与饮食结构密切相关，故本病患者应节制辛辣肥甘饮食，肥胖者应控制体质量，忌食海鱼海虾、螃蟹、牛羊肉等高嘌呤食物，并严格禁酒；可多进食甜菜、苦瓜等偏碱性食物，以促进尿酸排出，预防肾结石。

2.2固护脾肾，平药为上

慢性尿酸性肾病之本虚责之脾肾，故治疗需扶助正气，巩固肾气，即使处于疾病早期，患者无明显临床表现，也需注重固护正气。孔老师喜用补益药配伍理气药，如党参、黄芪、炙杜仲、续断、槲寄生、怀牛膝、陈皮、紫苏叶等，使补而不滞。当患者症状表现以标实为主时，仍需谨守固护正气之原则，平补平泻，常以清利药和温补药并用，如羌活、烫狗脊、独活、车前子、淫羊藿、玉米须等，使邪去而正不伤。孔老师注重治虚以平补，祛邪以平泻，清利而不过用苦寒，祛邪而不过用温燥，缓缓图之。若妄用峻下之法或可取一时之功，但慢性尿酸性肾病患者病程日久，正气不足，妄用峻下法易伐伤正气，日久脾肾两虚更甚，湿瘀痰浊必卷土重来，得不偿失。

2.3截源疏流，祛湿排浊

本病之标实以湿邪与痰浊为著，治疗应着眼于病邪来源并使邪有去路。因痰湿之产生多与患者饮食不节致中焦运化失常有关，故治疗常以加强中焦脾胃运化和消除食积为目的。孔老师常用健脾药配伍消食药，如陈皮、党参、薏苡仁、白术、茯苓配山楂、神曲、炒麦芽、炒谷芽、炙鸡内金等。现代研究已证实，人体尿酸约1/3经肠道排泄，2/3经泌尿道排出[6]。因此，通利二便有助于促进邪浊排出。孔老师认为，本病治疗过程中应保证患者二便通畅，并可适当增加患者的尿量和大便次数，常用甘淡渗利之品如茯苓皮、玉米须、泽兰、猪苓、大腹皮、车前子利尿，配以制大黄、萹蓄、土茯苓、六月雪等通腑泄浊排毒之品，或以结肠透析的方式，用以牡蛎、生大黄、枳实为主要成分的灌肠液进行高位保留灌肠，以达到增加病邪排出的目的。

2.4化瘀通络，调和气血

元代医家朱丹溪在其著作《丹溪心法》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”；清代医家叶天士在《临证指南医案》中阐述了“久病入络”理论。慢性尿酸性肾病病程迁延，患者多为中老年男性及绝经后妇女，天癸已竭，肾元衰惫，常致正气不足，气虚则无力运化水液，水津输布障碍，溢于肌表腠理而见浮肿。气不足则无力推动血行而成瘀血，湿邪与络中瘀血相互胶结于四肢经络，则非一般草木金石类药物可疗。《本草便读》曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”孔老师治疗慢性尿酸性肾病喜用藤类药物活血通络，临证多选用丝瓜络、青风藤、鸡血藤等。丝瓜络首载于《本草再新》，可“通经络，和血脉，化痰顺气”，其善入经络，能祛风活血通络，作用力缓，故孔老师取其清、活、利之功以降尿酸。青风藤有舒筋活络之效，《本草纲目》言其“治风湿流注，历节鹤膝，损伤疡肿”。药理研究表明，青风藤含青风藤碱，可镇痛、消炎、调节免疫，不仅能改善关节疼痛症状，还有治疗蛋白尿和血尿作用[7]。鸡血藤可活血补血，舒筋活络，《饮片新参》记载其能“祛瘀血，生新血，流利经脉”。药理实验发现，鸡血藤具有消炎、抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基等作用[8]。

