肾性水肿首发于组织松弛部位，如眼睑、头面，继而发展至下肢、脚踝，甚者可波及全身，多伴见蛋白尿、血尿、高血压、贫血等，重者可引起胸腔积液、腹水、心力衰竭、肺水肿等急危重症[1]。目前，西医治疗以原发病的系统治疗结合容量评估后的液体管理为主，但存在顽固性水肿及长期服药导致的其他不良反应等[2]。张喜奎教授是国家中医药管理局伤寒学重点学科带头人、全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，从医40余载，对肾性水肿有独特见解，著有《肾脏病六经辨治》[3]一书。笔者有幸伺诊，现将张喜奎教授运用扶阳法治疗肾性水肿经验总结如下，以飨同道。

1、病因病机

肾性水肿属中医学“水肿”“水气病”等范畴，《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也[4]。”从中医的角度描述了水液的生理过程，水谷饮食经由胃、脾、肺、肾、膀胱诸脏腑合作，化为津液、精微，随人体气机升降，沿三焦水道输布，散及周身，形成循环。各环节出现异常，均可导致水液不循常道，内潴脏腑，外留于肌表、经络、四末，发为水气诸病。《景岳全书·肿胀》言：“凡水肿等病症，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行[5]。”进一步解释了水肿的病机，并强调了肺、脾、肾三脏在此循环中的主导地位。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉[4]。”《难经·六十六难》云：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑[8]。”强调了三焦通行阳气，通调水道的功能，其与各脏腑协作，方可保证水液正常运化。综上所述，水肿之病机，分而言之，肺、脾、肾三脏各有所主；合而言之，则多由火气衰微，三焦阳气不化，水道不通，水邪留滞所致。

张喜奎教授认为，肾性水肿同时具有肾脏疾病的病机特征，其主要体现在以下两个方面：(1)阴阳失衡是本质。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”疾病的内因对于是否发病及转归起了决定性作用。外因作用于人体后，将根据患者正气强弱和内部固邪特征，发生不同性质的病变，从而表现出疾病的不同证型。湿为阴邪，水湿同类，易伤阳气，故肾性水肿多表现为阴偏盛、阳偏衰的失衡状态。(2)实邪内蕴贯穿始终。实邪指有形之邪，包括水湿、痰饮、热毒、溺浊、瘀血等。在肾脏疾病发病之前，人体内部已有固邪深伏，它是疾病形成的先决条件。在既病之后，脏腑功能失常，内生邪气，继而影响体内气机运转；而所生之邪痼留，易化热生毒留瘀，进一步损伤脏腑功能，从而形成恶性循环；在肾性水肿中则多见痰饮、血瘀、浊毒等。

就阴阳而言，因于气虚阳虚者，寒滞血行，血瘀内生，湿瘀互结，又可郁而化热，而见本寒标热；因于阴虚者，其本为热，而水湿之阴邪损伤阳气，外寒乘虚而入，乃见本热标寒，从而出现寒热错杂的局面。就实邪而言，湿邪固存，水湿痰饮四者同源异流，常相互转化，产生阴寒性质的病理产物，故总体多见阴实；寒性收引，气机壅塞，交通不利，体内正邪交争无法统一，某一部分寒阻气郁化热，某一部分尚未化热，或寒化痰饮，故可出现机体各部寒热不一的症状。因此，在治疗肾性水肿时，需注意其本虚标实、寒热错杂的病机特点，分清虚实、寒热的多寡，以确立相应的治法。

2、扶阳法

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《类经附翼·求正录》曰：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳[6]。”强调阳气对人体的重要性。《素问·阴阳应象大论》云：“阳生阴长，阳杀阴藏。”说明阴阳二气之间存在“阳主阴从”的关系。张仲景也十分重视扶助人体阳气，其所创立六经辨证体系根据人体阳气状况，将疾病分为三阳病与三阴病阶段：当阳气功能受阻时，疾病仍处于三阳，恢复其功用即可，此时以通扶阳气为主；当阳气受损，无力抗邪，则病入三阴，当需温扶阳气，补其不足[7]。因此，不论是养生还是疾病的防治，皆可从扶阳着手。

扶阳法作为中医重阳思想的体现，其认为阳气在机体中起主导作用，一切能帮助、保护、调节、治理阳气使机体恢复常态的方法均可称为扶阳法[8]。扶阳之内涵包括温阳、通阳、潜阳等，临床常见以下几种情况：(1)感受风寒湿等实邪，内伤七情或痰饮、水湿、血瘀等病理产物阻滞，致气机不畅，阳气阻遏，此时病性偏实，当以祛邪通阳为基本大法，对症结合温散、除湿、化痰、理气、活血等法；(2)病久伤正或素体本虚，虚不御邪，病性多本虚标实，需以温阳扶正为基本，兼以祛邪；(3)当阴阳进一步亏损，真阴不足，无以制阳，而见阴虚阳亢或真阳不足，阴盛格阳，而见虚阳浮越时，当以潜阳固本为基本大法，对证予以滋阴潜阳或温阳固本药物。

