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多学科协作诊疗模式对SAP合并RF患者预后的影响

2021-01-21 304 上传者：管理员

摘要：目的观察多学科协作诊疗模式对老年重症急性胰腺炎(SAP)合并肾衰竭(RF)患者的干预效果及对预后的影响。方法选择2018年3月至2019年3月收治的70例老年SAP合并RF患者,采用随机数表法分为两组各35例。对照组实施传统干预及治疗,观察组在对照组基础上实施多学科协作诊疗。记录并比较两组康复时间(少尿期持续时间、持续治疗时间及住院时间);分别于干预前、干预后1w检测并比较两组炎症因子[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-22及IL-1β]水平;各时点检测并比较两组肾功能[血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)];出院后随访,以患者再入院或死亡等随访终止,随访1年。随访期间记录两组预后(再入院、死亡)情况。结果观察组少尿期持续时间、持续治疗时间及住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预后1w,观察组CRP、IL-22及IL-1β水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预后1w,观察组Scr及BUN水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组不良预后发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对老年SAP合并RF患者采用多学科协作诊疗模式干预,利于促进患者更好更快康复,患者炎症反应减轻、肾功能改善明显,再入院率与死亡率大大降低,预后良好。

关键词：
多学科协作诊疗模式
炎症反应
肾功能
肾衰竭
重症急性胰腺炎
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重症急性胰腺炎(SAP)患者多伴全身炎性综合征及多器官功能障碍,死亡率高[1]。肾衰竭(RF)是急性肾损伤病情进展后的主要表现,可进一步增加患者不良预后风险,提高病死率[2]。老年SAP患者因免疫力低下,对诊断和治疗操作的耐受性差,不良预后风险也较其他年龄段患者更高。因受老年SAP患者病情严重程度影响,加之SAP涉及多学科,诊疗过程相对复杂,信息交接程序较为烦琐,易延误诊断与治疗时机,不利于患者康复[3]。此时,为患者实施除原发病药物治疗外其他干预手段来帮助诊疗的顺利进行尤为关键。多学科协作诊疗模式可建立多学科间的协作渠道,提高工作效率,改善医疗质量,为疾病的及时诊断和针对性治疗方案的制定提供有利条件[4]。目前有关多学科协作诊疗在老年SAP合并RF中的应用暂无较多报道,本研究旨在探讨多学科协作诊疗模式在老年SAP合并RF疾病中的应用价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择唐山南湖医院2018年3月至2019年3月收治的70例急性胰腺炎患者,采用随机数表法分为对照组和观察组各35例。对照组男16例,女19例;年龄60～76岁,平均(68.87±4.21)岁;发病原因:胆管结石14例,胆囊结石13例,胆道扩张5例,其他3例;发病至入院时间5～17h,平均(9.25±3.42)h;急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分8～14分,平均(10.62±1.58)分。观察组男15例,女20例;年龄60～75岁,平均(68.15±4.37)岁;发病原因:胆管结石15例,胆囊结石12例,胆道扩张6例,其他2例;发病至入院时间5～16h,平均(9.84±3.26)h;APACHEⅡ评分8～15分,平均(10.57±1.39)分。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可对比性。患者及家属对研究内容知情同意,医学伦理委员会批准本研究实施。

1.2入选标准

纳入标准:①符合《重症急性胰腺炎诊治指南》[5]中SAP诊断标准,并经上腹部CT检查确诊;②患者有持续性上腹胀痛、腰背部放射痛、恶心、呕吐等症状;③符合《临床诊疗指南·肾脏病学分册》[6]中RF诊断标准,并经肾功能检查确诊。排除标准:①既往有RF病史者;②既往接受肾移植治疗者;③合并SAP其他并发症者;④研究期间转院者;⑤研究2w内死亡者。

