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掌、指关节内骨折应用钢板联合微型万向外固定器治疗对关节功能的影响及临床效果
摘要：目的 探讨微型万向外固定器联合微型钢板治疗掌、指关节内骨折的临床疗效及对关节功能的影响。方法 选取2017年6月—2018年6月收治的掌、指关节内骨折患者84例，根据治疗方案分为观察组和对照组，每组42例。对照组予以传统切开复位克氏针固定术治疗，观察组予微型万向外固定器联合微型钢板治疗。比较2组临床疗效、关节功能恢复情况、手术时间、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生率。结果 观察组总有效率、关节功能优良率高于对照组(P<0.05)。观察组住院时间及骨折愈合时间短于对照组(P<0.01)。2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论 微型万向外固定器联合微型钢板治疗对于掌、指关节内骨折较切开复位克氏针固定术治疗临床疗效更高，术后手部关节功能恢复更佳，可明显缩短住院时间、加快骨折愈合，并发症更少，安全性高。
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掌、指关节内骨折是临床常见的骨折类型，发生率约占全身骨折的10%[1]，近年由于经济发展，人们生活节奏变快，发生率更有上升趋势。掌指关节是人体功能复杂、结构精细的关节[2]，骨折后治疗不当可致关节功能降低甚至丧失从而影响患者日常生活，因此临床手术治疗较困难。目前治疗掌指关节内骨折的主流手术方式是克氏针内固定[3]，但克氏针易出现固定不牢固或导致骨折不愈合、创伤性关节炎等并发症，且不利于患者早期锻炼。因此如何使掌指关节固定牢固、促进患者关节功能恢复成为了本病治疗的难点[4]。本研究选取掌、指关节内骨折患者84例，探讨微型万向外固定器与微型钢板治疗的临床疗效及对关节功能的影响。现报告如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
选取2017年6月—2018年6月我院手外科收治的掌、指关节内骨折患者84例，按治疗方案分为观察组和对照组，每组42例。对照组男26例，女16例，年龄19～51(36.25±7.86)岁，受伤到接受治疗的时间为2.5～7.5(4.80±1.06)h;病因:交通事故伤15例，坠物砸伤14例，挤压伤8例，跌倒5例;骨折部位:拇指18例，其余四指24例;根据骨干AO分类法[5]，其中A型10例，B型23例，C型9例;骨折类型:闭合性骨折29例，开放性骨折13例。观察组男25例，女17例，年龄20～53(37.50±7.97)岁;受伤到接受治疗的时间为3.0～8.5(5.00±1.12)h;病因:交通事故伤14例，坠物砸伤15例，挤压伤9例，跌倒所致4例;骨折部位:拇指16例，其余四指26例;根据骨干AO分类法，其中A型8例，B型24例，C型10例;骨折类型:闭合性骨折30例，开放性骨折12例。2组性别、年龄、病程、病因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2病例选择标准
纳入标准:(1)根据症状、体征及影像学检查，明确诊断为掌、指关节内骨折患者;(2)未合并其他脏器损伤及其他部位骨折患者;(3)采取手术治疗的患者，经临床评估符合手术适应证;(4)所有患者临床及随诊资料完整，签署知情同意书。排除标准:(1)合并其他部位骨折或其他脏器损伤的患者;(2)凝血功能异常及合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病患者，合并血液系统、免疫系统等疾病患者;(3)具有麻醉及手术禁忌证患者。
1.3治疗方法
对照组予以切开复位克氏针固定术治疗:选取臂丛麻醉，上臂气囊止血带止血，行纵向切口，分离肌腱，将克氏针钻入骨折端，从掌骨近端钻出，剪去针尾，埋针。观察组予微型万向外固定器与微型钢板治疗:选取臂丛麻醉，止血，行纵向切口，分离肌腱，根据骨折部位选择不同大小的钢板进行内固定治疗，经皮拧入外固定器，牵引，加压拧紧[6]。
1.4评价标准
1.4.1临床疗效:
分为治愈、显效、有效、无效。治愈:掌指关节无疼痛，指关节功能同术前正常状态，可进行日常粗大及精细活动，X线检查提示愈合完全，关节面平整;显效:掌指关节无明显疼痛，关节功能与术前正常状态接近，可进行一般日常抓握、执筷、捏、拿等活动，X线检查提示关节面较平整;有效:掌指关节偶有隐痛，尚可忍受，指关节功能较术前正常状态稍差;无效:掌指关节疼痛明显，过度用力后加剧，指关节功能治疗前后无改善，难以进行一般日常活动，X线检查提示关节面不平整，或出现畸形[7]。临床总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。
