温潜法是以附子、干姜、肉桂等温阳药物配伍磁石、龙骨、牡蛎、龟甲、鳖甲等潜镇药物，发挥引火归原、导龙入海的功效，以治疗肾阳亏损、虚阳浮越之证[1]。温潜法最早见于张仲景《伤寒论》中第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”后火神派鼻祖郑钦安创潜阳封髓丹，成为温潜法的代表性方剂。至近代沪上名医祝味菊始明确提出“温潜”之称[2]，温潜法的临床应用范围逐步得到扩大。本文主要就温潜法在肾脏疾病中的应用进行探讨分析。

1、难治性肾病综合征

难治性肾病综合征（RNS）是指对标准用药的激素抵抗、依赖及反复发作，或因不能耐受激素而难以继续用药的肾病综合征（NS），约占原发性NS的30%～50%[3,4]，由于其病因复杂、病程迁延以及药物不良反应等问题，临床治疗难度大，亟需探求新的治疗方法。

1.1RNS的西医治疗进展

RNS的形成原因复杂，与遗传、病理类型、并发症、激素治疗不规范等多种因素相关。

研究显示，RNS的发病机制与免疫介导的足细胞损伤有关，足细胞相关蛋白编码基因中的某些基因突变会造成激素抵抗性肾病综合征[5]。肾活检表现为重度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎等病理类型的NS，往往对激素的反应差，易成为RNS[6]。存在感染、高凝血症、静脉血栓、继发性甲状腺功能减退、急性肾损伤等并发症的NS，治疗效果常常欠佳。此外，激素剂量不足、激素维持时间较短、激素减量过快等因素均可导致RNS[7]。

钙调磷酸酶抑制剂（CNI）如环孢素A(CsA）和他克莫司（Tac）是新型免疫抑制剂，在RNS的治疗中显现出较好的疗效。CNI的主要作用机制是通过抑制钙调蛋白依赖的蛋白磷酸酶活性和稳定足细胞骨架进而降低尿蛋白[8,9]。一项前瞻性、多中心研究显示应用Tac联合激素治疗RNS6个月后，完全缓解率为58.3%，部分缓解率为16.7%[10]。Tac有望成为RNS的有效治疗方案，但其停药后的高复发率同样成为临床治疗中的棘手问题[3]。利妥昔单抗（RTX）是一种人鼠嵌合单克隆抗体，通过与B淋巴细胞表面抗原CD20特异性结合，诱导B细胞凋亡，成为治疗RNS的新途径[11]。一项荟萃分析显示，RTX可提高RNS患儿的临床病情缓解率与无复发生存率，有利于RNS患儿的长期预后[12]。但RTX可能导致的致死性肝炎、进行性多发性白质脑病、肺纤维化、爆发性心肌炎等严重不良反应亦时有报道，需引起警惕[13]。血液净化治疗、大剂量免疫球蛋白静脉疗法、多靶点治疗等特殊疗法的初步尝试，取得了一定的效果，但还有待进一步深入研究。

1.2温潜法在RNS治疗中的应用

RNS以难以缓解的高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的肾功能受损等为主要特征，属中医水肿、癃闭、尿浊、虚劳、腰痛范畴。RNS的病机总属本虚标实，本虚不离肺脾肾三脏功能失调，气血阴阳虚损；标实不外痰浊、湿热、瘀血[14,15]。

既往中医治疗RNS多从调补肺、脾、肾气化功能入手，但疗效并不乐观。这可能是由于与易治的NS相比，RNS之正虚，脾肾阳虚更重、阴阳失衡更明显；RNS之邪实，在水湿内盛的基础上，热毒与瘀血互结的程度更深[16]。就本质来说该病已损及真元，不能固摄，元阳因之浮越是为病本；而真阳衰微，气化失司，故有浊邪内盛，壅滞三焦，瘀血阻滞，升降紊乱等标证[17]。西医临床治疗NS的基石药物糖皮质激素性属刚阳之品，看似与中医补益肾阳机制相同，实则透支正气，动摇根基，长期应用反耗竭人体真阳；而另一基本药物免疫抑制剂性寒凉，可直接损伤真阳，进而形成激素依赖。有学者指出，使用激素疗效明显的NS患者，机体代谢旺盛，从中医理解则是消耗了肾中所封藏的精气，以加速机体自身功能的恢复，肾中精气不断减少，真阳日益亏损不能潜藏，表面上NS客观指标恢复，实际上真阳亏损、肾失封藏，是日后复发的潜在根源[18]。同时，RNS患者虚阳外越，常有酷似“阴虚火旺”的症状，临床若不加以辨识，只以滋阴降火论治，反而越治越重[17]。故笔者认为RNS的根本病机应在于真阳虚衰，相火浮越，宜用温潜之法，在辛温扶助真阳的同时，加入重镇敛降之品以引火归原，如“附子兴奋，配以磁石，则鲜僭逆之患”。在运用糖皮质激素治疗RNS时，亦可佐以潜阳封髓丹等温潜之方药，增强激素疗效的同时又无损伤真阳之患[17]。

