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机器人辅助下胃癌手术第一助手的配合

2021-08-30 183 上传者：管理员

摘要：机器人胃癌手术中第一助手的作用不可或缺，甚至能决定手术的成败。助手的工作应从术前准备开始，包括与患者、术者、手术室护士的沟通，体位的选择，切口的位置及穿刺器（Trocar）的布局，机械臂的调整及助手站位的选择；术中配合术者悬吊肝脏，牵拉暴露止血，以及消化道重建等；术后对于每一台手术进行及时总结并改进，与术者及时交流才能在手术中快速提高自身技能，配合术者流畅完成一台机器人胃癌手术。

关键词：
助手
手术机器人
胃癌
配合
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随着机器人手术系统引进到国内，国内微创手术技术得到了进一步提升。与腹腔镜手术相比，机器人手术已取得了较为满意的初期效果[1,2]。机器人手术有三大优势：(1)术者视角为全视野裸眼3D;(2)机器人的仿人体生物设计可以增加旋转角度，同时能够过滤手部震颤，操作更稳定；(3)为术者提供了舒适的坐姿及手部操作，缓解了机器人主刀医生的腰、颈关节不适。对于助手来说，虽然手术过程中的视觉和舒适度并未得到明显改善，但这却不影响一个合格机器人手术助手的成长。因此，本文对胃癌机器人手术中助手的经验及体会进行总结，报道如下。

1、术前准备

1.1助手的协调沟通

1.1.1患者

助手亲自与患者及家属交代手术的大致步骤、疗效、安全性及费用情况，让其理解机器人手术并非只有机器人独自参与手术，以提高整个治疗过程的流畅度。

1.1.2术者

在充分了解患者一般临床资料的同时，助手要着重评估患者腹部体型、是否有既往腹部手术史，根据患者的病情探讨预计手术切除范围及消化道重建方式，以决定Trocar位置及型号的选择。在计划全机器人手术时，无论远端、近端或全胃切除，助手在术前均需充分评估肿瘤位置，评估是否能在镜下保证足够切缘，如有特殊，术前应积极行内镜下染色或钛夹定位，预约术中内镜，避免术中出现残端阳性风险而导致临时改变术式，严重影响术者的情绪和手术连续性，给患者带来不必要的损伤及损失。

1.1.3手术室器械护士

在手术预案基本确定之后，助手应及时与手术室护士沟通，备好手术中可能会用到的器械，并为患者摆好体位，掌握大概手术时间等问题。

1.2体位选择

河北医科大学第四医院外三科推荐采用15°半卧左高右低分腿位（如图1）。15°半卧位的主要作用是将横结肠及小肠以重力作用垂入下腹，以更好地显露视野，同时将腿部平放，相比于小截石位，既可缩短术前准备时间，又能减少患者因术中长时间曲腿对下肢回流的影响，同时还能大大降低对患者皮肤和神经的损伤，防止因上肢体位抬高引起患者身体下滑。同时，此体位还有助于提升助手孔操作的舒适性。采用左高右低体位的原因是由于胃及网膜在脾区的暴露较为困难，尤其是行全胃或近端胃切除时，因此采用此体位可利用重力作用牵拉并实现暴露。分腿位的目的是方便助手站于患者两腿之间。

图1患者15°半卧左高右低分腿位

1.3切口选择及Trocar布局

在机器人胃癌手术中，合理选择切口、位置及大小是手术顺利进行的起点，机器人胃癌手术专家共识[3]中建议采用“W型”五孔法布局，而笔者在临床实践过程中采用了“微笑型”五孔法，因为这种方法更方便于术者及助手操作（如图2）。即将脐下2～3cm置入8mmTrocar（根据患者剑突至脐部的长短不同选择位置）作为观察孔，右腋前线肋缘下2cm置入8mmTrocar，脐水平右锁骨中线交点8mmTrocar。如果行全机器人全胃切除，可先置入12mm一次性Trocar，再将8mmTrocar套入其中，形成“Trocar-in-Trocar”（如图3），以便吻合时置入直线切割闭合器，左腋前线肋缘下3cm置入8mmTrocar，另外，因空肠空肠侧侧吻合口的缝合部位与4号臂Trocar位置较近，4号臂体外摆动幅度较大，故Trocar位置可较右侧稍低。并于左锁骨中线脐水平置入12mmTrocar作为助手操作孔，此孔应稍远离观察孔及主操作孔。各Trocar孔间直线距离约8cm左右。

图2Trocar布局-“微笑型”五孔法

图3穿刺器示意图

1.4机械臂位置调整和目标位置选定及助手站位

选择适当的切口距离能够在一定程度上减少操作中机械臂碰撞的概率。助手在连接好Trocar后，应适当拉大各机械臂间的水平距离，同时应间断上提机械臂远端关节，以便更加充分地拉开机械臂间的距离，避免“打架”现象的出现。

助手控制镜头选择目标位置的时候，建议将目标位置定于右上腹接近胆囊的区域，原因是大部分操作在左上腹区域进行，选择右上腹作为靶区，使得操作时体位镜头偏向一侧，给站在患者两腿之间的助手提供更多的操作空间，方便助手协助操作。

机器人手术系统给术者手术操作的舒适度带来了最优程度的改善，但助手在手术过程中的舒适程度却未得到很大改善。有研究显示[4]机器人手术中助手牵拉显露及更换器械等操作对绝大多数助手的人体工学产生了较大影响，而良好的助手站位选择及显示器的位置摆放对改善助手操作舒适性上有一定的帮助，因此河北医科大学第四医院外三科助手通过站在患者两腿之间、术前调整手术床的高度来适应手术操作的最佳位置（如图4），另外根据不同单位显示器的位置不同，调整助手的站位。

