全球2020年的癌症数据显示，在36种癌症中，胃癌（gastric cancer,GC）的发病率已居第5位，其死亡率排第4位[1]。病理分型为肠型胃癌者临床最常见，Correa P[2]提出的肠型胃癌“炎-癌”转化多级联演变模式已被公认。慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）因其“萎缩→肠上皮化生→异型增生→胃癌”特殊的“炎-癌”演变过程，被定性为胃癌前病变，已成为胃“炎-癌”转化过程中的重要环节和药物干预的关键阶段[3]。阻断这一癌变过程对于早期胃癌的防治具有重要的意义和作用。

目前，西医治疗CAG主要采用根除幽门螺旋杆菌、促进胃动力或保护胃黏膜等方式，以延缓疾病进展，但缺乏针对改善病理状态的特效药[4]。在中医学中，CAG属于“胃痞”“胃脘痛”等范畴，其病机复杂多变，虚实夹杂。中医药治疗CAG不仅可改善患者症状、提高患者生活质量，还可改善胃黏膜萎缩状态，甚至阻断和逆转肠上皮化生及异型增生，具有明显的优势和特色[5-7]。

刘凤斌教授是全国第七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省名中医，从事脾胃病研究30余年，在治疗CAG及其伴发的肠上皮化生和/或上皮内瘤变方面具有独特的经验，并取得显著的疗效。刘凤斌教授及其团队基于30余年的探索和实践，认为CAG“炎-癌”转化过程以“脾虚为本，气血湿为标，瘀毒为变”为其核心病机，脾胃虚弱为CAG发病的始动因素，贯穿疾病始终；气（气滞）、血（血瘀）、湿（痰湿、湿热）互为因果、交错出现，是CAG“炎-癌”转化的触发和催化因素；瘀毒的形成是疾病进展和转变的关键。诊治上应遵循“证镜结合，分期论治”的临床诊疗思维和方法。CAG早期阶段（胃黏膜以轻中度萎缩伴或不伴轻度肠上皮化生），其病机以脾胃虚弱为本，伴有气滞、湿阻、血瘀病理因素，治以健脾清热、理气活血法为基本治法；CAG晚期阶段（胃黏膜重度萎缩伴或不伴中重度肠上皮和/或轻中度上皮内瘤变），基本病机为脾胃虚弱、痰瘀互结、胃络瘀毒，治以扶正散结、通络解毒法为基本治法。现将刘凤斌教授对CAG“炎-癌”转化的中医病机探索与辨治思路分析如下。

1、脾胃虚弱是CAG发病的始动因素

1.1 脾胃为气血生化之源，但易受邪致虚

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。脾胃为后天之本，气血生化之源。在正常情况下，水饮食物进入人体后经胃的腐熟作用化生精气，再通过脾的运化将其输布于五脏六腑以维持人体的正常生理活动。即如《灵枢·邪客》所云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺而行呼吸焉。荣气者，泌其津液，注之于脉，化而为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而行于四末分肉皮肤之间而不休者也……”。脾胃功能正常是气、血、精化生及输布的重要环节，是五脏六腑行使正常生理功能的前提。

然《脾胃论》言：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃”；《温病条辨》载：“土为杂气，寄旺四时，藏污纳垢，无所不受”；《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”；《血证论》则言：“以脾主思虑，故每因思虑而伤脾”。可见，脾胃易因外邪犯胃[如药物、饮酒、幽门螺杆菌（Hp）感染等]，或饥饱失常、过食肥甘厚味生冷，或思虑过度、情志失调，或劳倦过度，导致气、血、阴、阳失调，功能受损。

1.2 脾胃虚弱，胃络失养，则腺体萎缩

《景岳全书·痿论》认为，“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养”，提出血虚可致痿，“痿属内脏气血渗灌不足之所为也”。尽管痿证通常认为是肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证，然“痿”通“萎”，有萎缩废用之义[8]。CAG的主要病理特征表现为胃黏膜上皮和腺体出现萎缩，这在某种程度上可认为是“胃脘之痿证”。脾失健运，气血生化不足，精微输布失权，四肢肌肉及全身得不到充养，可出现困乏疲倦、懒言气短、形体消瘦、面色萎黄、舌质浅淡等脾胃亏虚的征象；胃腑津血渗灌不足，受纳和腐熟功能失调，则出现上腹部不适、饱胀、疼痛症状，同时胃络空虚，气血渗灌胃膜减少，黏膜在内镜下表现为以白象为主，病理上表现为腺体萎缩。

