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骨盆前环骨折应用椎弓根螺钉内固定系统治疗的疗效分析

2020-07-28 174 上传者：管理员

摘要：随着现代社会的发展，交通事故的增加，骨盆骨折已成为较为常见的严重损伤。骨盆骨折作为创伤骨科中较复杂的疾患，常合并多脏器的损伤，早期病死率较高，致死原因多为失血性休克引起的多脏器功能衰竭[1]。因此骨盆骨折早期治疗稳定骨盆环及血流动力学尤为重要。目前骨盆骨折前环损伤的固定方式包括切开复位或经皮钢板内固定、微创耻骨支螺钉固定、外固定支架固定和微创骨盆内支架技术。

关键词：
内固定
前环损伤
椎弓根
疗效
骨盆骨折
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随着现代社会的发展，交通事故的增加，骨盆骨折已成为较为常见的严重损伤。骨盆骨折作为创伤骨科中较复杂的疾患，常合并多脏器的损伤，早期病死率较高，致死原因多为失血性休克引起的多脏器功能衰竭[1]。因此骨盆骨折早期治疗稳定骨盆环及血流动力学尤为重要。目前骨盆骨折前环损伤的固定方式包括切开复位或经皮钢板内固定、微创耻骨支螺钉固定、外固定支架固定和微创骨盆内支架技术。Vaidya首先将椎弓根螺钉内固定系统应用于骨盆骨折前环固定。笔者自2016年9月—2019年7月应用INFIX技术治疗16例合并前环损伤的骨盆骨折患者，取得了满意疗效。

临床资料

1一般资料

本组16例，男性11例，女性5例;年龄34～65岁，平均50.5岁。致伤原因:坠落伤4例，道路交通伤8例，重物砸伤4例。依据Tile分型:TileB型9例，TileC型7例。前环损伤类型包括:双侧坐耻骨支骨折10例，单侧坐耻骨支骨折3例，耻骨支Ⅰ区及Ⅲ区骨折1例，耻骨联合分离合并双侧坐耻骨支骨折1例，耻骨联合分离1例。

2手术方法

术前常规准备脊柱椎弓根钉棒内固定系统，包括开口锥、开路器、椎弓根螺钉、连接棒、预弯器等。患者取仰卧位，触及髂前下棘，在其下1cm处沿腹股沟韧带方向作一3～4cm短斜形切口，深筋膜切开后钝性分离缝匠肌和阔筋膜张肌间隙，在股直肌外侧向近端触摸髂前下棘，避免损伤股前外侧皮神经。在髂前下棘外缘，取泪滴位片确定进针点，髂骨斜位像确定进针的方向(外倾30°，头侧倾斜30°)指向髂后上棘，位于坐骨大切迹上方。椎弓根螺钉开口锥开口，开路器在髂骨内外侧皮质间缓慢拧入，椎弓根探子探测是否突破髂骨内外侧板，测量深度后拧入合适长度的万向椎弓根螺钉。选用的螺钉长度一般在60～85mm，直径70mm，椎弓根螺钉钉尾留在缝匠肌水平，以免压迫股外侧皮神经。在皮下深筋膜层建立皮下隧道，将预弯后的连接杆从泳衣区上方的比基尼线一侧传至另一侧(VaidyaR最先描述比基尼线为连接两侧髂前上嵴的下腹部皱褶)。前环复位可行髂翼Schanz针闭合复位、椎弓根钉棒的持棒器及撑开器进行撑开或加压复位，C臂机透视见复位满意后拧紧固定连接杆的椎弓根螺钉尾端螺母。

3观察指标

患者经门诊随访3-12个月，无失访病例。采用Matta标准评价骨折复位质量，优≤4mm，良5～10mm，可11～20mm，差>20mm;采取Majeed骨盆骨折评分标准[6]评估末次随访时的功能状态。从疼痛、工作、就坐、性生活和站立五方面进行评估，满分100分。优≥85分，良70～84分，可55～69分，差<55分。

结果

手术时间52～71min，平均60.5min;术中出血量15～40mL，平均30.2mL;平均6个月(3～12个月)随访。患者骨折均愈合，愈合时间9～15周，平均12.6周;术后无股神经及血管损伤;随访期间无内固定失效及骨折复位后再丢失;1例患者出现髂前切口浅层感染，经换药后愈合;16例中有5例共6侧出现大腿前外侧麻木(股前外侧皮神经压迫)，内固定取出后症状均消失;术后Matta骨折复位标准:优14例，良1例，可1例，优良率93.75%;末次随访时Majeed骨盆骨折功能评分标准:16例中优14例，良2例，患者均可起坐行走;骨折愈合后行内固定取出13例，平均取出时间3个月，取出后无骨折复位后再丢失。典型病例见图1。

