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除菌后早期胃癌及癌前病变ESD后迟发性出血的影响因素

2024-06-24 91 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨除菌后早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术(ESD)后迟发性出血(DPPB)的情况并分析其影响因素。[方法]回顾性分析397例除菌后早期胃癌及癌前病变ESD治疗的患者资料，采用单因素及多因素Logistic回归分析术后DPPB情况及其影响因素。[结果]ESD后DPPB发生率为6.3%。单因素分析结果提示影响除菌后早期胃癌及癌前病变ESD后DPPB的相关因素包括：合并糖尿病、合并慢性肾脏病、病变部位、病变最大径、病变浸润深度、病理类型、是否使用钛夹夹闭创面。多因素Logistic回归分析结果提示合并慢性肾脏病、病变部位、病变最大径是影响术后DPPB的独立危险因素。[结论]影响除菌后早期胃癌及癌前病变ESD后DPPB的发生存在多种因素，在进行ESD治疗前应针对相关危险因素进行管理和干预，制定有预见性的治疗方案，减少术后DPPB的风险。

关键词：
内镜黏膜下剥离术
幽门螺旋杆菌
早期胃癌
癌前病变
迟发性出血
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胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，可由幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染、遗传、不良饮食等多种因素共同导致[1]。Hp是胃癌第一大致癌因素，根除Hp能减少胃癌的发生，但一部分患者即使在去除Hp这一始动因素后仍不可逆地发展成胃癌。有报道称成功除菌后胃癌的发病率仍可达到每年0.24%[2]。早期识别、诊断与治疗根除Hp后的胃癌高危人群是一种经济、有效的胃癌预防手段。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)已经成为早期胃癌(early gastric cancer, EGC)内镜微创治疗的首选。同时，因为在我国胃非浸润性肿瘤(上皮内瘤变)常出现术前病理诊断过低，但病变切除后病理诊断升级的情况，因此认为内镜切除有助于非浸润性肿瘤的诊断和治疗，胃癌前病变为ESD治疗的绝对适应证[3]。

迟发性出血(delayed postpolypectomy bleeding, DPPB)是胃部ESD后严重的并发症之一，可导致失血性休克甚至诱发心脑血管疾病，需要进行再次内镜下止血甚至需要急诊外科手术治疗，延长了住院时间，增加了医疗负担，是一项必须引起临床重视的问题。目前国内外大多数关于ESD后DPPB的危险因素研究并未考虑Hp可能带来的影响。Hp进入宿主细胞后可以激活各种细菌基因，释放外膜囊泡(OMV)、空泡细胞毒素(VacA)、细胞毒素相关基因产物(CagA)、外膜蛋白(OMP)、外膜孔蛋白(OipA)等多种因子，导致胃黏膜上皮细胞损伤，从而引起胃黏膜屏障破坏[4],可能会影响到ESD后DPPB。消化性溃疡诊断与治疗共识意见(2022年，上海)明确指出，Hp是消化性溃疡形成和复发的重要危险因素[5],因此不能排除Hp导致ESD后医源性溃疡并发出血、延迟愈合的可能，所以笔者选择除菌后人群作为研究对象以探讨除菌后EGC及癌前病变ESD后DPPB的情况并分析其影响因素。

1、对象与方法

1.1对象

回顾性分析397例除菌后EGC及癌前病变并行ESD治疗患者的资料。纳入标准：①1年前进行根除Hp的治疗，经13C-UBT或14C-UBT检查结果为阴性；②病理学检查符合EGC或胃癌前病变的诊断标准[6,7];③符合术后DPPB的诊断[8]。排除标准：严重心脏病；严重肺部疾病；合并其他恶性肿瘤；存在重症感染。

DPPB指出血时间在术后48 h以上，并满足以下任意两项者：①症状：呕血、黑便、头晕等不适；②血红蛋白较ESD前下降>20 g/L;③ESD后血压下降>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或心率增加>20次/min;④胃镜检查提示ESD后溃疡出血(ForrestⅠ型、Ⅱa、Ⅱb型)。

397例中男215例，女182例，平均年龄(60.77±9.52)岁，平均体质量指数(BMI)为25.12±2.26。患者均已签署相关的知情同意书。

1.2方法

397例中25例(占6.3%)ESD后发生DPPB(DPPB组),372例ESD后未发生DPPB(非DPPB组)。完整收集2组患者的临床资料，包括患者的性别、年龄及BMI值，是否合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病，是否服用抗血栓药物(1年以上且术前停药5 d),病变部位是位于胃上1/3(贲门胃底部，U区)、胃中1/3(胃体部，M区)、胃下1/3(幽门部，L区)中的具体区域，病变数目是1个还是多个，浸润深度是黏膜层还是黏膜下层，病理类型是瘤变还是EGC,手术时长是否超过60 min、是否使用钛夹封闭创面。