脾胃为仓廪之官，又易受邪致虚；胃为多气多血之腑，尤赖气血之渗灌。一旦脾胃亏虚，胃腑往往首当其冲受影响，胃膜易失养而致萎缩。因此，脾胃虚弱是CAG发病的始动因素。

2、气滞、血瘀、湿阻是CAG“炎-癌”转化的触发和加重因素

2.1 脾胃虚弱则内生气滞、血瘀、湿阻

脾胃同居中焦，是机体运化之枢纽。《景岳全书·脾胃》云：“胃司受纳，脾主运化，一纳一运，化生精气。”胃主通降，以受纳和传化糟粕为功能，脾主运化和输布精微，唯有二者密切合作，纳运协调，方能维持食物的正常受纳和气血津液的输布代谢。

《素问·厥论》曰：“脾主为胃行津液者也”；《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。食物进入人体到达胃部之后，需要通过脾的作用，把富有营养的津液输送到其他脏腑和人体各个部位。若脾失健运，运化水液功能减退，必然导致水液在胃腑停滞而产生湿、痰、饮等病理产物。湿、痰、饮停留不化，内郁化热，而成湿热。

胃为多气多血之腑，胃腑以通为用。《景岳全书》曰：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”；黄元御云：“脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻不升，而在上之气不可一刻不降。一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆，浊气上逆则呕痰饮皆作”；《医林改错》云：“无气则虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀。”若脾失健运，气血津液生化无源，气虚行血无力，血虚脉道不充，津亏络脉艰涩，易致胃腑络脉气机郁滞，瘀血、水湿内停。反之，胃腑气机郁滞所致之血瘀湿热必影响其腐熟功能，加重脾之负担，日久运化功能更受损伤。

2.2 气、血、湿痹阻胃络，加重萎缩；日久不解，易从瘀毒生变

清代吴澄的《不居集》载：“气滞者血亦滞也，血不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散，愈滞愈积”；《灵枢·百病始生》则曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”。可见，气、血、湿三者往往互为因果，互相促进，并作为有形实邪痹阻胃络，影响络脉气血运行和输布，气血渗灌障碍，导致胃黏膜萎缩程度进一步加重。

人体之毒邪内生是因邪气的长期内伏于里又得不到充分的疏解而致。气、血、湿三者相互胶着，结滞难祛，损伤正气，日久不解，积而成瘀毒，导致CAG恶性转变。前期本课题组通过文献研究[9]发现，CAG早期阶段以脾胃气虚证多见，而CAG伴有肠上皮化生和上皮内瘤变阶段以脾胃湿热和瘀阻胃络等实证多见，进一步佐证了气滞、血瘀、湿阻等有形实邪内蕴不解是CAG“炎-癌”转化的重要条件。

3、瘀毒是CAG“炎-癌”转化的关键病理机转

一般认为，“瘀”主要指的是血液流通不顺畅，与人体血液运行失常有密切关系。《康熙字典》中，“瘀”同“淤”，指的是不流通，有滞塞之状[10]。“瘀”有狭义和广义之分，狭义的“瘀”主要指的是瘀血，而广义的“瘀”为邪气等病理性产物淤积、阻滞的状态。当正气亏虚，推动乏力，在血可表现为血行缓慢，阻滞不通，出现瘀血；在津液可成痰、成饮、成湿，日久致痰瘀、湿瘀、浊瘀。“毒”一般指致病因素或病理产物，泛指对机体有害的物质，乃因脏腑功能失调和气血运行不畅所产生的病理产物未能及时排出，蕴结体内而生成。毒邪又可分为外毒和内毒两种。外毒常指感染疫疠之气，或是接触有毒的致病物质，其所致的疾病具有急发性，虽然变化多端，但存在“一毒一病”的特点，病情较单一；内毒一般继发于内伤杂病，多在长期七情内伤、饮食不节、劳逸失调及年老体衰或久病基础上形成，由于脏腑功能失调，气血运行紊乱导致机体代谢产物蕴积体内，胶结凝滞而成[11]。

