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从“阴阳平衡”理论探讨慢性胃炎“炎癌转化”机制
摘要：慢性胃炎“炎癌转化”是慢性胃炎从发展、恶变到形成胃癌的过程。在此过程中，多组对立平衡关系被打破，包括原癌基因与抑癌基因、促炎因子与抗炎因子、免疫系统的促进与抑制等，与中医学“阴阳失衡”密切相关。针对慢性胃炎“炎癌转化”的治疗，应以“阴阳”为纲，“阴阳三辨”为法。首辨阴阳属性：或以阴阳运行障碍为主，或以阴阳偏盛偏衰为要，抓准主要矛盾，厘清治疗的主要方向；再辨阴阳失和范围：局限于中焦或波及周身，明晰病情轻重；最后辨阴阳盛衰及其内涵：实热、阴虚、血虚属阳，痰湿、血瘀、阳虚、气虚属阴。以阴阳运行障碍为主者，调节阴阳交感运行；以阴阳盛衰为主者，明晰阴阳内涵，损其有余，补齐不足。
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胃癌是严重威胁人类健康的重大公共卫生问题之一，2020年全球胃癌新增总人数已逾百万[1]。同时，我国胃癌的发生率与死亡率均居恶性肿瘤第三位[2]。长期的慢性非可控性炎症是诱导肿瘤形成的重要原因[3],80%的胃癌都通过经典“炎癌转化”途径产生：慢性胃炎在经历萎缩性胃炎、肠化生、上皮内瘤变的发展过程后，最终发展恶化，形成胃癌[4]。因此，有效截断胃“炎癌转化”过程，是降低胃癌发生率的关键，也是目前临床急需解决的问题[5,6]。本文通过分析慢性胃炎“炎癌转化”各阶段的阴阳状态变化，论述多种阴阳失衡在该病病理进程中的作用，提出中医药防治胃癌的阴阳辨治思路。
1、“阴阳平衡”的基本内容
阴阳平衡是指阴阳双方在相互制约、互根互用的关系中不断运动变化，并处于相对稳定的动态平衡。其中，“阴”代指相对寒冷、抑制、物质性的一方，“阳”代指火热、旺盛、功能性的一方。所以，在人体的构成中，气属阳，六腑属阳；津液为阴，五脏为阴。阴平阳秘，机体才能正常发挥其“阳化气，阴成形”的基本功能。在病理状态下，阴阳失衡可体现在多方面：阴阳的偏盛偏衰、阴阳运行障碍、阴阳交感障碍，甚至阴阳离决，并由此产生多种病理产物及现象。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者……变化之父母，生杀之本始。”说明了疾病的发生发展均由阴阳失衡而起，人体内的基因、细胞、器官、系统无不包含着阴阳的相互作用。正如《灵枢·病传》所言：“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒。”因此，平衡阴阳对认识和防治慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”具有指导性意义。
2、阴阳理论视角下的“炎癌转化”过程
慢性胃炎“炎癌转化”过程中涉及多个维度的“阴阳失衡”。从微观角度看，机体的阴阳状态与肿瘤微环境密切相关[7]。肿瘤微环境中多种细胞因子及活性物质的失调，引起DNA损伤、基因组不稳定，导致原癌基因(阳)、抑癌基因(阴)的动态平衡遭到破坏，是慢性胃炎恶性转化的关键。杨良俊等[8]发现，慢性胃炎与癌前病变之间存在988个上调差异基因，764个下调差异基因；而癌前病变与早期胃癌之间存在458个上调基因，9个下调基因。这提示了慢性胃炎“炎癌转化”过程同样具有动态、复杂、对立统一的特性。
从宏观角度看，免疫系统在“炎癌转化”过程中也发挥了重要的作用：免疫系统中各种细胞、细胞因子以及信号通路均具有各自的阴阳属性。有研究发现，cGAMP存在于哺乳动物细胞中，且作为第二信使可直接活化STING[9,10]。cGAS-cGAMP-STING通路与免疫监测、细胞衰老和细胞死亡密切相关，是DNA损伤后决定肿瘤是否发生的重要通路[11,12],也是肿瘤预防和治疗的重要途径[12,13]。因此，与PD-1/PD-L1下调免疫反应、具有“阴”的特性相对，cGMP-cAMP加强免疫反应、具有“阳”的特性。阴阳之中复有阴阳，Goldberg等[14]将cGMP(阴)-cAMP(阳)的双向生物调节系统与中医阴阳理论相对应，并且证明了二者的动态变化与机体的阴阳变化一致。可见，阴阳理论是对免疫系统作用网络的高度理论性概括。
阴阳失衡不仅体现在慢性胃炎“炎癌转化”过程中，也表现在其产物上。孙磊涛等[15]认为，肿瘤的十大表型同样具有鲜明的阴阳属性，且其产生的本质为阴阳的动态病理变化。
3、阴阳失衡在胃癌发生发展中的作用