1.3方法

对照组:接受传统干预及治疗,以维护机体内环境稳定为主要原则。(1)环境干预:由于老年SAP患者病情进展较快,治疗多在床边进行,病房消毒隔离至关重要,治疗过程中应确保病房光线充足、温度适宜、空气流通。对所用插管预先进行紫外线消毒45min左右。(2)常规治疗:患者禁食禁水,留置鼻胃管,给予纠正水电解质、酸碱平衡、抗休克治疗。(3)营养补充:给予全肠外营养,减少高浓度脂肪乳剂输入;根据患者病情,逐渐过渡为肠内营养。(4)密切监测:采用心电图、肺功能监护仪等仪器监测患者各器官功能,如有异常及时告知医生。(5)抗感染:给予注射用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H19990133)静脉注射,剂量为10万U,以控制感染;适当给予广谱抗生素,以防肠道内菌群失调造成的胰周及腹腔继发感染。(6)保守治疗:对不存在胆道梗阻的患者,应根据实际病情选择个性化治疗方案,以保守治疗为主。若有胰腺坏死感染、胰周渗液感染者需行手术治疗。(7)传统手术治疗:对于合并胆管梗阻的患者,及时实施手术治疗,进行开腹手术,切除病灶,解除胆道梗阻。(8)连续性血液净化:采用Seldinger技术实施中心静脉置管,仪器选用费森尤斯4008-S机器,聚砜膜AV600S滤器,面积为1.3～1.4m2,根据患者病情配置置换液,血流量200～300ml/min,置换液流量150～250ml/min,用200ml生理盐水冲洗滤过器及血路,间隔30min,使用肝素抗凝,治疗8～24h/次。(9)血液净化护理:置换液现配现用,放进恒温箱加热至36℃后使用,以防置换液结晶,并可预防因置换液温度过低引发患者寒战;定时监测患者静脉压、动脉压、置换量、超滤量及波动范围,当出现滤器有条纹、跨膜压、静脉压升高报警或血液由红变黑时,提示应更换滤器管路;监测体外循环状态,观察管路连接是否紧密。(10)微创手术治疗:包括腔镜下腹腔置管灌洗引流及超声定位下腹腔穿刺置管引流,其中腔镜下腹腔置管灌洗引流采用腔镜实施。(11)微创手术护理:观察导管有无漂管、移位,提示可能与升结肠蠕动或大网膜牵拉有关,可导致引流不畅。针对此情况,可通过床旁超声检查,从原先穿刺口再次置管,以使引流恢复通畅;观察引流液性状及颜色,定时记录,及时发现管道堵塞情况有无发生。(12)出血处理:SAP合并RF患者存在出血风险,而在治疗过程中还需应用到抗凝剂,可进一步增加出血风险,通过观察创口、引流液颜色及患者大便颜色,判断有无出血,并及时调整抗凝剂用量。

观察组:在对照组基础上实施多学科协作诊疗。(1)申请成立小组:重症监护病房(ICU)向医务部报告,申请成立多学科综合诊疗小组:(2)建立小组。医务部评估报告后,从急诊科、消化内科及肾内科各选取1名主治医生及2名护理人员,交接患者病情资料。(3)组织病例讨论会:针对患者资料进行评估与诊断,制定综合诊疗计划,初步规划治疗计划的流程及所需时间。(4)电子病历:将患者资料收集整合,加入电子病历中,以便小组人员随时查阅。(5)疗效评估:每周对疗效全面评估,组织一次讨论会,根据患者现阶段病情,适当更改治疗方案。(6)联合查房:小组成员一起到患者病房,了解患者病情,给予患者、家属支持和鼓励。(7)院内建立综合诊疗中心:提供辅助治疗、营养支持、家属心理咨询等服务。

1.4评价指标

分别于干预前、干预后1w,对比两组治疗指标。(1)康复时间:包括少尿期持续时间、持续治疗时间及住院时间。其中少尿期定义为患者尿量<400ml/d。(2)炎症因子水平:采集患者清晨静脉血3ml,以3000r/min离心15min,采用上海东方顺宇公司所提供的试剂盒检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-22及IL-1β水平,方法为酶联免疫吸附试验。(3)肾功能:采集患者清晨静脉血3ml,以5000r/min离心8min,采用贝克曼库尔特公司AU5800型全自动生化分析仪检测血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)水平。(4)预后:全部患者出院后随访,以患者再入院或死亡等随访终止,随访1年,记录两组预后情况,包括1年内再入院及1年内死亡。

1.5统计学方法

采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2、结果

2.1两组康复时间比较

观察组少尿期持续时间、持续治疗时间及住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组康复时间比较

2.2两组干预前后炎症因子水平比较

干预后1w,两组CRP、IL-22及IL-1β水平较干预前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组干预前后炎症因子水平比较

2.3两组干预前后肾功能比较

干预后1w,两组Scr及BUN水平较干预前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组干预前后肾功能比较

2.4两组预后比较

观察组再入院率[6例(17.14%)]及死亡率[4例(11.43%)]低于对照组[11例(31.43%)、8例(22.86%)],差异有统计学意义(P<0.05)。