瘀停留于局部，气血不和，日久津血凝滞，阻滞络脉，化生内毒。毒煎耗津液、损害脉络、壅滞气机又可致瘀。因此，瘀毒不是某个单一具体的致病因素，而是对一类病性恶劣、病程胶着难愈、预后凶险的病邪的总称[12]。CAG“炎-癌”转化中的瘀毒是在瘀的基础上形成的，保留了瘀的基本特征，是一种具有“瘀”象的内毒。

3.1 瘀毒之特点

瘀毒具有缓积之性。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”身体内毒的产生主要因邪气长期停留又得不到充分疏解所致。东晋张湛的《养生要集》载：“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成。”除因邪气壅滞不解而致瘀毒，病程迁延也是瘀毒产生的重要因素。CAG瘀毒的形成非一蹴而就，而是气滞、血瘀、湿阻等有形实邪互相胶着，达到一定程度后由量变到质变的过程。CAG的初期，气滞、血瘀、湿阻三大致病因素各自的表现相对显著，而随着时间的推移，三者互为因果，相互胶着，凝结为癥积，癥积不化变生瘀毒，导致胃癌的发生发展。

瘀毒具有暴烈之性。《慎斋遗书》载：“毒聚道路则成形，最恶之候也”。陆拯在《毒证论》[13]中提出，瘀毒致病可由毒邪直接侵入人体血分，血毒相搏，导致机体骤然发病，此类瘀毒发病证势较凶；也可由其他非毒邪性质的病理因素影响机体气血运行，造成气滞血瘀，瘀久而化毒。瘀毒证虽发病过程缓慢，形成时间较长，但多晚发，且较凶险。可见，不管是外因还是内因，瘀毒具有强致病性、易损脏腑阴阳之气的特性，使病情更为凶险。CAG“炎-癌”转化过程中，瘀毒一旦形成，严重扰乱胃腑阴阳气血正常运行，进一步加重气滞、血瘀、湿阻，形成瘀毒-气血湿阻-瘀毒的恶性循环；同时，瘀毒浸淫血脉，破坏胃腑正常形态结构，与正气相搏而致邪盛正衰，促进“炎-癌”转化进程，导致癌瘤的发生发展。

瘀毒具有缠绵难愈之性。瘀毒难愈主要表现为病程较长，病情反复，治疗难收速效。瘀毒常与他邪杂合为病，性质复杂，如国医大师周仲瑛所言：“毒因邪而异性，邪因毒而鸱张”[14]。毒常与他邪互相依附，留存体内，耗伤五脏六腑和经络之气血。正气不足，正虚邪恋而致病程较长，病情反复。由于瘀毒性质复杂，病邪胶着，治疗时需把握不同病邪的性质特点，遣方用药非一药一法可祛，非效宏力专之品可除。

3.2 瘀毒是CAG转化为胃癌的关键病理机转

CAG在胃镜下可见黏膜红白相间，以白色为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，若伴有肠上皮化生和上皮内瘤，可见黏膜呈颗粒或结节状改变，此为气滞血瘀加重、毒邪初起成形之先兆。此阶段瘀毒之邪虽不甚，但仍有一定的侵袭力和致病力，具有癌变风险，若机体正气内存或经及时干预，则可清除体内微量瘀毒，从而转愈。失治误治则气血凝滞，瘀毒积聚为癓瘕，形成早期胃癌，胃镜下表现为黏膜发红或褪色，可见腺管开口、微血管改变。进展期胃癌的癌组织浸润深度超越黏膜下层，镜下肿物表现为息肉型、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型4类，此时瘀毒发展至极期，结聚成有形之块，性质暴烈难愈。