1.4.2指关节功能:
采用关节总指活动度(TAM)[8]进行评估。优秀:手指屈伸活动正常，TAM≥2200;良好:手部功能健康指数>75%,TAM2000～2200;较好:手部功能健康指数50%～75%,TAM1800～2000;较差:手部功能健康指数<50%,TAM<1800。关节功能优良率=(优秀+良好)/总例数×100%。
1.4.3术后情况:
记录患者手术所用时间、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生情况。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，采用χ2检验或秩和检验。α=0.05为检验水准。
2、结果
2.1临床疗效
观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表12组掌、指关节内骨折临床疗效比较
2.2手关节功能恢复情况
观察组关节功能总优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表22组掌、指关节内骨折手关节功能恢复情况比较
2.3住院及骨折愈合时间
观察组住院时间及骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，但2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表32组掌、指关节内骨折手术、住院及骨折愈合时间比较
2.4并发症发生情况
观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表42组掌、指关节内骨折术后并发症发生情况比较
3、讨论
掌指关节内骨折是手外科多见的创伤性疾病，包括手指近端指间关节、手指远端指间关节、拇指指间关节和掌指关节[9]。指关节为人体活动最灵活的关节，其由于受到的暴力作用及方向不同，可导致各种不同类型的骨折;掌骨为不规则骨，且为松质骨，与长骨解剖上不连续，易出现塌陷、压缩或移位[10]，因此掌、指关节内骨折更复杂多变，且若对位不佳或固定不牢可致畸形愈合或不愈合，而固定时间过长可致关节僵硬[11]，因此本病的治疗难度较大。早期复位固定对掌指关节内骨折术后手部功能恢复至关重要[12]，尽可能解剖复位及牢固固定、减少并发症的发生是本病治疗的关键，在对位准确、固定稳固的基础上早期功能训练，以尽可能地恢复手部关节功能。
在无移位的稳定性掌指骨骨折中保守治疗效果较为理想，但不稳定、涉及关节周围的骨折往往需手术治疗[13]。切开复位克氏针固定术是临床较多应用的手术方式之一[14]，是复位后利用1mm的克氏针做内固定，可单针贯穿或双针交叉固定，后予石膏外固定。克氏针固定术操作较简单、手术时间较短，有较好的疗效，但穿髓后克氏针稳定性较差，可能损伤邻近小关节，可出现因固定不稳固并发创伤性关节炎、埋针诱发针道感染等并发症[15];且石膏固定限制患者早期功能锻炼，不利于其手部关节功能恢复。微型钢板是根据骨折部位选择不同大小的钢板进行内固定治疗，这是一种新型的骨折固定材料[16]，在掌指关节内骨折的治疗中优势明显，此种固定方式复位准确、固定牢固，可降低旋转、位移的发生率[17,18]，且感染概率较小，但单纯内固定易因钢板松动导致固定失败，且不适合复杂或粉碎性关节内骨折。微型万向外固定器有球形关节和延长、压缩装置，可对骨折复位状态及时调整，使骨折端应力增加，纠正旋转或短缩畸形[19,20]，具有轻巧、简便、稳定、多方向调节矫正等优点，可促使患者进行早期功能锻炼[21]。微型万向外固定器联合微型钢板大幅降低了固定不稳的可能，二者互补促进骨折愈合。本研究结果显示，观察组总有效率、关节功能优良率高于对照组，住院时间及骨折愈合时间短于对照组，并发症发生率低于对照组。
综上所述，微型万向外固定器与微型钢板治疗对于掌、指关节内骨折比切开复位克氏针固定术临床疗效更好，术后手部关节功能恢复更佳，可明显缩短住院时间、加快骨折愈合，并发症更少，安全性高，值得临床推广应用。
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基金:四川省卫生和计划生育委员会科研课题(17PJ135)
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