非霍奇金淋巴瘤(non hodgkin lymphoma, NHL)可起源于B细胞、T细胞、自然杀伤细胞及其前体，位居发达国家肿瘤相关死亡率男性第9位和女性第7位，发病年龄55～60岁，男女之比为1.7∶1[1]。NHL临床表现多样、诊断周期长，易致患者病情延误[2]。超过20%NHL患者胃肠道受累，在胃肠道淋巴瘤中，胃是最易受累器官(占60%～70%),其次是小肠(20%～35%)和结直肠(5%～10%)[3],但胃肠道淋巴瘤多为继发，原发性病例仅占胃部恶性肿瘤的1%～4%[4]。

胃肠道淋巴瘤包括黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL),占90%以上；外周T细胞淋巴瘤占1.5%～4.0%;滤泡细胞淋巴瘤占0.5%～2.0%;套细胞淋巴瘤约占1.0%[5,6]。通常认为，MALT淋巴瘤是低级别病变，DLBCL胃淋巴瘤是高级别病变[7,8]。MALT淋巴瘤和DLBCL是胃淋巴瘤主要类型，EUS检查及在其引导下的取检有利于胃淋巴瘤的诊断和鉴别，EUS可用于MALT淋巴瘤的随访。本文就EUS在胃淋巴瘤诊断、鉴别诊断及随访中的价值做一综述。

1、原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma, PGL)内镜特征

PGL镜下多为单一病灶，常较大，累及十二指肠少见；而继发胃淋巴瘤常多部位受累，可累及十二指肠，典型特征是位于胃窦或胃体结节或扩大皱襞，伴边缘升高或突起的溃疡[9]。

超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)下正常胃壁自腔内向腔外分为5层，依次为：第1层，黏膜层和黏膜界面，为高回声；第2层，黏膜肌层，低回声；第3层，黏膜下层，高回声；第4层，固有肌层，低回声；第5层，浆膜层，高回声。PGL的EUS特征[6]:早期可无明显改变，从内部2层(黏膜层、黏膜肌层)或3层(黏膜下层)增厚直至胃壁弥漫增厚，5层结构可不典型，但外缘保存相对完好。胃淋巴瘤EUS分型[10]:①浅表扩散型：胃壁1、2层增厚并呈低回声；②肿块型：病变原有结构消失，可见低回声团块并向外突出；③弥漫性浸润型：最常见且病变范围广，胃壁弥漫性增厚，低回声改变见于胃壁2、3层；④混合型：同时表现出浅表扩散型及肿块型特点。EUS检测淋巴结较CT灵敏度高，在PGL诊断、治疗反应评估和随访等具有重要价值[6,11,12]。

MALT淋巴瘤可累及胃各部位，但胃窦更常见[13]。MALT淋巴瘤属低度恶性肿瘤，密集的淋巴浸润、侵入并破坏胃腺，导致所谓的“淋巴上皮病变”,是其典型的病理特征[14]。胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染密切相关，此外，乙肝病毒、人类免疫缺陷病毒、EB病毒和人类T细胞嗜淋巴细胞病毒1型亦是其患病危险因素。其他的病理条件，如炎症性肠病、腹腔疾病、免疫抑制剂使用，也可导致其发生[13]。

原发性胃弥漫大B细胞淋巴瘤(primary gastric DLBCL,PG-DLBCL)有高度侵袭性，B细胞标志物阳性，易与其他肿瘤鉴别[15,16]。PG-DLBCL病变直径和浸润深度与患者总生存期显著相关：直径越大、浸润越深，患者生存期越短[17]。DLBCL可以原发[18],也可由MALT转变而来。不同于其他NHL,DLBCL可通过各致病因素或许通过不同的机制途径发生[19]。

2、EUS诊断胃淋巴瘤及相应特征

内镜结合多次活检是诊断的金标准，但早期诊断困难，对疑似病例需行多次、深部、重复取检，必要时在不同部位多次取检[6,20]。早期特别是MALT淋巴瘤表现为黏膜层增厚；如果累及黏膜下层可见增厚和回声变低，黏膜下层与黏膜层融合呈低回声改变可造成前3层消失；进一步累及肌层和浆膜层可表现为5层结构消失，呈低回声改变和胃全层明显增厚[21]。淋巴瘤主要水平扩散，EUS下受累胃壁呈低回声增厚，且均匀、弥漫；EUS图像与PGL类型有关，MALT淋巴瘤呈浅表扩散或弥漫性浸润改变，而肿块形成在DLBCL更常见[10]。