1.3统计学处理

选用SPSS 22.0软件包对数据进行分析处理。计量资料以

表示，计数资料以%表示，单因素分析选用χ2检验进行组间差异比较。等级资料则选用秩和检验进行组间差异比较。采用单因素及多因素Logistic回归分析患者ESD后DPPB的相关因素和独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1单因素分析结果

单因素分析结果显示(表1):患者的性别、年龄、BMI值、服用抗血栓药物超过1年且术前停药5 d、手术时长与ESD后DPPB风险无明显相关。合并糖尿病、合并慢性肾脏病、病变所在部位、病变最大径、病变浸润深度、病理类型、是否使用钛夹夹闭创面是影响除菌后EGC及癌前病变ESD后DPPB的相关危险因素。

2.2多因素分析结果

以ESD后DPPB为因变量，以合并糖尿病、合并慢性肾脏病、病变部位、病变最大径、浸润深度、病理类型、是否使用钛夹封闭创面等相关因素为自变量，作影响除菌后EGC及癌前病变ESD后DPPB的多因素Logistic回归分析。结果提示合并慢性肾脏病(OR=8.566,95%CI:1.074～68.315,P=0.043),病变部位(OR=0.022,95%CI:0.002～0.206,P=0.001),病变最大径(OR=0.015,95%CI:0～0.912,P=0.045)是影响除菌后EGC及癌前病变ESD后DPPB的独立危险因素。详见表2。

表1影响除菌后EGC及癌前病变ESD后DPPB的单因素分析

表2影响除菌后EGC及癌前病变ESD后DPPB的多因素Logistic回归分析

3、讨论

相对于外科手术而言，ESD在消化道早癌及癌前病变的治疗中不仅能保持病变的完整性达到治愈性切除，且术后复发率相对较低，已经成为临床上常用的治疗方式。文献报道ESD后DPPB发生率为1.8%～15.6%,甚至48 h后出现DPPB占总体DPPB的30.0%～70.0%[9]。

本研究单因素分析结果显示有多项因素与除菌后EGC及癌前病变ESD后DPPB相关，包括合并糖尿病、合并慢性肾脏病、病变部位、病变最大径、浸润深度及病理类型、使用钛夹夹闭创面。对相关风险因素进行分析有助于做好对ESD后DPPB的预判能力和制定防范策略。

糖尿病患者因为长期保持血糖水平偏高、血脂代谢功能异常，血管功能受到影响，因此容易出现凝血功能障碍。特别需要注意的是ⅩⅢ因子为纤维蛋白稳定因子，在Ca2+的作用下变为具有活性的ⅩⅢ即ⅩⅢa,在病理事件的影响下，内皮应激性溃疡、血液循环淤滞导致局部供养不足，可引起纤溶系统失衡造成异常止血表型致出血[10]。

本研究显示病变浸润深度、病理类型也是ESD切除后发生DPPB的风险因素。有研究显示[11]胃癌患者的临床分期越高，凝血酶原时间越长，胃癌晚期者更易出现出血情况。胃癌患者的浸润程度越深，凝血酶时间越长，胃癌患者不同浸润深度组间黏膜组患者的血浆纤维蛋白原、血小板计数的水平明显低于肌层组(P<0.05)。研究显示肿瘤微血管与肿瘤的生长、浸润、转移及预后密切相关，肿瘤间质微血管密度与胃癌的分化程度呈负相关[12]。相比高级别上皮内瘤变，病理类型是癌的病灶血管及腺体结构异型性更明显，肿瘤间质微血管密度增高，因此病理类型是癌的病灶ESD后更易发生DPPB。

金属钛夹通过机械作用将病变及周围正常黏膜夹闭在一起，封闭创面及血管，防止穿孔及出血的发生。本研究显示是否使用钛夹封闭创面也是ESD切除后发生DPPB的相关风险因素。因此ESD后仔细清理创面的血管、清除可能发生出血部位的血管，再用钛夹封闭创面是可以让患者获益的。

本研究多因素Logistic回归分析结果提示合并慢性肾脏病、病变部位、病变最大径是影响术后DPPB的独立危险因素。

本研究显示慢性肾脏病是ESD后DPPB的独立危险因素。研究报道[13]对于慢性肾脏病患者来说，机体凝血过程一直处于不断变化中，慢性肾脏病患者的血浆凝血酶原时间延长，国际标准化比值(PT-INR)增加，慢性肾脏病患者的毒素累积主要影响外源性凝血途径，慢性肾脏病分期越高，出血风险程度也越高，终末期肾病患者的尿毒症毒素累积可促进血小板的异常改变，血小板功能降低、加上患者毛细血管的脆性增加、存在严重的贫血，都是引起ESD后DPPB的重要因素。另一方面，部分维持血液透析的患者长期使用肝素等药物助长了出血的风险。所以，针对需要行ESD治疗的慢性肾脏病患者，术前建议通过血栓弹力图检测(TEG)模拟凝血-纤溶全过程并形成图像，能够直观地反映凝血和纤溶的过程，评估患者机体是否处于高凝或纤溶的状态，给予相应的干预措施。