2、糖尿病肾病

糖尿病肾病（DN）是指在不考虑尿路感染的前提下糖尿病患者3～6个月内出现多次、微量或大量蛋白尿[19]。DN发病隐匿，是一种进展性微血管并发症，可累及肾小球、肾小管、肾血管及肾间质，一旦出现大量蛋白尿，肾功能将迅速恶化，进入终末期肾脏病[20]。

2.1DN的西医治疗进展

目前普遍认为，DN的发生发展，与遗传因素、代谢异常、血流动力学紊乱、氧化应激等诸多因素有关。DN的发病多呈现家族聚集性及种族差异性，研究发现DN的发病机制与miRNA的过度表达和某些基因的DNA甲基化异常有关[21]。长期高血糖所致的肾脏血流动力学紊乱、葡萄糖代谢异常是糖尿病患者肾脏病变发生发展的关键因素和基础，非酶糖基化和晚期糖基化终产物、多元醇通路代谢增强等糖代谢障碍引起肾小球基底膜及肾小管间质病变，引发DN[22]。氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时，体内活性氧自由基（ROS）产生过多，造成氧化系统和抗氧化系统的失衡，过度激活或过度抑制机体内各类氧化剂的活性都可能加速DN的进展[23]。

西医主要通过控制血糖、血压、血脂以及降低尿蛋白等进行对症治疗，并无有效手段可阻止DN病程进展。随着对DN进展过程中分子机制更加深入的认识，近年来涌现出一系列治疗DN的新药物，然而其中仅有一小部分在临床试验中被证明有效[24]。如具有抗氧化作用的炎症调节剂甲基多巴索隆，尽管其可以显著增加肾小球滤过率，但同时也增加了心血管事件风险，增加了血压及尿白蛋白[25]。DN3期患者分别接受25mg的恩格列净和安慰剂治疗后，安慰剂组有33%的患者进展为更严重的蛋白尿，而恩格列净组只有14.2%；并且恩格列净组有60%的患者蛋白尿有所好转，安慰剂组只有30%，但是这类药物长期应用时对肾功能的影响尚待明确，可能导致的不良反应有低血糖、酮症酸中毒等[26]。

2.2温潜法在DN治疗中的应用

DN在中医学中被命名为下消、肾消、肾渴等。下消以气阴两虚为基础，血瘀、湿浊阻滞络脉，日久出现脾肾两虚证，甚则肾阳衰败，浊毒内停，进展至肾虚关格证。现代医家将下消的基本病机概括为虚、瘀、浊，虚为基本条件，瘀是核心病机，浊是最终结局。

过往的糖尿病及DN虽以阴虚燥热多见，但随着社会环境的变化，阳失温化亦成为糖尿病及DN的重要病机[27]。同时，DN以消渴的阴虚燥热为基础演变而成，其中阴虚为本，燥热为标，痰瘀阻络是其基本病理改变。初期气阴两虚兼瘀血为主要病机，而气虚日久则脾肾阳虚；阴阳互根，阴虚极则阳亦伤，故阳虚是气阴两虚发展的必然结果。阳虚证贯穿DN病程始终，是本病的基本证型和病机特征，直接关系到患者进入终末期肾脏病的时间[28]。有研究指出DN固有阴虚，而阳虚往往为其病机关键所在。DN患者常见口渴、舌红、少苔等燥热、阴虚之象，但此类症状往往为其表象，细查其脉，则常见沉细、沉缓等阳虚脉象，阳虚则需温补以培其阳，剂小不足以收效，大剂温阳又恐助热伤阴。临此窘境，可用温潜之法，即在应用大剂补阳药的同时，佐以潜阳之法，使阳气充足而不致亢盛为害，阴得阳化而津液得充[27]。

3、高血压肾病

高血压肾病（HN）是指长期高血压引起肾小动脉硬化，进而造成肾脏结构和功能的改变[29]。HN起病隐匿，早期肾损害经过治疗可以逆转，但常因症状隐匿而被忽视，确诊时已经出现严重的肾损害，有研究资料显示，HN已成为终末期肾病的主要原因之一[30,31]。

3.1HN的西医治疗进展

迄今为止，HN的发病机制尚未明确，可能与代谢及血流动力学紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统激活、氧化应激与炎症反应等多因素交互作用的结果相关。高动力循环状态被认为是HN的始动因素，当长期高血压引起血管内压力的改变超过了肾血管自身调节范围，就会出现肾小动脉管壁增厚、管腔狭窄，肾血流量下降，肾小球发生缺血性损害[32]。高血压导致RASS系统异常，血管紧张素Ⅱ与受体结合后，通过收缩肾脏血管，减少肾血流灌注，使肾小球滤过率下降，水钠重吸收增多，并刺激醛固酮的释放，加重肾小球内高灌注、高滤过和高压力状态，加剧肾小球的硬化损伤[33]。Liang等[34]通过动物实验发现，通过对骨髓成纤维细胞积累、巨噬细胞和T细胞浸润的调控，趋化因子CXCL16在HN病理变化中起关键作用。