图4机器人手术第一助手站位

2、术中配合

机器人手术中助手的操作步骤相比于腹腔镜手术存在一定的差异，但这种差异绝不是因为术者拥有“三头六臂”，助手就无用武之地，而是在术者远离无菌手术台的情况下，助手需要独立完成更多操作。因此助手的熟练配合对手术的成功至关重要。

2.1肝脏悬吊

关于腹腔镜或机器人胃癌手术中肝脏悬吊的方法多种多样，包括各种穿刺悬吊法、肝脏牵开器甚至肝左外叶粘贴式悬吊[5,6,7]等。在尝试各种方法后，笔者总结了相对最优悬吊穿刺法——荷包针经皮双穿刺法：剑突下体外确定两点，以荷包针两端分别向腹腔内穿刺，穿刺点在肝圆韧带两侧，进入腹腔后，由助手从辅助孔将两枚荷包针自辅助孔取出，并剪断针与线，体外将荷包线打8～10个结，剪除多余线头，将缝线自辅助孔送回腹腔。以上步骤均可由助手独自完成。待术者就位后，超声刀打开小网膜囊，助手以2～3个Hem-o-lok将荷包线固定于膈肌处，助手收紧荷包线后体外线以血管钳夹持固定防止回缩，以起到悬吊肝脏的作用。该方法简单准确，安全性高，整个过程耗时3min左右即可。

2.2术中牵拉暴露

上述前期准备工作均应有助手完成，在术中，助手将较长时间使用吸引器，小范围协助术者进行牵拉暴露，用吸引器进行小流量吸引的同时推拨组织显露。用吸引器的优势在于：(1)及时吸引术野渗血及超声刀或电钩形成的烟雾；(2)吸引器尖端较钝，不易产生剥离过程中的副损伤；(3)应用单极电凝吸引器，同时达到推拨显露、吸引、止血三重功效。

除此之外，助手还在手术中进行无创钳夹持暴露，在夹持组织时应与术者牵拉保持扇面以便更好显露，可采用的抓持器械种类较多，可根据个人习惯选择。在胰腺的下压牵拉过程中还可使用自制小纱布块增加摩擦力，同时还可局部压迫止血。

2.3术中止血

除了上述吸引器或电凝吸引器可以应对术中出血之外，助手还可以使用Hem-o-lok或钛夹进行止血以及递送纱布、缝线或充分暴露视野，以便术者使用右手超声刀、左手单孔无创双极电凝钳止血或充分利用机器人机械臂在狭小空间内操作的灵活性及防抖功能进行缝合止血。

2.4消化道吻合

在全机器人胃癌手术中，直线切割闭合器的应用使手术时间大大缩短，安全性得到提高。由助手使用器械，术者协助。远端胃大部切除时，助手仅需通过左侧助手孔置入直线切割闭合器，先进行胃空肠吻合，然后以无创钳夹持固定胃空肠吻合口下方3～5cm处空肠肠襻，再行空肠侧侧吻合。置入闭合器时助手应时夹持时松弛，与术者配合调整闭合器两侧肠管或胃壁的吻合程度。同时，由于术者牵拉肠管或胃壁时无力反馈，应避免助手夹持和术者牵拉导致肠管或胃壁撕扯。全胃或近端胃大部切除时助手可应用“Trocar-in-Trocar”，撤除2号臂，从患者右侧置入直线切割闭合器进行吻合。另外，在手术过程中，助手还需完成器械更换、排除故障、放置引流管、取出标本等工作。

3、结论

文献证实[8]有经验的手术助手可以缩短手术时间、提高手术的安全性和观赏性、降低手术并发症、缓解术者的不良情绪，甚至可决定手术的成败，因此手术助手必须通过不断交流总结，完善优化手术流程，才能更好更快地渡过机器人胃癌手术学习曲线[9,10]，使机器人胃癌手术达到更好的治疗效果[11,12,13]。助手在整个手术过程中要充分融入其中，正所谓不想当术者的助手不是好助手，要想术者之所想，及术者之所及，领会术者各个步骤的意图。机器人手术并非机器人自己做手术，也不是只有术者操控机器人做手术，仍然需要人人互动、人机互动才能完成一台完美的机器人手术。

参考文献：

[5]吴硕东,姚殿波,孙余田.肝左外叶粘贴式悬吊在单孔腹腔镜左季肋区手术中的应用价值[J]中华消化外科杂志,2018,17(5):497-501.

[6]计勇,余思,杨平;等.一种新的肝脏悬吊方式在腹腔镜胃癌根治术中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(8):917.

[7]王博方,马臻,汪学艳,等.腹腔镜下肝脏悬吊方法进展[J].中华普通外科杂志,2020,35(2):171-173.

[8]黄庆波,艾青,倪栋,等.如何成为一名合格的泌尿外科机器人手术助手[J.微创泌尿外科杂志,2017,6(4):193-197.

[9]秦倩,时飞宇,孙祺等.达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术的学习曲线[J].中华消化外科杂志,2019,18(5):459-465.

文章来源：田园,李勇,林叶成,王冬,赵雪峰,赵群.机器人辅助下胃癌手术第一助手的配合[J].机器人外科学杂志(中英文),2021,2(05):382-386.