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颈内动脉支架在颈静脉球副神经节瘤手术中的应用

2024-08-29 42 上传者：管理员

摘要：目的:本文旨在总结颈内动脉支架在颈静脉球副神经节瘤手术中的应用，为降低颈内动脉损伤风险提供了有效的策略。方法:本文回顾了2018年6月至2022年12月采用颈内动脉支架的手术案例，并探讨了支架置入方法、治疗方案及围手术期的管理策略。结果:本研究共5例患者，术前根据MRI、颈动脉CT血管造影(CTA)及数字减影血管造影(DSA)等影像学技术，对颈内动脉受侵犯程度进行全面评估，显示所有患者颈内动脉均受到不同程度的累及。术前对所有患者行颈内动脉支架置入术，置入过程顺利，未发生颈内动脉损伤。支架置入后3个月行肿瘤全切或次全切除手术，术中避免了颈内动脉损伤，手术过程顺利完成。术后随访4个月～2年，支架置入后颈内动脉通畅，内皮化进程良好，未出现支架相关并发症。结论:对于颈静脉球副神经节瘤患者，若术前影像学显示颈内动脉受累，术前支架置入是一种安全有效的治疗策略，可加固动脉壁结构，保护并维持动脉完整性，降低手术过程中血管损伤的风险。本文总结了颈内动脉支架在颈静脉球副神经节瘤手术中的应用经验，为临床实践提供了重要参考。

关键词：
手术
抗凝治疗
颅底肿瘤
颈内动脉支架
颈静脉球副神经节瘤
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颈静脉球副神经节瘤是一种罕见的颅底肿瘤，其治疗过程中颈内动脉的位置和解剖关系对手术的成功至关重要。颈内动脉损伤可能导致严重的并发症，因此在手术前对患者的颈内动脉情况进行评估至关重要。近年来，颈内动脉支架的应用在颈静脉球副神经节瘤手术中得到了广泛关注，其能够有效降低颈内动脉损伤的风险。本文旨在回顾颈内动脉支架在颈静脉球副神经节瘤手术中的应用经验，并探讨其在手术前后的管理策略。

1、资料与方法

本研究回顾性分析2018年6月至2022年12月于我科行手术治疗且术前采用颈内动脉支架的颈静脉球副神经节瘤5例患者的临床资料。其中男3例，女2例，有3例为复发病例；年龄28.0～63.0岁，平均51.6岁。所有患者在手术前均完成了影像学检查，包括颈动脉CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)以评估颈内动脉的情况。根据Sanna等[1-2]学者的报道，术中颈内动脉损伤风险较高的指征主要包括：肿瘤包绕动脉周长达到一半以上、同侧存在多处病变、颈内动脉局限节段血管壁狭窄或不规则、单侧颈内动脉以及既往有治疗史。所有患者在支架置入前1周开始联合使用氯吡格雷(75 mg/d)及阿司匹林(100 mg/d)进行抗凝治疗，并持续6个月，后续根据颈动脉CTA复查结果，可考虑将治疗方案调整为单用阿司匹林(100 mg/d)。此外，为确保支架管腔内部形成稳定的新生内膜，支架置入与手术之间的时间间隔为2～3个月。在围手术期，抗凝治疗会调整为低分子肝素，并在术后5～7 d重新恢复氯吡格雷及阿司匹林的联合用药，以维持有效的抗凝效果。

2、结果

本研究病例的一般临床特征见表1。所有患者均为单侧发病，且伴有不同程度的听力损失，4例伴有搏动性耳鸣，3例合并有面神经麻痹，2例合并软腭麻痹(表现为饮水呛咳),1例合并声带麻痹(表现为声音嘶哑)。术前主要采用CT、MRI、CTA及DSA检查来显示肿瘤部位及大小，评估颈内动脉的侵蚀程度(图1、2)。颞骨CT可见鼓室、颈静脉孔区软组织密度影，周围呈“蚕食样”多发骨质破坏。颞骨MRI T1加权成像可见肿瘤多为等信号，T2加权成像多为高信号，增强扫描可见明显不均匀强化，其内多发血管流空影，呈现特征性的“盐-胡椒”征。所有患者颈内动脉支架置入过程顺利，术中未发生颈内动脉损伤。所有患者在支架置入后3个月左右行外科手术治疗，除病例3因肿瘤包裹后组颅神经，无法将神经分出，为保留神经功能，而残留少量肿瘤，其余4个病例均实现全切除，术中未损伤颈内动脉，手术顺利完成。术后随访4个月～2年，支架置入后颈内动脉通畅，内皮化进程良好，未发现支架狭窄或闭塞、支架移位等相关并发症，且后续随访中未观察到肿瘤复发迹象。