白光内镜下，MALT淋巴瘤包括糜烂型、溃疡型、萎缩型、鹅卵石状黏膜型、结节型等多种分型[22]。不同恶性程度MALT淋巴瘤EUS特征有差异：低级别病变常仅限于黏膜层，无明显黏膜下浸润；高级别者，病变可侵入黏膜下层甚至固有肌层、浆膜层，高级别可同时合并低级别成分[23]。MALT淋巴瘤EUS分期：当浅表黏膜受累，表现为第1层高回声，为T1 a期；病变从较深的黏膜扩展到黏膜肌层，为T1 b期；病变侵犯至黏膜下层，表现为高回声层，则为T2期；当固有肌层和浆膜层受累时，为T3期[24]。线阵超声诊断MALT:胃体MALT病例显示平坦病变与表面浸润，EUS提示低回声增厚主要浸润黏膜肌层和固有肌层，黏膜下层可见但不规则，为T2期[25]。

DLBCL病变早期，胃壁原有5层结构存在，表现为第2层或者第2、3层增厚呈低回声改变；随着病情进展，胃壁明显增厚，呈低回声改变且原有5层结构破坏；晚期患者胃外可观察到肿大淋巴结，甚至腹水[15]。DLBCL线阵超声呈多发盘状肿块，表面有再生结节，黏膜和黏膜肌层低回声增厚，提示病变为T1 a期；当EUS下浆膜以外呈低回声改变，则表明病变进入T4阶段[25]。

3、EUS衍生技术在PGL中的应用

3.1 EUS引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy, EUS-FNA)

EUS-FNA已成为纵隔、腹膜后、胰腺等部位占位性病变取材首选[26]。与传统穿刺相比，EUS-FNA在胃肠道肿瘤中提供准确的病理诊断，尤其适用于先前内镜活检未能确诊者。流式细胞术(flow cytooetry, FCM)可做单细胞定量分析和分选，检测穿刺样本中淋巴细胞的免疫表型。尽管EUS-FNA组织样本可能不利于免疫组化检测，但标本有利于FCM检查[27]。EUS引导下深部取检或FNA,可提高PGL诊断敏感度和准确性(见表1)。

表1 EUS-FNA联合FCM诊断胃淋巴瘤文献汇总

3.2超声弹力成像

超声弹力成像通过测定病变组织的机械性获取弹性系数，能够无创性判断肿瘤N分期。恶性淋巴结通常比其非恶性淋巴结“更硬”,基于这一特征，超声弹力成像与EUS联合有助于判断淋巴结的性质，但目前该技术在PGL中的应用数据有限[6,32]。

3.3造影增强EUS(contrast-enhanced endoscopic ultrasonography, CE-EUS)

CE-EUS亦称EUS增强造影，可显示病灶内部血流灌注情况，便于发现微小病变且可协助判断病变是否侵犯周围血管，可提高胃淋巴瘤N分期准确性，但CE-EUS有助于良性淋巴结诊断，恶性淋巴结诊断准确率无显著提高[33]。

3.4 EUS引导下的咬合技术

咬合取检，即使用带针活检钳取检，每一次均从前次取检口顶端再次进入病灶，通常需取检2～8次[34]。EUS引导下EMR联合咬合取检，首先采用EUS观察病变，经其定位行EMR切除，在切除区咬合取检[34]。EUS引导下切孔和深部活检，垂直透热环可用于首先通过活检通道在肿瘤中切孔，然后将活检钳戳入孔中以获取深层组织样本[35]。

3.5 EUS联合其他内镜技术

放大胃镜下腺管消失处微血管呈树枝状稀疏分布(TLA),可辅助诊断胃淋巴瘤病情，当病情趋向稳定，TLA阳性率下降[36,37,38]。共聚焦内镜(CLE)进行体内组织学评估：CLE和EUS可以在同一内窥镜检查期间连用，对于上消化道肿瘤病变，允许有针对性的活检进行组织学评估和疾病分期，以做出最佳治疗决策[39]。

4、胃淋巴瘤的鉴别

巨大肥厚性胃炎，即Menetrier病，镜下可见巨大增生肥厚皱襞，皱襞间可见深裂、似大脑沟回，黏膜表面可伴糜烂或出血，部分病变可表现为局限性隆起，形成结节突入胃腔，EUS下胃壁第2层可增厚[40]。

弥漫浸润型胃癌，亦称皮革胃，胃壁弥漫性僵硬、增厚，胃黏膜相对完整，可引起胃腔狭窄、胃壁层次结构完全消失，黏膜活检的假阴性率接近56.0%;EUS可协助鉴别皮革胃及胃淋巴瘤[41,42,43]。胃淋巴瘤回声更低，胃壁明显增厚，但层次结构依稀可辨，可伴局部层次结构消失；胃壁全周弥漫性增厚及层次结构消失者少见，而胃周淋巴结较胃癌多见[44]。皮革胃常垂直扩散，而淋巴瘤水平扩散多见，胃淋巴瘤在胃壁内浸润性生长、形态多样，界限清楚；皮革胃界限模糊，多表现为黏膜肥厚，病变主要位于黏膜下层和固有肌层，呈弥漫低回声和不均质回声，胃壁层次尚可辨认[40]。根据浸润深度不同，皮革胃EUS下可有多种表现：侵入固有肌层、浸润浆膜层、胃壁周围可见腹水及胃周可见肿大淋巴结[38]。Shan等[45]将常见皮革胃EUS表现分为两种类型：第1种是5层结构消失，取而代之的是胃壁整体呈低回声增厚，胃周可有腹水和肿大淋巴结；第2种是前3层模糊增厚，第4层明显增厚；第1种超声表现的患者胃壁全层厚度明显高于第2种，且胃周病变发生率显着高于第2组(P<0.01)。

