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鼻内镜下等离子切除青少年鼻咽纤维血管瘤的临床疗效分析

2024-12-04 58 上传者：管理员

摘要：目的:探讨鼻内镜下等离子切除青少年鼻咽纤维血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma, JNA)的临床疗效。方法:回顾性分析2015年1月-2020年1月联勤保障部队第九四〇医院耳鼻咽喉头颈外科收治的12例鼻咽纤维血管瘤患者的临床资料，患者均为青年男性，术前均行影像学检查、数字减影血管造影(DSA)和选择性供血动脉栓塞术，然后在鼻内镜下用等离子切除肿瘤。术后对患者至少进行30个月的随访，行鼻内镜检查观察鼻腔情况，行影像学检查以观察肿瘤复发情况。结果:12例患者术中视野清楚、出血量少、手术时间均在2 h之内，术后恢复时间短。术后随访12例，患者经鼻内镜检查及影像学检查均未见肿瘤复发。结论:术前行选择性颈外动脉栓塞，术中鼻内镜下行等离子切除JNA是安全有效的治疗方法，术中切除干净，能有效提高治愈率，降低复发率，患者生活质量得以提高。

关键词：
JNA
等离子
肿瘤切除
鼻内镜手术
鼻咽纤维血管瘤
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青少年鼻咽血管纤维瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma, JNA)是一种罕见的良性间充质肿瘤，占所有头颈部肿瘤的0.05%,由密集的胶原化细胞间质中的血管增殖导致肿瘤形成，最常见于青春期男性[1]。JNA是一种少见的肿瘤，主要起源于鼻咽部，肿瘤从起源部位向内侧生长至鼻咽，通常会出现鼻咽部的症状[2-3]。一些肿瘤向外侧扩散至翼腭窝，并随着进一步的生长，扩散到颞下窝。虽然肿瘤在组织学上是良性的，但肿瘤的局部破坏性行为可能会导致严重的后果，如致命的鼻出血和颅内侵犯。手术一直是治疗JNA的“金标准”,但因肿瘤血供丰富，术中出血较多，故增加了手术的难度，且风险较高[4]。本研究选择2015年1月-2020年1月中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院耳鼻咽喉头颈外科收治的12例JNA患者，经鼻内镜下行等离子切除肿瘤，疗效较为满意，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

12例患者，均为男性，年龄9～30岁，中位年龄16岁。其中11例(91.7%)伴有持续性鼻塞症状，10例(83.3%)出现间断鼻出血，2例出现面部肿胀，症状持续时间为2～24个月。所有患者入院后均行鼻内镜检查(图1)、增强CT检查和鼻咽部MRI增强检查，评估肿瘤的大体形态、生长部位，了解肿瘤与临界结构的毗邻关系，尤其是肿瘤与翼腭窝、颞下窝及眶下裂、海绵窦、翼管、颈动脉之间的关系(图2)。按Radowski分期[5]:Ⅰa期，肿瘤局限在鼻后或鼻咽穹隆；Ⅰb期，累及至少1个鼻窦，累及后鼻孔和(或)鼻咽穹隆；Ⅱa期，肿瘤累及翼腭窝外侧；Ⅱb期，肿瘤充分侵及翼腭窝，伴或不伴眼眶骨壁破坏；Ⅱc期，肿瘤延伸至颞下窝或翼板的后面；Ⅲa期，肿瘤侵犯颅底，未侵入颅内；Ⅲb期，肿瘤广泛向颅内延伸，伴或不伴海绵窦受累。根据Radowski分期：Ⅰa期6例(50.0%),Ⅰb期4例(33.3%),Ⅱa期2例(16.7%)。常规评估患者的全身情况，均无手术禁忌证，术前24～48 h均行DSA和选择性对肿瘤供血动脉使用明胶海绵颗粒进行栓塞术(图3)。手术方式均选择鼻内镜下等离子切除肿瘤。