图1患者女性，36岁，道路交通伤致骨盆骨折Tile分型B1-3型，双侧坐耻骨支骨折;左侧骶骨骨折DennisI区。a．术前骨盆正位三维CT;b．术前骨盆入口位三维CT;c．术前骨盆出口位三维CT;d．在两侧髂前下棘处各作一3cm小切口;e．切开皮肤筋膜层;f．显露髂前下棘;g.C型臂透视出口闭孔位，显露由髂骨内外板构成的三角形安全区;h．在安全区用椎弓根螺钉开路器定位兼开道;i．拧入椎弓根螺钉;j.C型臂透视确认椎弓根螺钉位置良好;k．经皮外测量并预弯长度合适的连接棒;l．术后切口照片;m．术后骨盆X线片;n．术后骨盆入口位X线片;o．术后骨盆出口位X线片

讨论

20世纪70年代Slfyis和Karaharju首次将外固定架用于骨盆骨折。作为骨盆骨折损害控制及早期稳定血流动力学的重要方法，骨盆前环外固定架具有操作简单、可急诊操作的优点，但外固定支架位于腹前，患者穿衣、活动受限，满意度很差，很难作为骨盆骨折的终极治疗。经耻骨支髓内固定适用于前环耻骨支骨折，可经皮或开放置钉，固定强度和钢板相近，但是术中需C型臂X线机多方位多角度透视，透视时间长，对术者及患者均存在放射性损伤。Kuttner等[2]2009年首次将椎弓根钉棒内固定系统应用于临床。Vaidya等[3]2012年系统阐述了髂前下棘INFIX固定骨盆前环损伤。INFIX技术针对骨盆独特解剖结构，将外固定支架内置，综合了外固定架及内固定的优势，具备创伤小、出血少、术后患者疼痛评分低、并发症少、方便护理等特点[4,5]。

1INFIX的特点

INFIX技术采用髂前下棘髋臼上置钉，其力学原理为[6,7,8]:(1)当螺钉插至髂后上棘时，整个内固定成为髋骨中柱成分，挤压骶髂关节，有助于稳定骨盆环减少髂前静脉丛出血，维持血流动力学稳定;(2)置钉区域骨质致密，骨板较厚。螺钉把持力在骨盆中最强，高达201N/mm;有研究[9,10]报道通过INFIX技术相对于传统外固定具有更强的力学稳定性。INFIX技术连接杆通过皮下通道置入，无需钉道护理，很大程度减少了伤口感染率。

2INFIX的使用注意事项

INFIX技术采用髂前下棘通过小切口指向髂后上棘方向，此区域内外板骨质厚实，术中通过椎弓根探子指引，即使不通过透视，螺钉也不宜穿出内外板骨质，创伤小，便于掌握。本研究出现1例髂前切口浅层感染，其原因为该患者急救时临时置入外固定架固定，外固定针道口周围潜在细菌导致邻近的髂前切口浅层感染，经换药后愈合。在置入螺钉时需注意[3,11]:(1)国人体型总体较为偏小，肥胖者较少，髂前下棘至皮肤的距离较近，术者为增加螺钉把持力，减少钉尾对皮肤的刺激，临床往往将螺钉置入过深，导致连接杆下方软组织不同程度受压，真皮下血管网破坏;(2)连接杆较小的预弯弧度使其下方空间窄小，螺钉尾部多向性还可使连接杆出现旋转，引起深层组织进一步压迫。建议置入的椎弓根螺钉避免过深，留取3个螺纹位于骨面外，连接杆需预弯适当弧度以减少对深层组织的压迫。术中需仔细分离深层组织，避免损伤股外侧皮神经。对于合并有后环损伤，笔者建议优先固定后环，再行INFIX固定前环。

综上所述，INFIX技术治疗骨盆骨折前环损伤，固定牢靠，操作简便，学习曲线短，取得较为满意的临床疗效。术后便于护理，不影响功能活动，符合早期康复理念。本研究样本量相对较少，同时还需进一步研究联合不同类型的后环固定方式治疗复杂的骨盆骨折。

参考文献：

[1]范云鹏,祖罡,庞瑶,等.骨盆前环骨折中髂前下棘椎弓根钉棒内固定的应用:meta分析[J].中华骨科杂志,2019,39(22):1381-1391.

[4]唐经励,刘搏宇,胡居正,等.Starr架辅助复位INFIX与前柱螺钉内固定治疗不稳定骨盆骨折临床比较分析[J].创伤外科杂志,2019,21(1):9-13.

[5]祖罡,毕大卫,曹奇勇,等.髂前下棘椎弓根钉棒内固定技术在骨盆骨折中的应用[J].中国骨伤,2016,29(4):369-372.

[6]周春奎,曾飞,黄华健,等.INFIX置钉入路的改良研究及其在骨盆骨折治疗中的应用[J].中国临床解剖学杂志,2019,37(1):9-13.

桂龙云,江云云,袁中山.椎弓根螺钉内固定系统治疗骨盆前环骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志,2020,22(07):529-531.

基金:2016年安徽省卫生和计划生育委员会科研计划项目(2016QK007).