瘀毒的缓积、暴烈、难愈的特点决定了瘀毒在CAG“炎-癌”转化过程中的分水岭地位，瘀毒的生成是CAG“炎-癌”转化的整个病程进展中的标志性事件。瘀毒是气滞、血瘀、湿阻诸邪日久不化质变所致的结果，更是促进黏膜癌变的直接原因，可总结为“瘀随毒结，变从毒起”。因此，瘀毒是疾病发展过程中的关键病理机转，对CAG的分期论治具有举足轻重的指导意义。

4、“证镜结合，分期论治”在CAG“炎-癌”转化治疗中的应用

4.1 内镜与辨证相结合的临床意义

国医大师邓铁涛教授提出的“望、闻、问、切、查”中医五诊学说[15]对CAG的临床诊断具有重要的指导意义。CAG患者的临床表现通常无特征性的症状，黏膜的病变程度与症状的严重程度并不完全相关，即使黏膜病变程度较高，患者的临床症状也可十分轻微，这提示内镜及胃黏膜活组织检查是本病诊断和随访不可缺少的手段[16]。在中医理论指导下的现代内镜检查是望诊的延伸，能为临床诊治提供微观信息，有助于更好地还原证的实质及提高辨“证”的准确性，可为疾病的宏观辨证提供相应的指导。因此，在充分研究CAG“炎-癌”转化的演变模式和病机特点基础上，本课题组提出了“证镜结合，分期论治”的CAG辨治思路。即对于CAG的辨证，除了通过传统的望、闻、问、切方式收集患者的宏观症状之外，还应整合现代内镜下胃黏膜的微观表现，将其与宏观辨证相互结合，相互参照，提高对CAG证的本质认识，使得辨证更为准确，从而更有效地指导临床治疗。如CAG患者的胃镜下若见胃黏膜红肿，伴有炎性剥落及黏液斑，或者小丘疹状隆起，提示湿热较重，此时治疗应加强清热化湿；若胃黏膜凹凸不平，有颗粒感，或者出现结节样增生，黏膜表面腺管开口大小不一，提示瘀毒较重，此时治疗应加强解毒破瘀[17]。

4.2 不同分期CAG的瘀毒程度及其临床辨治

临床上，慢性浅表性胃炎失治误治，缠绵不愈，脾胃损伤，气滞、血瘀、湿热等病理因素长期蓄积，导致瘀毒初步形成，从而损伤胃络，此时临床属于CAG“炎-癌”转化早期阶段，内镜下病理组织学表现为胃黏膜轻中度萎缩伴或不伴轻度肠上皮化生。此阶段的基本病机为脾胃虚弱，湿热阻滞，瘀毒内生，治以健脾祛湿、活血解毒之法。随着病情的进展，瘀毒进一步蓄积加重，胃络瘀阻，胃脉失养，内镜下病理组织学表现为胃黏膜重度萎缩伴或不伴中重度肠上皮和/或轻中度上皮内瘤变。此时CAG已从早期发展为晚期，瘀毒渐重，瘀毒已成为癌转化的重要的主导因素。CAG晚期的基本病机为脾胃虚弱、痰瘀互结、胃络瘀毒，治以扶正散结、通络解毒之法。

脾胃虚弱是CAG“炎-癌”的始动因素，且在整个疾病进展过程中始终存在，故临证时应谨守脾虚为本的病机要点，瘀毒未成前以益气健脾为主，瘀毒形成后正气剧损，应加强扶正固本。所使用的药物一般以健脾益气、扶正安中为主，如太子参、人参、刺五加、五指毛桃、黄芪等，以使“正气存内，邪不可干”。CAG早期阶段，气滞、血瘀、湿阻是病理因素。胃为多气多血之腑，邪气久滞不去必致气血受损，胃络失养，瘀毒萌生。治疗当以行气清热活血之法以防变，此为本病治疗的重要环节。此时的遣方用药可综合选用理气、清热、活血药物，以达行气活血濡养胃腑、祛邪使毒无所依附的目标。防止邪气变生瘀毒的常用药包括枳壳、珍珠母、白花蛇舌草、苦参、猫爪草、半枝莲、鸡内金、莪术、三棱、土鳖虫、九香虫等。《素问·至真要大论》云：“结者散之，留者攻之。”CAG晚期瘀毒渐重，顽固难祛，加快了CAG的“炎-癌”转化进程。此时治疗应着力从瘀毒论治，攻毒散结，化瘀通络，此为本病治疗的关键环节。遣方用药需力专效宏，可选用肿节风、鸦胆子、重楼、漏芦以清热解毒散结，甚至可加用斑蝥、守宫、全蝎、蜈蚣等虫类药以加强攻毒化瘀通络之功。