1.2 鼻内镜手术方法

12例患者均在术前24～48 h行肿瘤供血动脉栓塞，再选择全身麻醉，在控制性降压下手术，麻醉成功后患者取仰卧位，常规消毒铺巾。0°鼻内镜下以1%利多卡因肾上腺素棉片进行鼻腔局部麻醉和收缩，共3次，每次5 min。选择肿瘤突入鼻腔的一侧为手术腔，用双极电凝行该侧中鼻甲、下鼻甲局部组织凝结后，然后用针式电刀沿着凝结部位切除中鼻甲和部分下鼻甲，如果发现鼻中隔存在骨嵴，也要予以去除，切除钩突，依次开放前后组筛窦，根据肿瘤侵及范围，可扩大上颌窦口，如有侵及翼腭窝、颞下窝，上颌窦的后壁也需去除，充分暴露肿瘤界限。然后全程使用ENTec-Coblator等离子射频治疗仪Reflex70号刀头手术，消融功率调节至9档，止血功率调节至4档，用等离子消融模式沿肿瘤界限由内向外、由上向下切除肿瘤，发生创面出血即用等离子凝结模式止血，贴着骨膜表面边消融边推移，一直将肿瘤根部完整切除，将肿瘤推入口腔内，经口取出(图4)。最后使用等离子在肿瘤各个界限进行消融，留足够安全界限约3 mm后，术腔创面填塞碘仿纱条。

1.3 术后处理

术后36～48 h抽除鼻腔内碘仿纱条，鼻内镜检查后再在创面贴敷可吸收止血纱，抽除鼻腔填塞物2 d后，用洗鼻盐进行鼻腔冲洗，术后5 d出院。出院后1、3、6、12、18、30个月进行随访复查，每次复查须行鼻内镜检查，如有干痂给予清除。在3、12、24个月复查鼻咽部增强CT或者增强MRI。患者的最长随访时间为5年。

2、结果

12例患者肿瘤供血动脉介入栓塞均成功，其中8例为单侧上颌动脉供血，2例为双侧上颌动脉供血，2例为上颌动脉及咽升动脉同时供血。手术均在2 h内成功切除肿瘤，术中无肿瘤残留，术中出血量在100～500 mL,平均出血量为200 mL,无一例术中输血。术后恢复良好，抽除鼻腔内碘仿纱条后鼻腔胀痛感消失，1个月后复查清理鼻腔内干痂，用洗鼻盐冲洗鼻腔。术后病理回报均为鼻咽纤维血管瘤(图5)。随访1例患者(Radowski分期Ⅱa期),术后1个月复查，鼻内镜检查术腔干痂较多，清除后见创面大量肉芽生长，堵塞上颌窦口，给予清除，并给予鼻用激素喷鼻，加强洗鼻盐冲洗，3个月后复查鼻腔黏膜逐渐恢复，再无肉芽生长；6个月复查鼻腔黏膜，色泽正常，未见肿瘤复发。其余患者随访复查，均无鼻塞、鼻出血、脑脊液鼻漏、视力减退等并发症发生，鼻内镜检查未见肿瘤残留及复发，黏膜逐渐恢复(图6),复查增强CT或者增强MRI未见肿瘤复发(图7),均为临床治愈。

图1 术前鼻内镜检查发现

图2 术前鼻咽部增强MRI检查

图3 DSA检查并进行供血动脉栓塞

图4 术中情况

图5 术后病理

纤维组织间大量大小不等血管增生，免疫组织化学结果为CD31(+),CD34(+),Ki67(index≈5%),Desmin(+),SMA(+);确诊为鼻咽纤维血管瘤。

图6 术后30个月随访复查鼻内镜检查

图7 术后24个月复查鼻咽部增强MRI

3、讨论

青少年鼻咽血管纤维瘤的典型症状有单侧慢性鼻塞、反复鼻出血、鼻咽部肿块、鼻后滴漏及疼痛，由于其侵袭性生长，可能会出现面部畸形、凸出、头痛和耳聋等症状[4,6]。虽然上述肿瘤在组织病理学上是良性，但在临床上极具有破坏性。该病可以通过询问临床病史、体格检查及影像学检查进行综合评判。增强CT和增强MRI检查能很好地明确肿瘤的大小、界限，骨质的破坏情况及肿瘤的侵及范围，并能很好地区分肿瘤和鼻窦黏膜肿胀或炎症形成[7-8]。本组患者均行鼻咽部增强CT和(或)增强MRI来进行诊断，根据影像学检查，术前即可进行Radowski分期。

DSA是JNA安全有效的辅助诊断方法之一，通过识别肿瘤的直接供血动脉，并描述肿瘤的大小和位置，然后进行栓塞，尽量保留供血动脉主干，可以减少术后的并发症。本研究根据文献报道，选择在术前24～48 h进行肿瘤供血动脉栓塞，是因为此时间段是介入栓塞的理想时期，栓塞时间过长，可导致血管再通或侧支循环重新建立，术中出血量会增多；栓塞时间过短，瘤体缩小及术中出血量的控制效果不明显[9-10],所以本组患者的术中出血量为100～500 mL,平均出血量为200 mL,1例术中最少出血量约为30 mL。