西医治疗HN总的原则为：控制血压等损害肾脏的危险因素，延缓肾功能下降进展，减少心脑血管事件。常用的降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、利尿剂等。其中，ACEI/ARB是公认具有保护肾脏和延缓肾损害进展作用的药物，但也极易引起血清肌酐（SCr）和血钾增高，临床应用受到一定限制[35]。目前一些研究表明联合疗法可有效延缓肾脏损害，保护肾脏功能，改善患者预后，如联合降压、联合抗炎症反应、联合改善肾脏循环等，但仍需大样本研究证据支持[29,30,36]。

3.2温潜法在HN治疗中的应用

HN以蛋白尿、水肿、眩晕等为主症，可归属于肾劳、尿浊、水肿、眩晕等范畴。本病病机各家论述较多，但不外乎虚、实两方面，虚以脾、肝、肾三脏亏虚为主，实以痰浊、血瘀、湿滞多见，在本病发病时多以虚实夹杂为主，又可以相互转化，互为因果。

笔者以为，HN之病机，不离阴阳二字。《素问·阴阳离合论》有言：“阴阳者数之可十，推之可百……万之大不可胜数，然其要一也。”治病求本，不必拘泥其形，其本乃阴阳之道，阴阳失衡乃病机关键所在[37]。疾病早期，靶器官损伤较轻，可无症状或仅见眩晕、头痛等症，病情以原发病高血压为主，可从肝论治，辨证为肝肾阴虚或肝阳上亢，治宜滋阴潜阳，佐以少量扶助肾阳之品以期阳中求阴，并防阴损及肾阳；疾病中期，靶器官损伤较重，出现水肿、尿浊等症，病情以靶器官受损为主，需从肾论治，辨证为阴损及阳、肾阳亏虚，治宜温补肾阳，佐以少量重镇敛降之品以防虚阳外越；疾病后期，靶器官严重受损，出现癃闭、呕吐等症，从真阳论治，辨证为虚阳浮越、浊邪壅塞，治宜温肾潜阳，兼以攻邪化浊。故温潜法可应用于HN发展的全过程，但需合理把握温潜法中温阳与潜镇之比重。

4、慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（CRF）是由多种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，导致氮质及其他代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡。CRF是各种慢性肾脏疾病发展到晚期所致的一种严重综合征，其病机复杂，病程漫长，且多呈不可逆性病理改变，预后较差。

4.1CRF的西医治疗进展

CRF的发生发展与肾小球过度滤过、脂质代谢紊乱、高凝状态等机制相关。当肾小球受损，残余肾单位毛细血管压力和血流量增大，代偿性过度滤过加速肾小球硬化而导致肾衰。脂质代谢紊乱可改变内皮细胞膜胆固醇磷脂蛋白比例，使细胞脆性增加，损伤肾小球基底膜，发展为CRF。高凝状态易产生微血管血栓，使循环障碍，组织缺氧，肾功能下降[38]。西医治疗CRF以延缓疾病进展为目的，主要包括积极治疗原发病、避免和纠正疾病进展的危险因素、防治并发症；对于终末期CRF患者，常采用肾脏替代治疗。

4.2温潜法在CRF治疗中的应用

CRF属中医关格、水肿、癃闭、肾劳、溺毒等范畴，属本虚标实之证，正虚为气血、阴阳、脏腑虚损，其中以脾肾虚衰为主；邪实以外邪、水湿、痰饮、湿热、瘀血等为主，因虚致实，虚实夹杂，相互影响，胶着存在。肾虚是CRF发生的根本原因，湿浊瘀阻是CRF长期存在的主要病理因素，毒邪久羁是CRF进行性恶化的必然条件[39]。

CRF的正虚根本在于肾元之虚损，肾气亏虚，失于固护，致精微物质流失；肾为精血之海，肾元亏虚，致精血不生，出现肾性贫血、肾性骨病等[40]，故温肾潜阳为治疗根本。在CRF中后期浊毒弥漫三焦，急则治其标，当以通腑泄浊、解毒活血、消散浊邪为主。针对CRF的复杂病机，温潜法常与其他攻邪之法联合使用，加以掌控扶正祛邪之主次，达到标本同治的目的。姜宏军等[41]采用温潜健脾、化瘀泄浊法治疗CRF，总有效率为77.5%，且能显著改善患者症状，降低SCr、尿素氮（BUN）等指标。还有学者在西医常规对症治疗基础上加以益气温肾潜阳、泄毒清浊化瘀作用的中药汤剂保留灌肠治疗早中期CRF，结果显示，该方案可明显改善患者的临床症状及SCr、BUN、尿酸水平，延缓肾功能衰竭的进程[42]。

5、小结

温潜法主治的内伤杂病分布广泛，在RNS、DN、HN、CRF等肾脏疾患中常可发挥独特功效，解决西医学深感棘手的难题，具有广阔的应用前景。目前，温潜法在肾脏疾病的应用中多局限于个案经验，相关的临床和基础研究十分匮乏，有待进一步深入挖掘和探索，以求大范围推广应用。

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