表1颈静脉球副神经节瘤患者的临床资料

图1病例2相关资料

图2病例3相关资料

3、讨论

颈静脉球副神经节瘤作为一种血供丰富的神经内分泌肿瘤，尽管总体发病率较低，但在颞骨肿瘤中并不罕见，且女性患者较为多见[3]。此肿瘤常表现为缓慢生长的良性病变，但具有局部的高侵袭性，易侵犯并破坏邻近的血管结构、颅神经、中耳、岩尖、海绵窦、内耳甚至颞下窝，进而引发一系列复杂的并发症，使得治疗过程变得尤为复杂[3-4]。由于颈静脉球副神经节瘤位置隐匿，早期往往无明显症状，难以察觉，待症状出现时，肿瘤已发展至较大体积。其常见症状包括听力下降、搏动性耳鸣以及颅神经麻痹等[4-6]。

在治疗策略上，颈静脉球副神经节瘤可采取外科手术治疗、放疗、血管栓塞治疗等多种方法[7]。最佳的治疗方案需结合肿瘤的大小、累及部位、患者的整体健康状况以及患者和家属对治疗风险的接受程度，制定个体化的治疗计划。尽管有多种治疗手段，手术治疗仍是目前较为有效的治疗方式[8]。鉴于颈内动脉与肿瘤之间的解剖关系紧密，手术前需特别关注颈内动脉的受累情况，动脉壁的受累程度将直接影响肿瘤的可切除性以及手术处理的难度[9-11]。在早期手术治疗报道中，对颈内动脉的术前处理认识不充足，主要并发症常源于颈内动脉的损伤或切除，导致血管痉挛、破裂、血栓形成甚至大面积中风及死亡。同时，血管移位不足也增加术后残留肿瘤的风险[12-13]。因此，当颈动脉出现包绕、狭窄或浸润等受累情况时，术前血管造影评估是不可或缺的步骤，需进行充分的术前和术中处理以降低风险。应结合患者的颈内动脉受损程度，肿瘤的供血分支，Willis环解剖和功能的完整性，患者年龄以及基础身体状况，既往手术或者放疗是否涉及血管操作等因素综合考虑。

根据Sanna等[1-2]学者的建议，当评估患者存在较高的血管损伤风险时，应采取适当的术前措施，以最小化血管损伤风险并减少残留疾病的可能性。目前常用的方法包括永久性球囊闭塞、旁路移植术和颈内动脉支架置入术[1,14-16]。永久性球囊闭塞是避免术中颈内动脉破裂最简单有效的方法，这种手术适用于球囊闭塞试验(BOT)阴性，Willis环完整且侧支循环代偿充足的情况[10]。然而，BOT试验存在2%～22%的假阴性，这意味着即使术前BOT试验耐受良好，部分患者术后仍可能出现神经功能缺失的症状[17]。目前该技术仅限于血管重度狭窄、扭曲等那些在技术上无法放置支架的患者或肿瘤严重依赖颈内动脉血液供应的患者[18]。旁路移植术曾经被认为侧支循环代偿不足情况下的唯一选择，但其手术创伤大，术后发生并发症的风险较高[10]。术前支架置入术作为一种安全有效的治疗方法，能够加固动脉壁，有助于保护并维持动脉的完整性，降低血管损伤的风险[19]。在副神经节瘤晚期病例中，在不损伤重要结构的情况下，完全切除肿瘤仍处于探索阶段。颈内动脉支架置入术改变了晚期颈静脉球副神经节瘤患者的治疗策略，其可能避免部分患者永久性球囊闭塞可能带来的不可逆风险，同时也减轻旁路移植术可能造成的大创伤[19-20]。在处理侵犯颈内动脉的颈静脉球副神经节瘤时，常采用外膜下剥离技术，即将外膜层与肌肉层进行剥离[21]。然而，这一过程可能削弱血管壁，增加动脉瘤形成及动脉壁撕裂的风险。此时，支架置入为外膜下剥离提供了一个安全的解剖平面，其金属网结构具有防止血管意外破裂的安全保护作用[22]。需要注意的是，颈内动脉支架在术中可起到保护动脉、降低手术风险的作用，但其防护作用并非绝对，尤其是在肿瘤紧贴动脉进行剪切时，仍存在动脉受损乃至破裂的风险。因此，放置颈内动脉支架并不意味着100%的患者可以完全切除肿瘤，但其可显著提高完全切除肿瘤的比率。另外，即使是次全切除的患者，因动脉支架的放置，也可以实现比未放置支架患者残留更少的肿瘤。