手术是JNA主要的治疗方法，手术演变从开放手术到鼻内镜手术。术前对肿瘤的供血动脉进行介入栓塞术，可以帮助术者术中确定肿瘤的解剖标志，从而简化手术过程，也可以减少手术并发症。从传统的开放入路过渡到鼻内镜入路，彻底改变了JNA的外科手术技术[4,10-12]。鼻内镜技术的进步使得内镜下切除的肿瘤不仅限于鼻腔，而且对于鼻咽部及扩展到翼腭窝甚至颞下窝的肿瘤有很好的优势。鼻内镜手术有诸多优点：可视化程度高，纤维微创手术，面部无切口，手术持续时间较短，术后并发症较少，并且住院时间更短。由于JNA多发生在青春期男性，因此正处于额部和面部生长发育的关键时期，内镜手术可避免颜面部的切口，同时减少了面部软组织损伤和骨质破坏，能显著提高患者的长期生活质量，特别是内镜手术能更好地保留鼻腔的正常解剖结构和生理功能。同时，内镜手术放大了肿瘤结构及其与周围组织的关系，可以多角度观察肿瘤结构，对于减少肿瘤残留和降低复发率具有重要意义。但是，术中也应注意术野清晰度、肿瘤浸润程度、出血控制及肿瘤附着处骨组织的处理。对于较大的肿瘤，应根据血管区域将肿瘤划分为相应的节段，每个血管节段依次切除，以限制出血量，必要时进行分期手术[13-14]。本研究病例均选择鼻内镜手术，术中手术视野广，肿瘤界限可明确暴露，节省了手术时间，提高了手术的成功率，术后住院时间不超过5 d, 总住院时间不超过10 d。

低温等离子消融对周围组织的损害较小，可以改善手术效果。低温等离子消融的基本机制是在双极射频电场之间产生离子振荡，形成低温等离子体层(40～70℃),随后低温等离子体中的高活性自由基导致组织化学解体为碳水化合物和氧离子，导致组织凝固性坏死[15]。低温射频消融的优点是：手术视野更好，手术切口更光滑且规则，基底上皮可完全消融，对周围组织损伤小等[16]。本研究对12例JNA患者均在鼻内镜下行等离子手术切除。有以下经验分享：等离子挡位的调节，消融功率调节至9档，止血功率调节至4档，这是我们多次尝试总结的经验，这个档位下消融可以快速干净，消融过的组织面平整，可以做到有效凝血。等离子消融时沿着肿瘤边缘由内向外、由上向下，边消融边剥离，刀头的宽度也适合留出安全边缘。在消融肿瘤时消融到软骨/骨骨膜，可以防止肿瘤残留，最后在肿瘤根部附着处再进行二次消融，防止肿瘤残留。等离子刀头在消融剥离至下极时，刀头的弧度可以将肿瘤推到咽部，最后从口腔中将肿瘤取出。

4、总结

鼻内镜下低温等离子消融切除手术，可有效切除Radowski分期的Ⅰ～Ⅱ期的JNA,具有手术视野清楚、肿瘤切除彻底、安全性较高、术中出血少、并发症相对较少、风险远低于传统手术等特点，是目前治疗JNA较好的手术方法，值得临床推广和验证。但是由于我们样本量不够大，而且手术局限在Ⅰ～Ⅱ期的JNA,Ⅲ期以上我们没有足够的病例进行同等术式，需要后期进一步总结和积累。

参考文献:

[10]许雯,汤玮,余少卿,等.超选择性血管栓塞后鼻内镜下微创手术治疗鼻咽纤维血管瘤I期的临床疗效[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2022,29(5):313-316.

[11]李健,郑念真,王永权,等.经鼻内镜柯陆氏入路辅助鼻咽纤维血管瘤切除手术一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,56(5):544-545.

[12]佘志强,谢勇,龙源辉,等.低温等离子联合彭氏多功能手术解剖器治疗鼻咽纤维血管瘤的临床应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2021,28(2):121-122.

[13]陈枫虹,刘文冬,陈靖媛,等.经鼻内镜低温等离子辅助下鼻咽纤维血管瘤切除术及疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(06):508-513.

[14]许肖杰,李萍,金晓朗,等.经鼻内镜手术治疗鼻咽纤维血管瘤87例经验总结[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2023,37(7):556-561.

文章来源:包军芳,陈柳叶,马贤,等.鼻内镜下等离子切除青少年鼻咽纤维血管瘤的临床疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(12):1170-1173.