刘凤斌教授对慢性萎缩性胃炎（CAG）“炎-癌”转化的中医病机探索与辨治思路的示意图如图1所示。

5、小结

慢性萎缩性胃炎（CAG）是临床上常见的难治性胃病，属于胃癌前病变。在病证结合理论的指导下，其相对固定的“炎-癌”演变过程具有一定的病机和证型演化规律。从总体来看，该CAG“炎-癌”演变过程实质为“正虚邪盛致变”的过程，辨证时应始终以脾虚为本，同时结合内镜下表现，辨清不同阶段的病邪特点，并注意瘀毒变生这一关键转折点。治疗上，健脾扶正需贯穿始终，针对不同阶段邪气演变情况，采用不同的祛邪法则。

图1 刘凤斌对慢性萎缩性胃炎“炎-癌”转化的中医病机探索与辨治思路示意图

参考文献:

[3]国家消化系疾病临床医学研究中心(上海),国家消化道早癌防治中心联盟,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组,等.中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识(2020年)[J].中华消化杂志,2020,40(11):731-741.

[6]谢晓妹,冉静纯,赵唯含,等.基于“虚瘀毒”理论的中医药治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析[J].中华中医药学刊,2020,38(2):108-114.

[7]刘伟,潘华峰,王奇,等.健脾益气化瘀解毒法治疗慢性萎缩性胃炎伴癌前病变的系统评价与Meta分析[J].中华中医药杂志,2017,32(11):5122-5128.

[8]中国社会科学院语言研究所.新华字典[M]. 12版:北京:商务印书馆,2020.

[9]黄远程,潘静琳,黄超原,等.慢性萎缩性胃炎癌前病变证型､证素演变规律文献研究[J].中医杂志,2019,60(20):1778-1783.

[10]中华书局编辑部.康熙字典检索本[J].文史知识,2010,30(5):1.

[11]钟霞,焦华琛,李运伦,等.瘀毒概念探微[J].中华中医药杂志,2019, 34(6):59-62.

[12]孟云辉,王强.瘀毒理论浅析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(11):1374-1376.

[13]陆拯.毒证论[M].北京:人民卫生出版社,1997.

[14]程海波,李柳,沈卫星,等.癌毒病机辨治体系的构建[J].南京中医药大学学报,2022,38(7):559-564.

[15]金政,都治伊,魏伟超,等.邓铁涛“五诊十纲”诊断思路在心包积液诊治中的应用[J].广州中医药大学学报,2017,34(6):919-921.

[16]李军祥,陈誩,吕宾,等.慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(2):121-131.

[17]李枝锦,吴平财.慢性萎缩性胃炎的微观辨证研究进展[J].中国中西医结合消化杂志,2020,28(1):72-76.

基金资助:国家自然科学基金资助项目(编号:81973819,82104602); 广东省自然科学基金资助项目(编号:2023A1515011019); 刘凤斌广东省名中医传承工作室建设项目(粤中医办函[2020]1号); 广州中医药大学“双一流”与高水平大学学科协同创新团队项目(编号:2021xk18,2021xk47);广州中医药大学中医学学科中医基础理论揭榜桂帅项目(编号:2022JB04);

文章来源:江晓涛,李培武,杨泽虹,等.刘凤斌对慢性萎缩性胃炎“炎-癌”转化的病机探索与辨治思路[J].广州中医药大学学报,2024,41(07):1880-1885.