3、六经辨治，扶助阳气

3.1风束太阳，表气郁闭证

可先有发热恶寒，咽痛咳嗽等表证，继而出现眼睑浮肿，迅速遍及四肢及全身，舌质淡红，苔薄白或黄，脉浮。辨证要点：起病急，存在感受外邪的诱因，继而出现水肿。病机分析：风邪外袭太阳，营卫不和，卫阳郁遏，故见发热恶寒；肺合皮毛，表气郁闭，内干于肺，肺失宣降，故见咳嗽诸症；肺气失降，津液不得下行，泛溢肌表，故见水肿；风为阳邪，易袭阳位，善行数变，故水肿始于头面，继则迅速波及周身。治以解表通阳、利水消肿，方拟麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加减。需注意，本证常见于急性肾脏病或慢性肾脏病急性发作期，由于患者体质及感邪性质不同，邪气侵袭太阳后，其证又可分为太阳中风、太阳伤寒、太阳温病、太阳表虚证，应随证选用主方，再合以通阳行水之法。

3.2风束太阳，湿阻膀胱证

症见发热恶寒，咳嗽气急，全身水肿，口渴，小便不利，苔白，脉浮或滑。辨证要点：水肿明显兼有小便不利。病机分析：风邪外袭，正邪交争，营卫不和，故见发热恶寒；风水之气内犯肺腑，故见咳嗽气急。太阳表邪未解，循经入里，内有膀胱固邪深伏，内外相招，致膀胱气化不利，水道不畅，外溢肌肤，故见水肿，小便不利；膀胱津气不化，口咽失濡，故口渴。治以通阳化气、利水消肿，方拟五苓散加减。需注意，当出现尿频、尿急、尿痛、尿血等症状时，要考虑是否存在湿郁化热，灼伤血络之证；若为膀胱湿热，可予五苓散去桂枝合八正散加减，以清利膀胱湿热。

3.3邪阻少阳，三焦不利证

症见水肿，口苦咽干，往来寒热，胸闷，恶心呕吐，纳差，小便不利，苔腻，脉沉弦。辨证要点：少阳症状繁多，当遵仲景之旨“但见一证便是，不必悉具”,故要着眼于能反映少阳病机的证候。病机分析：邪气侵犯少阳，枢机不利，阳气通行不畅，故见往来寒热。少阳三焦不利，决渎无权，致水邪内停，泛溢肌肤，故见水肿，小便不利。少阳胆火内郁，上犯清窍，故见口苦、咽干。少阳经气不利，木郁乘土，干犯脾胃，故见胸闷，恶心呕吐，纳差。治以和解少阳、通利三焦，方拟柴苓汤加减。需注意，少阳三焦为水火升降之道，少阳枢机不利时，症状可兼见不同程度的寒象、热象，临证需谨守病机，在此基础上进行加减，以治其本，而非见一证换一方；待枢机通利，少阳证罢，可再改他方进一步调整。

3.4太阴脾虚，气虚水停证

症见水肿，下半身为著，面色萎黄，身困乏力，纳差便溏，舌淡苔白腻，脉沉弦而迟。辨证要点：病入太阴，阳气已虚，故本证可见肺脾两虚症状，气虚、阳虚皆可见。病机分析：太阴脾虚，运化失职，水湿内停，其性趋下，故见水肿，以下肢为甚；水湿下渗大肠，清浊不分，故见便溏；湿困脾阳，阳气不舒，而见病情缠绵。脾运不足，胃不受纳，气血生化乏源，四肢百骸不得濡养，周身气机无以充畅，故见身困乏力、面色萎黄。治以温阳/益气健脾、行气利水，阳虚者可拟实脾饮加减；气虚者可拟参苓白术散加黄芪。需注意，本证多为慢性肾脏病或急性肾脏病缓解期，此时以虚象多见，法当补益，但不可忽略内生实邪，如痰饮、血瘀、溺毒等，治宜攻补兼施。

