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维持性血液透析患者早期再入院影响因素Meta分析

2024-03-12 14 上传者：管理员

摘要：目的系统评价维持性血液透析患者再入院的影响因素，为早期识别并提供针对性干预提供参考。方法计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库中关于维持性血液透析患者再入院的影响因素相关研究，检索时间为建库至2023年2月，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入13篇文献，774 826例患者。Meta分析结果显示：女性(OR=1.08,95%CI:1.05～1.11,P<0.001)、吸烟(OR=1.56,95%CI:1.09～2.23,P=0.010)、饮酒(OR=1.24,95%CI:1.04～1.48,=0.020)、药物误用(OR=1.08,95%CI:1.05～1.11,P<0.001)、脑血管疾病(OR=1.17,95%CI:1.08～1.26,P<0.001)、冠状动脉疾病(OR=1.27,95%CI:1.08～1.49,P<0.001)、心力衰竭(OR=1.2895%CI:1.19～1.37,P<0.001)、糖尿病(OR=1.13,95%CI:1.06～1.20,P<0.001)、慢性阻塞性肺疾病(OR=1.20,95%CI:1.12～1.28,P<0.001)、血红蛋白(MD=-9.29,95%CI:-14.06～-4.53,P<0.001)、白蛋白(MD=-3.51,95%CI:-4.44～-2.58,P<0.001)、中心静脉导管(OR=1.25,95%CI:1.15～1.37,P<0.001)为维持性血液透析患者早期再入院的危险因素。结论临床医护人员可依据相关危险因素识别MHD患者早期再入院高危人群并采取干预措施，以提高其医疗质量，降低医疗成本，优化医疗资源。

关键词：
终末期肾病
维持性血液透析
肾功能下降
营养不良
身体代谢异常
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维持性血液透析(maintenance hemodialy‐sis,MHD)是目前终末期肾病患者的主要肾脏替代疗法，可使其生存期平均延长3年，并将5年死亡率从43%降至22%[1]。然而，由于肾功能下降、身体代谢异常、不良生活习惯以及长期血液透析易引起贫血和营养不良等[2,3]，导致MHD患者再入院风险增加，30天再入院率约23.1%[4]。早期再入院是指患者前次住院诊疗结束后，30天内因相同或相关疾病再次入院，降低患者生活质量的同时带来沉重的经济负担[5]。2016年美国医疗保险和医疗补助服务中心数据显示[6]血液透析医疗消费约280亿美元，其中约1/3用于住院治疗。国外研究证实[7,8]MHD患者再入院是可预防、可控制的，通过采取防控措施，可明显降低MHD患者的再入院率以及疾病和经济负担。目前，虽已有较多研究对MHD患者早期再入院的影响因素进行探讨，但各研究间的结论尚不一致[9,10]。基于此，本研究旨在通过Meta分析，总结MHD患者再入院的影响因素，以期为高危人群的识别和防控提供循证依据。

1、资料与方法

1.1文献纳入及排除标准

纳入标准：①研究对象：规律血液透析≥3个月的30天再入院患者，年龄≥18岁；②研究内容：规律维持性血液透析早期再入院影响因素研究；③研究类型：队列研究、病例对照研究；④结局指标：患者在30天内因相同或相关疾病再次入院。排除标准：①非中、英文文献；②会议摘要、研究计划、学位论文、已注册而未发表的试验数据和重复发表的文献等；③数据无法转换和应用的文献；④无法获取全文，联系作者仍无法获取所需数据的文献；⑤质量过低的文献。

1.2文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2023年2月17日。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括：血液透析/血透/肾透析/终末期肾病/肾衰竭、再入院/再次入院、影响/预测/危险/因素。英文检索词包括Renal Dialysis/Kidney Failure/Renal Dialyses/he‐modialys*/end-stage renal disease/End Stage Kidney Disease、readmission/rehospitalization、Risk Factors/risk factor*/predict*/correlat*/influen*/effect等。

1.3文献数据提取及质量评价

由2名研究者采用EndNote软件独立筛选文献、提取资料并进行文献的评价，如遇到分歧，则邀请第3名研究者参与。提取资料包括文献基本信息、样本量和影响因素等。采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)[11]对队列研究和病例对照研究进行质量评价，<5分为低质量，5～6分为中等质量，>6分为高质量。

1.4统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对于二分类数据，采用OR及其95%CI表示。对于连续型数据，使用均数差及其95%CI表示。若P≥0.1且I2≤50%，说明研究间异质性较小，采用固定效应模型进行分析；若P<0.1且I2>50%，说明研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1文献检索结果

初步检索获得文献2512篇，通过剔除重复文献、阅读题目和摘要、阅读全文等，最终纳入13篇，其中中文4篇[12,13,14,15,16,17,18,19]，英文9篇[4,5,6,9,20,21,22,23,24]。文献筛选流程详见图1。