3、病案举例

周某，女，56岁，痛风病史30余年，平日自服别嘌醇降尿酸。2018年6月发现肾功能不全，于常州市金坛区茅山人民医院查肝肾功能：丙氨酸转氨酶/天冬氨酸转氨酶（ALT/AST）为13/25，白蛋白/球蛋白（A/G）为49/31，尿酸（UA)589μmol/L，血尿素氮（BUN)37.2mmol/L，血清肌酐（Scr)457μmol/L，总胆固醇/甘油三酯（TC/TG）为5.46/1.75，钾（K)5.65mmol/L。B超示双肾缩小。2018年7月9日就诊于孔老师门诊，症见：全身多关节、右耳外耳郭均有痛风石形成，右膝关节肿胀疼痛，头晕时作，腰酸乏力，无胸闷气喘，浮肿不显，面色萎黄，胃纳一般，双肾区叩击痛（-），尿少，大便调，舌淡红见散在瘀点，苔薄黄，脉细。血压150/80mmHg(1mmHg≈0.133kPa），尿蛋白（+-），血红蛋白88g/L。诊断：慢性尿酸性肾病，证属脾肾两亏、痰湿阻络。治以益肾化瘀、利湿泄浊为主，辅以活血化瘀。处方：生黄芪30g，杜仲20g，羌活6g，独活6g，桑枝10g，茯苓皮30g，猪苓10g，车前子30g（包煎），泽兰10g，泽泻10g，六月雪15g，紫苏叶10g，紫苏梗10g，土茯苓20g，川芎12g，生蒲黄15g，生薏苡仁20g，陈皮10g，山慈菇10g，玉米须10g；共21剂，水煎服，日1剂。并嘱患者注意饮食调摄。上药服尽后，患者复诊，诉关节疼痛较前减轻，头晕不显。复查肝肾功能：ALT/AST为20/14,UA553μmol/L,BUN27.1mmol/L,Scr398μmol/L,TC/TG为4.15/1.44,K5.48mmol/L。考虑浊毒未尽，予上方加制大黄10g、萹蓄10g以加强通腑泄浊之力，加怀牛膝15g补肾以求祛邪不伤正，并去桑枝、陈皮，共28剂，水煎服，日1剂。2018年10月15日三诊：患者无明显肢节疼痛，头晕未作，无腰酸乏力，胃纳可，尿量较前增加，大便稀，舌脉同前。复查肝肾功能：ALT/AST为12/27,UA501μmol/L,BUN23.4mmol/L,Scr293μmoL/L,TC/TG为4.95/0.89,K5.26mmol/L。治疗以补肾清利、巩固善后为主。处方：生黄芪30g，炙杜仲20g，紫苏叶10g，紫苏梗10g，土茯苓20g，茯苓皮30g，猪苓10g，车前子30g（包），泽兰10g，泽泻10g，川芎12g，鸡血藤20g，生蒲黄15g，山慈菇10g，怀牛膝15g，制大黄12g，萹蓄10g，六月雪15g，玉米须20g。现患者一般情况可，于门诊长期调护。

按：本案患者初诊时血尿酸水平升高，肾功能损伤进展较快，B超示双肾已缩小，存在肢节疼痛、腰酸乏力症状，辨证为脾肾两亏、痰湿阻络。处方中，黄芪、杜仲补益肾气，陈皮、紫苏叶、紫苏梗理气化痰，生薏苡仁、猪苓、车前子、茯苓皮、玉米须淡渗利湿，羌活、独活、桑枝祛风通络止痛，川芎活血祛瘀、行气开郁，蒲黄祛瘀利水，山慈菇荡涤肠胃，除垢解毒。二诊时，患者Scr水平已降低，但UA水平仍高，考虑浊毒未尽，故仍守原方，加用制大黄、萹蓄加强通腑泄浊排毒之力。三诊时，患者一般情况尚可，无明显关节疼痛表现，Scr、UA水平均较前降低，治疗以长期调摄为主，故去桑枝、羌活、独活等通络止痛之品，加活血和络之鸡血藤。全方虚实兼顾，标本同治，治虚以平补，祛邪以平泻，充分体现孟河医派“和法缓治”之宗旨。

4、结语

孔老师认为，慢性尿酸性肾病病机以脾肾两虚为本、湿瘀痰阻为标，治疗需紧扣益肾泄浊、利湿化瘀之法。在治疗过程中，要首先对患者进行饮食调摄指导，嘱其以低蛋白、低嘌呤饮食为主，日常多饮水，加强体育锻炼，改善生活方式；在此基础上，再配合药物治疗，方可获得事半功倍之效。对于患者腰酸乏力之症，用药需遵循补而不滞的原则，选用菟丝子、杜仲、续断等平补之品，切勿过于辛温寒凉。若患者水肿较著，则需以淡渗利湿之品缓缓图之，切忌峻下，以免伐伤正气。若患者病程已久，临床表现以食少纳呆、恶心呕吐、关节疼痛等痰湿胶结之症为主，则当在补肾的基础上加用通腑泄浊之品，临床多用紫苏叶、紫苏梗、土茯苓化中焦之湿，制大黄、萹蓄泄下焦之浊，（下转第1096页）并可适当配伍藤类药以活血和络、化瘀消癥，效果多显著。此外，对于痛风患者，需减少消炎镇痛药物、利尿剂及抗生素的使用，警惕药毒伤肾。若临床已发现肾结石，需加用石韦散以排石通淋，常用石韦、连钱草、冬葵子、海金沙等。纵观孔老师治疗慢性尿酸性肾病全程，可见其以益肾化瘀、利湿泄浊为大法，虚实兼顾，标本同治，补虚不滋腻，祛邪不伤正，并截源疏流以固疗效，使邪有出路，从而达到抑制尿酸生成、促进尿酸排出、保护肾功能的目的。

参考文献：

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基金:2018年江苏省研究生实践创新计划(编号:SJCX18_0483).