3.5少阴寒化，命门火衰证

症见全身水肿，下肢肿甚，按之凹陷，形寒肢冷，腰膝酸重，心悸，喘息不得平卧，小便不利或清长，夜尿多，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细。辨证要点：肾阳虚证较明显，如畏寒、四肢不温并见水湿泛溢等。病机分析：少阴寒化，肾阳不足，气不化津，水气泛溢周身，故见水肿；命门火衰，不能温煦机体，故见畏寒肢冷；水气凌心射肺，可见心悸、喘息不得卧。肾府失濡，经脉失养，故见腰膝酸重。膀胱气化失常，关门失约，故见小便异常。肾阳不温，脾阳失运，水液下渗肠间，故见便溏。治宜温阳益火、利水消肿，方拟真武汤加减。需注意，本证病情较重，尤其是少阴寒化证，由于肾脏疾病的特殊性，此期易出现太阴少阴并病或少阴阴阳两虚证，当尽早治疗，扭转病程，以防变证。

3.6少阴热化，阴虚水结证

症见眼睑及下肢浮肿，头晕，耳鸣，口干口苦，颜面潮热，五心烦热，小便不利，舌红苔薄白或薄黄，脉沉细。辨证要点：本证以明显的阴虚火旺为特征。证候分析：可因素体阴虚，或病在三阳过用渗利之品，或病在太阴过用温热药，损伤肾阴，肾阴不足，肾阳失其化源，水液无以气化，故水肿；肾关不利，开阖失司，故见小便不利。阴虚火旺，虚火内灼，故见口干苦，五心烦热，颜面潮热。水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，扰动清窍，故头晕耳鸣。治以滋阴降火、利水消肿，方拟猪苓汤或桂枝去桂加茯苓白术汤加减。需注意，本证常见于足量激素治疗，水肿未消，反因激素耗伤肾阴而见阴虚水停；上述二方适用于阴虚较轻、水停较重者，若阴虚火旺较重者，可用知柏地黄丸加减

3.7利湿贯穿始终

肾脏疾病临床表现各异，病机复杂多变，在辨证基础上还需注意其“湿邪固存”的病理特点。当水溢肌肤，发为水肿时，扶阳利水必不会忘；若湿阻于内，浸渍脏腑经络时，水肿不显，仍当加入淡渗利湿之品，通利下焦，予邪以出路。傅晓骏教授认为，湿浊既是肾性水肿的病理产物，亦是重要发病因素，湿浊内阻影响脾肾气化，必将导致水液潴留，引起水肿。故临证时应根据脏腑虚损的程度，以及寒、热、瘀、毒等不同病邪性质，灵活使用利水渗湿法[9]。巴元明教授亦认同湿邪在本病中的主导地位，对此总结性地提出“宣通水道、利湿泄浊、消畅三焦、补实正气”等治水四法，以应对不同阶段的肾性水肿[10]。

3.8扶阳不忘护阴

《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”,水湿之邪，易伤阳气，临证当以扶阳为主，此前文已详述；但究其本源，人体水液代谢失常而致生理之水变为病理之邪，而湿邪不祛，又会阻碍脏腑正常运化水液，形成恶性循环；医源性阴伤亦不可忽略，西药利尿剂及激素治疗水肿易损伤阴液，中药行气温阳过甚或利水不当也会损耗津液，故水肿患者多存在阴液的相对或绝对不足。

张喜奎教授认为，糖尿病肾病相关水肿，病机总属阴虚为本，且以肾阴亏虚为主，故临床常见阴虚水停之水肿；肾阴亏耗，其体不足，其用不展，肾失气化，故致水液内停，故张喜奎教授在治疗肾性水肿时，常佐以补阴药物，如石斛、墨旱莲、女贞子等，一则补其体以助其用，二则防止病程进展，进一步损耗阴液[11]。肾病综合征患者使用足量激素治疗过程中，常见阴虚火旺表现，魏晓颖[12]研究发现，采取滋阴清热法可明显缓解症状、体征，同时可拮抗促肾上腺皮质激素水平的下降；孙伟教授认为，在肾病综合征激素撤减的过程中，药源性的“阴虚阳亢”表现明显，故“阴中求阳”应贯穿始终，初期以清解热毒为主，中后期则以滋阴清热或阴阳双补为主[13]。正如《景岳全书》所曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”在治疗肾性水肿的过程中，除了顾护阳气，亦需注重阴液，此亦为张仲景临证“存津液”之理念。

3.9久病不忘化瘀

《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“血不利则为水[14]”,《血证论》也指出：“瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血[15]。”血水同源，瘀血内阻常导致水肿难消，而久病水肿常致瘀血内生。对于慢性肾脏疾病，一则正虚贯穿始终，气虚则统血无权，血溢脉外，发为瘀血；或阳虚生寒，寒滞血运，或阴虚生热，热劫津液，血液浓稠，皆可致血行不畅而生瘀血。二则实邪久留，湿邪久郁，阻碍气血运行，脉络不通，积而生瘀；久病生热化毒，损伤阴络，加之毒邪壅遏气机升降，皆可加重瘀血。少量瘀血可被机体代偿，若瘀血量大或正虚无力祛瘀，则生瘀毒，损伤脏腑经络，甚则发生变证。国医大师张大宁认为，肾性水肿以肾虚血瘀、水湿内蕴为基本病机，治疗以补肾活血为根本大法[16]。国医大师张学文认为，顽固性水肿多伴有瘀血症状，在辨证论治的前提下合用活血祛瘀法可取良效[17]。故对于慢性肾脏病、顽固性水肿的治疗中，恰当地使用活血化瘀药可提高疗效。