2.2纳入文献的基本特征及质量评价

纳入文献的发表时间为2011—2020年，共13项研究，包括4项病例对照研究，9项队列研究，纳入研究对象共774 826例，再入院组189 042例，非再入院组555 787例。采用NOS量表分别评价病例对照研究和队列研究，所纳入文献评分均≥6分。纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果详见表1[4,5,6,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]。

表1纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果

图1文献筛选流程图

2.3 Meta分析结果

Meta分析结果显示女性、吸烟、饮酒、药物误用、脑血管疾病、冠状动脉疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血管通路类型是MHD患者早期再入院的影响因素(P<0.05)，尚不能认为年龄、婚姻状况、焦虑抑郁、高血压对MHD患者早期再入院产生影响(P>0.05)。详见表2[4,5,6,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]。

2.4发表偏倚分析

原始文献纳入<10篇，Meta分析漏斗图、egger检验、begg检验等发表偏倚分析效能较低。本研究中各影响因素纳入文献数均<10篇，故未进行发表偏倚分析。

3、讨论

3.1影响MHD患者再入院的一般因素

本研究结果显示女性、吸烟和饮酒是MHD患者早期再入院的危险因素，与既往研究结论一致[9,25]。女性更易再入院可能与其在就业、经济等方面承担着更大压力有关，治疗依从性降低，并发症发生率升高[6,8]。有吸烟和饮酒的MHD患者早期再入院率可分别增加0.56和0.24倍。吸烟与血管损伤和肾损伤密切相关；而饮酒易引起肾小管上皮细胞损伤和炎症反应，加重肾脏疾病。故临床医护人员应重点关注女性、吸烟和饮酒的MHD患者，加强对患者及其家属的健康宣教。

表2 MHD患者再入院影响因素的Meta分析结果

本研究发现药物误用是MHD患者早期再入院的危险因素，与Adisa O等[6]研究结果一致。MHD患者的药物改变是常见的，可能导致其混淆“继续”、“停止”或“修改”药物及药物剂量，导致药物误用，不仅降低治疗效果，还可能对肝脏产生严重毒性作用[3]。美国1项多学科团队合作的药物治疗管理服务研究发现[26]：与未接受管理服务的MHD患者相比，接受者30天再入院风险降低。因此，临床医护人员可为患者提供药物治疗管理服务，并将药物指导作为重点内容放入出院计划宣教中，减少早期再入院发生率。

3.2影响MHD患者再入院的疾病相关因素

本研究结果显示脑血管疾病、冠状动脉疾病、心力衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、Hb、Alb是MHD患者早期再入院的危险因素。既往研究表明[27]心脑血管疾病是MHD患者30天再入院和死亡的主要危险因素。分析其原因可能为：①透析前后血压及血管活性物质急剧变化，对心脑血管产生影响；②长期受电解质紊乱、血脂和血糖代谢异常、贫血及营养不良等综合因素作用，致心肌功能减退[3,23]；③容量管理不佳导致的液体超负荷[28]。此外，合并慢性阻塞性肺疾病的MHD患者早期再入院发生率可增加20%，其原因可能为持续性、进行性的气流受限，易导致患者肺功能损害，使其病情反复恶化加重。因此，临床医护人员应注意MHD治疗对患者心脑血管的影响，防治电解质、血糖和血脂紊乱，改善患者贫血和营养不良状况；对患者进行液体摄入和坚持透析方案重要性的教育；及时调整合并症相关护理策略，降低再入院风险。

3.3影响MHD患者再入院的治疗相关因素

本研究发现采用中心静脉导管是MHD患者早期再入院的危险因素，而采用自体动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘是其早期再入院的保护因素。同样Mathew AT等[3]研究发现使用中心静脉导管透析的患者再入院率较使用动静脉内瘘透析的患者高74%，其原因可能为无论是临时性还是永久性静脉置管，皆有部分导管暴露于空气中，长期放置易提升血栓、感染等并发症的发生风险[24]。鉴于此，临床医护人员应重点关注中心静脉置管患者，对不同血管通路类型患者采取针对性的护理措施和健康宣教，减少血管通路并发症的发生。

4、小结

本研究结果显示女性、吸烟、饮酒和药物误用4个一般因素，脑血管疾病、冠状动脉疾病、心力衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、Hb、Alb 7个疾病相关因素，血管通路类型1个治疗相关因素为MHD患者早期再入院的影响因素。临床医护人员可参考本研究结果，制定有效的预防策略，积极治疗基础病，降低MHD早期再入院发生风险，提高患者生活质量，减轻经济负担。但本研究部分影响因素的Meta分析纳入文献较少，研究结果较不稳定，且无法绘制漏斗图，对潜在的发表偏倚无法评价。建议未来进行更多大样本、多中心的前瞻性研究，以便更全面地探讨MHD患者早期再入院的影响因素。

作者贡献：梁琪：论文设计、资料收集、文章撰写和修改；王冰洁、王志虎：协助资料收集、文献筛选、数据提取和质量评价；张春梅、刘洋：数据核查和文章审校。

利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。

参考文献:

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基金资助:天津市研究生科研创新项目(2022SKY239);天津中医药大学研究生科研创新项目(YJSKC-20221033);