“阴阳学说”作为中医学奠基理论之一，是中医学认识人体生理状态和病理状态的一把钥匙。生理情况下，人体阴阳处于动态平衡的状态。病理状态下，三个阶段的阴阳变化成为胃癌发生发展的必经之路。
3.1 中焦阴阳失和是“炎癌转化”的起点
《诸病源候论》曰：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”阴阳失和并不意味着阴阳绝对的偏盛或偏衰，而是阴阳双方相互交感、制约功能的失调。“阴阳相错，而变由生也。”中焦阴阳失和是胃“炎癌转化”的起点，也是慢性胃炎恶性转化的第一站。《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[16]指出的6个主要证型皆与中焦阴阳失和密切相关。症状上，阴阳交感失序、制约失司，多表现为寒热并见、寒热性质俱真的寒热错杂证。古今临床实践表明，这种寒热错杂的病理现象广泛存在于慢性胃炎“炎癌转化”的过程中[17,18,19,20,21,22]。
3.2 阴阳运行障碍是“炎癌转化”的关键
“炎癌转化”的病机根本为从中焦阴阳失和的量变到肿瘤内外阴阳流动障碍的质变过程，而影响这一进程的关键因素在于从中焦到全身的阴阳运行障碍，并由此产生痰饮、瘀血等病理产物。《正蒙·神化》云：“一气分为阴阳，阴阳统一于气。”阴阳的运行交互表现为气的升降出入。脾为阴土，胃为阳土，阴阳相合，肝体阴而用阳。三者构成人体阴阳升降之枢纽、气血津液运行之中心，共同维持中焦阴阳的有序运行。中焦运行障碍，阴液难行，痰瘀阴邪为癌毒提供依附之所；阳气失布，癌毒清除无力，为炎癌转化的关键之所在。当癌毒内侵，卫阳卫外无力，癌体与浊阴搏结，毒热加速有形实邪的胶结、流窜，进一步加重阴阳的运行和转化障碍，出现阴阳二气从瘤外向瘤内的单向流动，成为打破多种平衡、邪聚成瘤的关键。
3.3 “阳化气，阴成形”功能异常是“炎癌转化”的外在表现
“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”阐述了阴阳的基本功能。阳化气，推动各项生命活动；阴成形，催化物质积聚而成形。肿瘤体阴用阳[23,24],阴阳俱盛，故早期胃癌主要表现为局部“阳化气，阴成形”太过，即肿瘤功能亢进，表现为代谢活跃、无限增殖、新生血管丰富等表型；痰毒瘀胶结的实质性病理产物积聚，故可伴见肿块、瘀血、循环障碍等。阳气浮于外，肿瘤不断侵袭扩张；阴寒凝聚，肿瘤逐渐增大一定体积后，阳气无法入内，肿瘤内部因不受阳气温煦而出现坏死。中医通过类比认识世界，《国语·周语》云：“阳伏而不能出，阴迫而不能蒸，于是有地震。”揭示了肿瘤的下一步过程。随着肿瘤侵袭，晚期胃癌患者在瘤体阴阳俱盛的基础上出现瘤外阴阳俱虚，表现为人体“阳化气，阴成形”的功能俱衰：物质上，逐渐发展为消瘦、乏力；功能上，免疫功能、运动功能均呈下降趋势。形成肿瘤渐盛而人体渐虚的恶性循环。总之，“阴成形”太过是胃癌形成的原因，癌肿“阳化气”太过是病情加重的征兆。
4、以“调和阴阳”为原则辨治慢性胃炎“炎癌转化”
针对胃癌及其癌前病变的治疗，应以“阴阳”为纲，“阴阳三辨”为法。首辨阴阳属性：或以阴阳运行障碍为主，或以阴阳偏盛偏衰为要，抓准主要矛盾，厘清治疗的主要方向。再辨阴阳失和范围：局限于中焦或波及周身，明晰病情轻重。最后辨阴阳盛衰及其内涵：实热、阴虚、血虚属阳，痰湿、血瘀、阳虚、气虚属阴。治疗上围绕辨证，利用阴阳的动态可逆性，以“调和阴阳”为治疗原则，以“阴平阳秘”为总体目标，逆转异常阴阳状态。以阴阳运行障碍为主者，调节阴阳交感运行；以阴阳盛衰为主者，明晰阴阳内涵，损其有余，补齐不足。这正是《素问·阴阳应象大论》中“治病必求于本”“本者，本于阴阳也”的具体体现。
5、结语
综上，随着肿瘤发生率和病死率的居高不下，及早干预“癌前病变”已经成为防治肿瘤的关键出路[25,26]。针对这种现象，应充分发挥中医学“治未病”思想，从“阴阳平衡”理论出发，多维度、更深刻地认识慢性胃炎“炎癌转化”动态变化的本质，以期为临床上慢性胃炎“炎癌转化”的防治提供指导。
参考文献:
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基金资助:中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目(CI2021A01803);
文章来源:许可依,胡凯文,孙健豪等.从“阴阳平衡”理论探讨慢性胃炎“炎癌转化”机制[J].中医学报,2024,39(02):249-252.