4、验案举隅

张某某，男，42岁，2019年9月21日初诊。主诉：双下肢反复水肿3年，再发10余日。病史：患者3年前无明显诱因出现双下肢水肿，伴尿检异常，于外院诊断慢性肾小球肾炎，经治疗后症状缓解，此后间断出现下肢水肿。10 d前外感后再次出现双下肢凹陷性水肿，查尿常规示：尿蛋白(+++),红细胞(+++),颗粒管型(+)。今为求中医治疗，遂前来求诊。症见：双下肢水肿，胃胀，嗳气，口苦，咽痛，恶寒，小便少，舌尖红苔薄白，脉弦稍数。中医诊断：水肿，少阳三焦湿阻证。西医诊断：慢性肾小球肾炎。治法：和解少阳、清热利湿。方拟柴苓汤合麻黄连轺赤小豆汤加减，药物组成：柴胡12 g,黄芩12 g,人参12 g,姜半夏12 g,桂枝9 g,茯苓15 g,猪苓15 g,泽泻12 g,大腹皮12 g,麻黄9 g,连翘12 g,桑白皮12 g,赤小豆12 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后40 min温服。

2019年9月28日二诊：下肢水肿较前减轻，时有腰酸，夜尿每晚2～3次，身困，舌淡苔白，脉沉。上方加桑寄生12 g,芡实15 g。续服7剂后，患者水肿消退，余症悉缓，复查尿常规示：尿蛋白(+),红细胞(+)。后继续守法随证加减调治月余，水肿未再复发，诸症悉除。

按语：该患者反复水肿，病机为脾肾亏虚，而水湿之邪痼留。本次新感外邪，肺为之所扰，加之脾肾素虚，水液失运而滞于三焦，少阳枢机不利乃发诸症。三焦不利，决渎无权，致水液不循常道而泛溢肌肤，故见肢肿、小便少。肝胆失泄，胆火郁冲，则见口苦、咽痛。中焦斡旋失司，脾失健运，胃失受纳，故见胃胀、嗳气。余邪未除，卫气被遏，表气不利，不能温分肉，故见恶寒。

方中柴胡苦平，可通三焦郁滞之气机；黄芩苦寒，可泄三焦肝胆之郁热，二药合用，和解少阳，清泄肝胆，通利三焦，则小便通调，水液复运；姜半夏燥湿化痰，降逆和胃；人参大补元气，健脾益肺，可助气水调运。水不自行，赖气以动，桂枝辛温解表，通阳化气，助力水行；茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿，使水饮从下而走，则事半功倍。大腹皮一可行气以利水消肿；二可下气以宽中和胃，亦为对标之举。麻黄辛散表邪，开提肺气，以利水之上源，桑白皮肃降肺气通调水道，如此肺之治节可复，则津液得以畅行，正所谓“肺气清肃，则水自下趋”。风水内结，郁而化热，故以连翘、赤小豆清热解毒，利湿消肿。仲景原方用连轺，为连翘根，凡古方中用连轺者，今可以连翘代之[18]。全方合用，则上焦得通，余邪从外而解，枢机复利，水湿从下而化，则水肿自消。二诊患者水肿减轻，然腰酸、夜尿多，为肾虚之象，故宗上方加桑寄生、芡实益肾固精。继续守法随证加减调治月余，水肿未再复发，诸症悉除。

5、小结

水肿一病，分而言之，肺脾肾三脏各有所主；合而言之，则多由火气衰微，三焦阳气不化、水道不通所致，治疗上以扶阳利水为基本治法。而肾性水肿在此基础上，以肾脏阴阳失衡为本，实邪贯穿始终，治当求本溯源。临床肾性水肿病人因机复杂，表现不一，上述证候常相兼出现，无法一一列举，故临证之时，应据患者表现不同，评估正虚与邪实的程度，灵活加减，随证治之。

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基金资助:张喜奎全国名老中医药专家传承工作室建设项目{国中医药人教函[2022]75号};

文章来源:林帅,张喜奎.张喜奎运用扶阳法治疗肾性水肿经验[J].河南中医,2023,43(07)