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他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗肾病综合征的疗效观察

2024-08-07 112 上传者：管理员

摘要：目的分析评价他克莫司+小剂量糖皮质激素治疗肾病综合征（nephritic syndrome,NS）的预后效果。方法选择2019年7月—2020年7月盖州市中心医院收治的86例NS患者作为研究对象，按照随机法分为对照组和观察组，各43例。对照组采用环磷酰胺+足量激素治疗，观察组行他克莫司+小剂量糖皮质激素治疗。比较2组治疗效果、不良反应发生情况、肾功能指标（24 h尿蛋白、内生肌酐清除率、血清白蛋白）。结果观察组患者治疗效果优于对照组（P<0.05）；观察组患者尿频、脱发、白细胞减少、恶心呕吐等不良反应总发生率低于对照组（P<0.05）;2组患者治疗后24 h尿蛋白、内生肌酐清除率、血清白蛋白水平均较治疗前改善，且观察组改善程度优于对照组（P<0.05）。结论他克莫司与小剂量糖皮质激素联合治疗NS，可促进患者肾功能改善，安全性较高，值得临床推广。

关键词：
NS
他克莫司
小剂量糖皮质激素
肾内科疾病
肾病综合征
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NS属肾内科疾病，以低蛋白血症、水肿以及蛋白尿为临床表现，易诱发营养不良情况，严重影响患者的正常生活，降低生活质量。近年来，随着生活水平提高，居民饮食中高蛋白摄入较多，加上人口老龄化加重、居民对疾病认知度提高、筛查频次增多，导致NS确诊率明显升高。NS患者多伴有大量蛋白尿，蛋白尿持续不缓解，会进一步引发血浆蛋白降低，体内出现高凝状态，增加血栓形成风险。NS患者合并心肌梗死、急性脑梗死、肺栓塞等可能性也极大。因此早期诊断及规范化治疗具有重要意义。NS有多种病理类型，治疗方案也有差异。本研究中NS以膜性肾病为主，也有部分Ig A肾病表现为NS，伴有肾小球硬化、肾间质出现损伤等。临床多以糖皮质激素联合细胞毒、免疫抑制剂等治疗，足量激素治疗是常用的治疗方案。部分患者单纯应用激素疗效欠佳，长期应用大剂量激素使并发症明显增加，而激素联合细胞毒药物治疗会导致部分患者出现肝脏损伤。目前在临床实践中主要应用糖皮质激素治疗，可以在一定程度上控制病情，易导致激素无效型、抵抗型、复发型等难治NS，增加患者身心负担。如何选择有效的治疗方法成为临床重点研究内容。

他克莫司可以与免疫亲和素相互结合生成复合物，能够抑制钙调磷酸酶的生物活性，干预T细胞的增殖反应，降低炎症反应，进而有效控制NS的发展。醋酸泼尼松片是经典的糖皮质激素代表药物之一，可有效抑制免疫反应，改善肾小球基底膜的通透性。醋酸泼尼松片与他克莫司联合应用，有助于进一步抑制体内免疫反应，可降低醋酸泼尼松的治疗剂量，减少激素的不良反应[1]。本研究探究他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗NS的应用价值，报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月—2020年7月盖州市中心医院收治的86例NS患者作为研究对象，按照随机法分为对照组和观察组，各43例。对照组男性28例，女性15例；年龄28～66岁，平均年龄（47.50±8.50）岁；患者病程6个月～8年，平均病程（3.50±1.50）年。观察组男性26例，女性17例；年龄26～68岁，平均年龄（48.30±7.20）岁；患者病程6个月～7年，平均病程（3.60±1.80）年。2组基线资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合NS诊断标准[2],24 h尿蛋白>3.5g、血浆白蛋白<30 g/L；病历资料完整；患者知情同意本研究，无用药禁忌。