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慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis, CAG)是一类临床常见的消化系统疾病。其处于Correa胃癌级联序列的中间环节，是国际公认的胃癌前状态之一。此病的发病人群年龄差异较大，老年人居多，51～65岁人群的发病率约50%,其癌变率高达3%～8%,但近年来呈现低龄化趋势[1,2,3]。目前现代医学对其尚无特效治疗手段，如何逆转萎缩等病理改变成为近年来研究的重点及难点所在。有研究表明，中医药治疗CAG可延缓甚至逆转黏膜萎缩进程，减少癌变率[4]。
2024-04-26
小儿急性肠胃炎是儿科常见的细菌感染性肠道疾病，临床症状主要表现为发热、呕吐、腹痛等，具有发展迅速、起病急等特点，若不能得到有效治疗可引起肠穿孔、败血症、水电解质失衡等并发症，严重危及患儿生命安全。奥美拉唑肠溶胶囊可有效抑制胃壁细胞分泌，从而改善胃内环境。
2024-04-23
肠道炎症性疾病以反复发作的急慢性炎症为特点，发病机制多样[1]。然而，目前临床上针对该疾病的常用药物疗效有限，多有不良反应[2,3]，治疗的规范化标准尚未建立。化学试剂、基因敲除和转基因动物诱导的肠道炎症模型在科学研究中应用广泛，其中脂多糖（lipopolysaccharide,LPS）是诱导炎症的常用实验试剂[4,5]。
2024-04-14
慢性胃炎（chronic gastritis）是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变，该病发病率与幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori,Hp）感染的流行病学重叠[1]，并随年龄增长呈增长趋势[2,3]。依据胃镜和病理结果，可分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎两大类。因其临床症状多样，可分属于中医学“胃痛”“嘈杂”“胃痞”等病证范畴[4]。
2024-04-12
慢性胃炎(chronic gastritis, CG)系指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，是消化系统常见病之一，主要分为浅表性(非萎缩性)、萎缩性、特殊类型三类[1]。临床以胃脘疼痛、饱胀、嗳气、食欲不振、反酸、嘈杂等为主要表现，归属中医“胃痛”“胃痞”等病范畴[2]。该病容易反复发作，其发病率居于各种胃病之首[3],而且逐渐呈现年轻化的趋势，严重影响患者的生活质量，特别是随着病情的进展，具有一定的癌变风险[4],故及早干预治疗具有重要意义。
2024-04-12
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)临床多见黏液脓血便和泄泻，也常伴有腹痛、消瘦、焦虑抑郁等症状[1],部分患者并发骨关节、肝胆胰、口腔、听力及鼻腔等多种肠外病变，病变以侵犯结直肠黏膜层为主，属于慢性免疫介导炎症性肠病[2]。该疾病常表现为发作、缓解、复发交替出现，肠道黏膜及黏膜下层反复损伤，病变范围由直肠逐渐向回盲部蔓延，炎症反复刺激形成溃疡、脓血，更甚者发展为结直肠癌。调查显示，约20%症状控制不佳的UC患者，30年内发展为炎症性结肠癌概率高达50%[3]。
2024-04-11
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是一种慢性非特异性炎症性肠病，病变部位主要累及黏膜和黏膜下层，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便等，亦可出现全身反应及肠外表现[1]，呈现慢性、反复发作、迁延难愈的特点[2]。目前临床治疗UC多以氨基水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂为主[3,4]，但存在长期疗效欠佳、复发率高、不良反应多等弊端[5,6]。
2024-04-07
慢性萎缩性胃炎是因胃黏膜上皮反复受损导致腺体萎缩的消化系统常见病，主要临床表现有上腹疼痛、嗳气、食欲减退等，具有难治愈、复发率高等特点，不仅给患者带来生理上的痛苦，也常给其心理带来不良影响[1]。中医理论认为人是一个整体，各脏器之间互相联系、互相影响。耳为人体经脉的重要交汇之处，使用按摩、压豆、刮痧、艾灸等方式刺激耳穴，能达到治疗的目的[2]。
2024-03-29
诺如病毒(Norovirus, NV)感染是导致急性胃肠炎和人感染性腹泻暴发疫情的主要原因，一年四季均可发生，成人与儿童均可感染，在世界范围内呈流行性。近年有报道显示，逾60%的非细菌性感染性腹泻由NV引起，且大部分NV引起的感染性暴发疫情是由于饮用水污染所致，该病毒经水传播速度快，极易造成突发公共卫生事件。
2024-03-29
慢性萎缩性胃炎(ChronicAtrophicGastritis,CAG)是一种常见的慢性消化系统疾病,发病原因和饮食习惯、自身免疫、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)感染等因素密切相关[1]。随着病情的推移,胃黏膜腺体萎缩,肠道正常的上皮细胞遭到破坏,其结构与功能也发生了相应的改变[2]。调查显示,CAG有癌变的可能[3,4],目前已被列为胃癌的癌前疾病,因此引起人们的高度重视。
2024-03-28
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主办单位：上海交通大学医学院附属仁济医院
出版地方：上海
专业分类：医学
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创刊时间：1996年
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2024-02-01
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