卡波西肉瘤，常因HIV感染所致。胃镜下呈现为弥漫、结节状肿块，病变自胃食管交界处延伸至胃体末端，触之易出血，EUS显示胃壁增厚，常累及1～3层，固有肌层常不受累，患者HIV抗体阳性[46]。

EBV溃疡，通常因EB病毒感染所致，但是否致病与机体免疫状态有关。免疫正常的成人可伴有胃黏膜弥漫性增生，可呈淋巴瘤样外观，白光内镜下可见溃疡改变，但基底清洁，EUS下病变可浸润至浆膜层，边缘呈低回声改变，患者EBV原位杂交阳性[47]。

5、EUS在胃淋巴瘤的随访价值

EUS可确定肿瘤浸润深度和胃周淋巴结受累情况，但影响因素较多：第1,不同分期的敏感性存在差异：I1期67%、I2期为83%、II1为71%[48];第2,不同类型超声预测价值亦有差异。线阵EUS对T1胃淋巴瘤完全缓解预测价值比T2-4分期更高(84.3%比63.6%,OR=3.2),通过线阵超声评估T分期对胃淋巴瘤完全缓解率和无进展生存期预测具有重要意义。超声微探头检查过程中无需换镜，Lügering等[49]认为，无论是初诊还是随访期间，微探头EUS(Olympus, UM-2 R,直径2.4mm, 12 MHz)在T分期判断中可能优于传统EUS(GF-UM30,7.5～12 MHz)。

在低级别MALT淋巴瘤中，EUS评估病变局限于黏膜层的胃MALT淋巴瘤根除Hp的完全缓解率高于病变位于黏膜下层或更深层次患者，随访期间当胃壁仍然较厚时，即使组织学呈阴性，也应重复进行活检以检测疾病的进展或复发[23,50]。Pavlovi等[51]也认为EUS可用于MALT淋巴瘤患者初始分期、评估治疗反应和长期随访，能够及早发现病变复发。Vetro等[11]强调EUS在淋巴瘤治疗决策中可提供重要信息，特别是MALT淋巴瘤，低级别胃淋巴瘤的EUS持续异常可能表明肿瘤复发；但在高级别胃淋巴瘤中，这些发现没有价值有限。我国学者[38]也认为EUS可判断MALT淋巴瘤病情是否进展。然而，Püspök等[52]研究发现，EUS检查准确性较低，胃镜加活检足以胜任对胃淋巴瘤患者随访，EUS在胃淋巴瘤的随访价值不大。Raimondo等[53]认为在常规保守治疗后，EUS异常的持续存在不应被视为淋巴瘤疾病仍活动，也不应成为需要进一步治疗的理由。

对于EUS持续提示异常是否具有特殊临床随访价值，存在争议的原因为：一方面EUS检查多为操作者主观判断，专业知识及技能差异可引起评估误差；此外，PGL病灶在化疗、靶向治疗后常形成纤维组织，后者在EUS下难以与残留病灶鉴别，在DLBCL尤甚[9,54]。笔者认为EUS在MALT淋巴瘤尤其是低度恶性患者随访中有重要价值，特别是行根除Hp治疗者中EUS可能协助判断疗效，但在其他类型胃淋巴瘤中的随访价值尚需进一步研究。图1中是笔者所遇1例MALT淋巴瘤患者根除Hp治疗前后病变随访变化情况，随着病情好转，白光下表现及EUS出现同步改善。

6、总结与展望

MALT淋巴瘤和DLBCL是胃淋巴瘤主要类型，EUS检查及在其引导下的取检有利于胃淋巴瘤的诊断和鉴别，EUS可用于MALT淋巴瘤的随访。EUS在胃淋巴瘤的应用现状是：部分中心EUS对胃淋巴瘤分型经验缺乏或相对不足；随着各种EUS诊断技术普及和相应操作指南、规范的制定，总体诊断准确率提高；不同病变操作者评价存在不一致，培训和操作经验是影响结果一致性的关键因素[6]。相信随着内镜技术的不断发展，EUS在胃淋巴瘤的应用会更加普及，其胃淋巴瘤的价值会进一步得到挖掘。

图1 MALT淋巴瘤患者根除Hp治疗前后病变随访变化  

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基金资助:湖北省卫生健康科研基金(No:WJ2021 M046);十堰市科技局指导项目(No:21 Y19)资助;

文章来源:刘晓波,徐文,童强.超声内镜在胃淋巴瘤诊疗中的应用进展[J].临床消化病杂志,2024,36(03):215-220.