排除标准：严重肝功能损伤者[3]；治疗药物过敏者；拒绝配合治疗者；严重感染者；存在继发性因素如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾病表现为NS者；先天性肾脏发育不良者；合并多发肾囊肿、遗传性肾脏病变；合并糖尿病酮症、高渗昏迷等糖尿病危症者；合并恶性肿瘤、急慢性肾功能衰竭、心肌梗死、急慢性重度心功能不全、免疫系统疾病、血液病、精神类疾病者；合并药物肾损伤、农药重度、重金属中毒者；处于妊娠及哺乳期妇女。

1.2 方法

对照组实施环磷酰胺+足量激素治疗。采用环磷酞胺（通化茂详制药公司，批准文号H22022673）静脉滴注800 mg/次，1次/2 d。口服醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207)1 mg/（kg·d），治疗2～3个月后逐渐减量维持治疗。连续治疗6个月。

观察组行他克莫司+小剂量糖皮质激素治疗。服用他克莫司（国药集团川抗制药公司，批准文号H20080457) 0.08 mg/（kg·d),2次/d,3个月后减少至0.05 mg/（kg·d），血药监测维持4～8 ng/m L。口服醋酸泼尼松片0.5 mg/kg·d，治疗2～3个月后逐渐减量维持治疗。连续治疗6个月。

1.3 观察指标与评价标准

比较2组NS患者治疗效果、不良反应发生情况、肾功能指标（24 h尿蛋白、内生肌酐清除率、血清白蛋白水平）。其中，患者疾病症状消失，肾功能复常为显效；患者疾病症状减轻，肾功能改善为有效；未达到上述标准为无效[4]。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对本研究数据进行分析，治疗效果、不良反应发生情况用百分比表示，行χ2检验，24 h尿蛋白、内生肌酐清除率、血清白蛋白水平以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组治疗效果对比

观察组患者治疗效果优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 2组不良反应发生情况对比

观察组患者不良反应总发生率低于对照组（P<0.05），见表2。

表1 2组患者治疗效果对比

表2 2组患者不良反应发生情况对比

2.3 2组治疗前后肾功能指标水平改善情况对比

治疗后，2组患者肾功能指标水平均较治疗前改善，观察组改善程度优于对照组（P<0.05），见表3。

3、讨论

NS临床表现主要为颜面及双下肢浮肿，严重者可合并腹腔积液、胸腔积液、心包积液，周身重度浮肿，大量蛋白尿，尿常规提示尿蛋白+++以上，24 h尿蛋白>3 g，血清白蛋白<30 g/L，合并高胆固醇及高三酰甘油血症等，部分患者可同时合并高血压、尿血等。如果诊断不明确、治疗不及时，一方面肾脏疾病可持续进展，出现肾功能不全、肾功能衰竭，最终发展为尿毒症，需进行血压透析或腹膜透析、肾脏置换等治疗；另一方面，大量蛋白尿，体内血清蛋白指标显著降低，出现低蛋白血症引起高凝状态，血栓形成等，导致心、脑、肾等多种并发症可能性明显增加。张胜志[5]研究指出，目前NS病因病机尚无统一共识，但多数研究认为其发病与体内免疫反应、细胞免疫功能紊乱等存在明显相关性。

目前NS的常用治疗药物为糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物等。三者均有明显疗效，但相对而言，激素单用一般需足量，激素存在耐药性及股骨头坏死、血糖升高、痤疮等多种不良反应，细胞毒药物对肝功能刺激较明显并存在诱发肿瘤风险。选择合适的治疗方案，在保证疗效前提下尽可能降低不良反应，是肾内科医生面临的难题[6]。在临床应用中，激素联合免疫抑制剂是治疗NS的主要方法。治疗过程中发现该方法极易导致患者发生激素抵抗、依赖、不耐受等情况，用药安全性不理想[7]。为提升NS患者治疗效果，合理选择治疗方案是关键。

表3 2组患者治疗前后肾功能指标水平改善情况对比（±s)