支架的选择应根据患者的术前检查结果进行量身定制，根据颈动脉CTA评估的受累血管段长度和直径来确定支架的类型和数量。本研究采用了自膨式金属支架(如Neuroform支架、LEO支架)以及覆膜支架，以满足不同患者的治疗需求。其中，金属支架具有更高的灵活度和操作性[23],在手术后1～3个月促进新内膜层的形成，并且几乎不会引起血管壁反应[24],有助于保护血管以及减少并发症。为确保手术安全，应在支架置入后3个月左右进行手术，这样可以使支架腔面形成稳定的新内膜层，与支架共同构成一个抵抗手术创伤的屏障[25]。值得注意的是，裸金属支架虽然能够加固血管壁，但无法直接减少肿瘤的血液供应，而覆膜支架虽然操作性欠佳，但能够完全覆盖并隔绝侧支血管，有效阻断血液进入瘤腔，从而更好地控制肿瘤的生长。这2种支架各具特色，应根据患者的具体情况进行选择和搭配，以达到最佳的治疗效果。在放置支架时，为实现最大长度的血管保护，支架的重叠部分应控制在约5 mm,同时在近端和远端至少留下10 mm的无肿瘤血管壁被支架覆盖，减少支架对正常血管的影响，同时确保支架的稳定性和有效性[21]。尽管支架置入技术在血管治疗中具有显著优势，但我们仍需警惕其潜在的风险。血栓形成、远端栓塞、抗凝治疗潜在并发症(如胃肠道溃疡、黏膜出血)以及长期抗凝治疗的依从性等问题都是需要密切关注的[26]。因此，在手术后，患者需要定期随访以检测支架内的狭窄情况，确保及时发现并处理可能出现的并发症。在本研究报道的5例支架置入患者中，随访中均未发现狭窄现象。

综上所述，颈内动脉支架在颈静脉球副神经节瘤手术中的应用，有效降低了颈内动脉损伤的风险。术前应对患者进行严格的筛查，根据Sanna等学者明确的指征决定是否需要术前放置支架。在选择支架时，需根据患者的具体情况进行量身定制。术前采用联合抗凝治疗及术后持续抗凝治疗能够降低支架相关并发症的发生率。此外，患者需要定期随访，以确保支架的稳定性并及时处理可能出现的并发症。通过采用这一安全有效的方法，我们可以为颈静脉球副神经节瘤患者提供更为安全、有效的治疗途径，促进患者的康复进程。

参考文献:

[6]李瑞,杨润琴,张昌明,等.以外耳道肉芽为临床体征的耳科疾病特点及诊疗分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,36(7):501-505.

基金资助:国家自然科学基金资助项目(No:82171140);上海交通大学医工交叉基金项目(No:YG2021QN106);

文章来源:王涛,吴雅琴,王菁菁,等.颈内动脉支架在颈静脉球副神经节瘤手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(09):797-801.