既往研究显示ESD后出血与病变部位相关[9],本研究结果进一步证实了胃上1/3(U区)部位的病变是ESD后DPPB的独立危险因素。胃上1/3的黏膜血管直径大于胃下1/3,分布较密，且胃上1/3部位的病灶更容易受到心跳、呼吸等影响，在手术的过程中容易视野受限，增加了手术操作的难度，而术中剥离涉的血管越粗越多、处理难度越大，越易引起术后出血等并发症[14,15]。

既往研究表明[],ESD切除的病灶大小是DPPB的独立危险因素。切除大病灶易造成更多胃壁血管的损伤，术后出血的风险也更高。本研究结果进一步证实了这一结论，病变最大径≥3 cm比病变最大径<3 cm更容易发生术后出血(P=0.045)。说明内镜医师必须在ESD中精确确定病变边界，手术过程中需要尽可能控制切除范围，避免造成更多的胃黏膜损伤。

随着社会老龄化，心脑血管疾病逐渐增多，需要服用抗血栓药物的患者也越来越多，抗血栓药物能直接损伤胃黏膜、抑制前列腺素合成、抑制血小板功能、延迟创面愈合等。因此服用过抗血栓药物患者接受ESD治疗的风险得到越来越多的关注。本研究分析显示抗血栓药物与ESD后DPPB的风险无明显相关，推测是因为本研究对使用抗血栓类药物的患者按照欧洲胃肠内镜学会指南建议，术前停用阿司匹林至少5 d[18],从而降低了术后DPPB的发生。

综上所述，EGC及癌前病变最大径≥3.0 cm、病变部位位于胃上1/3、慢性肾脏病等因素与ESD后发生DPPB密切相关。对于这类病变应谨慎处理，及时采取预防措施。本研究结果提示行ESD治疗前，应对患者进行全面评估，要特别注意询问患者有无慢性肾脏病史并对患者凝血功能进行评估。在ESD前精确明确病变边界，在保证病变切缘阴性的前提下，尽可能缩小切除范围。针对胃上1/3的病变，内镜医师应提前设计好手术路径，在保证手术准确性的前提下，尽快完成剥离，术中严密止血，从而减少除菌后EGC及癌前病变患者ESD后并发DPPB的概率。

参考文献:

[3]国家消化系统疾病临床医学研究中心,中华医学会消化内镜学分会,中国医师协会消化医师分会.胃内镜黏膜下剥离术围术期指南[J].中华内科杂志,2018,57(2):84-96.

[4]中华医学会消化内镜学分会病理学组.胃黏膜幽门螺杆菌感染病理组织学专家共识[J].中华消化内镜杂志,2023,40(8):589-594.

[5]中华消化杂志编辑委员会.消化性溃疡诊断与治疗共识意见(2022年,上海)[J].中华消化杂志,2023,43(3):176-192.

[6]徐凯,李百文.早期胃癌及胃癌前病变的内镜黏膜下剥离术治疗[J].内科理论与实践[J],2023,18(2):102-106.

[7]北京市科委重大项目《早期胃癌治疗规范研究》专家组.早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(2018,北京)[J].中华消化内镜杂志,2019,36(6):38-392.

[9]陈静,朱贞祥,徐绍莲,等.早期胃癌内镜黏膜下剥离术后迟发性出血风险现状及其影响因素分析[J].中华保健医学杂志,2023,25(1):79-82.

[11]杨之敏,邱堃,王静.胃癌患者凝血功能与病理特征的关系探讨[J].中国实验诊断学,2016,20(9):1480-1482.

[12]李凯,刘杰.胃癌组织中CXCR3表达与微血管形成的关系及其临床意义[J].临床与实验病理学杂志,2016,32(10):1097-1100.

[13]赵志明,马诗静,李莉.慢性肾脏病患者凝血功能变化及与肾功能指标的相关性[J].微循环学杂志,2022,32(3):52-56.

[15]杨敏,李会玲,赵民艳.早期胃癌病人采用ESD和传统手术治疗的临床效果对比分析[J].中国老年学杂志,2019,39(9):2105-2105.

[16]蓝燕芬,方超英,郑晓玲,等.消化道早期癌内镜黏膜下剥离术后出血的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2019,36(12):906-910.