3、讨论

SAP合并RF发病机制暂未明确,可能与全身炎症反应及毒素导致肾小管上皮细胞屏障功能异常有关。SAP发病过程中,细胞毒素、胰蛋白酶、坏死组织进入血液,损伤肾脏,使肾小管上皮细胞逐渐出现功能紊乱甚至功能丧失,进一步引发细胞凋亡;此外,患者机体内受损的胰腺组织会刺激巨噬细胞和活化的T淋巴细胞,增加炎症因子的释放量,造成局部病变进展为全身炎症综合征,从而诱发肾脏、肝脏等多个重要器官衰竭[7,8]。有文献指出,脏器功能障碍是急性胰腺炎患者早期死亡的主要原因,其中最常见的类型为急性RF及肺损伤[9]。

既往治疗SAP多采用手术疗法,但手术仅能改善患者症状,但不能抑制胰腺细胞凋亡,且手术的实施对部分合并RF的患者难以发挥理想疗效,尤其是老年患者,因手术有创伤性,患者体能低下,术后感染风险高,影响整体治疗效果,应用受限[10]。目前综合疗法逐渐被用于多种疾病治疗,老年SAP合并RF患者的治疗涉及急诊科、肾内科、消化外科,在微创介入治疗时还需要影像介入科的协作,而患者病情危重,不适宜搬动,各科室治疗需在ICU内集中进行[11]。针对此情况,若不进行系统干预,易出现治疗流程复杂化、信息交接错误等失误,不利于患者康复。多学科协作诊疗模式作为一种常用诊疗模式,能够建立不同科室内医生的协作互助,有助于制定最佳治疗方案,提供高效诊疗服务[12]。综合多学科协作诊疗模式的优势及老年SAP合并RF涉及多科室治疗的特点,考虑给予老年SAP合并RF患者多学科协作诊疗模式可以提高原发病整体治疗获益。

本研究结果提示多学科协作诊疗模式干预可使老年SAP合并RF患者康复时间缩短。究其原因在于,多学科协作诊疗模式实施过程中,多科室成员组成小组,集中讨论患者病情,信息交接较为便捷,治疗方案更具科学性与合理性,有助于快速改善患者病情,进而缩短患者康复时间。CRP、IL-22、IL-1β是主要的促炎因子,是评价个体炎症程度的关键指标。CRP在无感染或创伤时呈极低水平,而在感染或创伤后迅速升高,可作为SAP的独立预测指标;IL-22、IL-1β是影响胰腺炎发病的主要炎症因子,其水平越高,可反馈患者SAP病情越严重[13];Scr、BUN是主要的肾功能实验室标志物,Scr由肾小球滤过排出体外,其水平升高提示肾小球功能不佳,与肾功能损伤程度呈正相关;BUN是机体蛋白质代谢产物,其水平升高提示患者可能存在肾功能不全,而致BUN不能正常从尿中排出,应结合Scr做进一步判断[14,15]。结合本研究结果不难发现,多学科协作诊疗模式可改善老年SAP合并RF患者的炎症状态及肾功能。究其原因,多学科协作诊疗模式可根据患者病情制定针对性治疗方案,为患者选择传统开腹手术、微创引流术及连续性血液净化疗法。传统手术可解除梗阻,去除导致炎症的病灶,有助于缓解炎症;微创引流术对脏器干扰较小,可改善粘连、炎症、水肿,保护脏器[16]。但仍需注意,微创引流术对部分患者疗效不理想,可造成病情迁延,必要时还应转为传统开腹手术。连续性血液净化是重要的生命支持技术,可清除血液中的小、中分子物质,对炎症介质有清除作用[17]。此外,通过为患者输入大量含有生理浓度电解质及碱基的置换液,可纠正内环境紊乱,模拟肾滤过,进而维持水电解质平衡,保护肾脏器官,促进患者肾功能恢复。上述疗法单独采用一项可能难以满足患者康复需求,而采用多学科协作诊疗模式,可将各项疗法科学结合,对促进炎症状态和肾功能恢复有重要意义。本研究还对患者进行随访,结果显示观察组再入院率及死亡率低于对照组,与Garg等[18]研究结果近似,提示多学科协作诊疗模式可以通过改善老年SAP合并RF病情、炎症状态及肾功能来改善预后。但因本研究样本量较小,且未对患者治疗期间并发症及APACHEⅡ评分进行探讨,结论有一定局限性,还应扩大样本量,增加研究指标,以进一步明确多学科协作诊疗模式在老年SAP合并RF患者康复中的应用价值。

综上,对老年SAP合并RF患者实施多学科协作诊疗模式干预,可缩短患者康复时间,更利于改善患者炎症及肾功能,患者再入院率及死亡率降低,改善预后。

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