他克莫司是钙调神经磷酸酶抑制剂，能够结合胞质结合蛋白产生复合体，抑制白细胞介素-2释放、T淋巴细胞活化、细胞生长，间接影响细胞抗体的形成，进而实现免疫抑制作用[8]。他克莫司可以有效保护足细胞，降低足细胞损伤、钙离子内流损伤，利于稳定细胞骨架结构。他克莫司还可抑制T细胞增殖，干扰B细胞及抗体生成，进而达到治疗肾小球疾病的治疗目标。与环磷酰胺相比，他克莫司的疗效更确切，安全性更高，具有较低的复发率。他克莫司与糖皮质激素联合使用能显著降低感染，减少出现呼吸衰竭情况。王娜[8]指出，他克莫司的治疗机制主要为干扰钙依赖性信号传导，抑制T细胞核因子的去磷酸化进程，阻止T细胞核因子进入细胞核，干扰转录血清干扰素-γ、白细胞介素-2、白细胞介素-2受体等基因，阻止T淋巴细胞活化、增殖，最终实现免疫抑制。他克莫司还能够阻止已经完成聚集的T淋巴细胞对炎症细胞的吸引，在免疫系统疾病治疗中被广泛认可[9]。环磷酰胺是烷化剂类抗肿瘤药，是非特异性免疫抑制剂，可提升糖皮质激素的敏感性和作用，抑制机体免疫反应，进而抑制机体炎症反应，但细胞毒作用明显，故临床应用受限。醋酸泼尼松片是临床常用糖皮质激素代表药物之一，可以抑制免疫反应，阻碍疾病进展，但单独应用时需足量且长时间治疗，易使患者对其产生依赖性，复发率较高，整体治疗效果不佳。泼尼松可降低毛细血管壁和细胞膜通透性、炎症介质的释放量，进而实现抗感染效果。他克莫司与小剂量泼尼松联合治疗NS，可在发挥协同作用的基础上提高临床疗效，预防和降低糖皮质激素诱发的相关不良反应，保障患者的用药安全性。刘莹等[10]研究指出，NS患者采用他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗预后效果显著，安全性高，有利于患者24 h尿蛋白等指标水平稳定，具有临床推广价值。本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率高于对照组，不良反应发生率低于对照组，肾功能指标水平改善幅度大于对照组（P<0.05），与朱铁锤等[11]研究结论接近，提示他克莫司与小剂量糖皮质激素联合治疗NS疾病安全、可行。

综上所述，他克莫司与小剂量糖皮质激素联合治疗NS可促进患者肾功能指标改善，安全性较高，具有推广价值。

参考文献:

[2]张娅琴,吴凡,黄婷,等.他克莫司联合小剂量糖皮质激素及小剂量西罗莫司的三联方案治疗儿童激素耐药型肾病综合征的效果[J].药学服务与研究,2021,21(3):181-184.

[3]蒲云,崔金艳,赵丽,等.雷公藤多苷联合小剂量他克莫司及糖皮质激素治疗肾病综合征的特发性膜性肾病的有效性及安全性分析[J].饮食保健,2020,7(26):80-81.

[5]张胜志.他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗合并HBsAg阳性的原发性肾病综合征的临床研究[J].国际医药卫生导报,2017,23(8):1211-1213.

[7]西来甫克孜·木合塔尔,孜乃提·图尔荪,陈晓欢.他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗肾病综合征的临床价值[J].世界临床医学,2019,13(4):105.

[8]王娜.环磷酰胺与他克莫司对激素依赖型肾病综合征患儿的疗效观察[J].西藏医药,2022,43(1):88-90.

[9]宋岩.他克莫司联合糖皮质激素治疗肾病综合征患者的临床效果[J].中国药物经济学,2022,17(2):36-38,42.

[10]刘莹,高健.他克莫司与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征患儿的效果比较[J].中国当代医药,2022,29(5):13-17.

[11]朱铁锤,任振辉,刘向东,等.贝前列素钠联合他克莫司治疗老年原发性肾病综合征的效果及其对肾功能外周血Th17水平及免疫功能的影响[J].中国药物与临床,2022,22(3):262-265.

文章来源:李莹.他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗肾病综合征的疗效观察[J].基层医学论坛,2024,28(22):34-36.