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肱骨远端C型骨折应用伸肌装置保护入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗的疗效对比研究

2020-07-28 164 上传者：管理员

摘要：目的：对比伸肌装置保护入路与尺骨鹰嘴截骨入路对肱骨远端C型骨折患者疗效。方法：前瞻性研究2017年2月—2019年6月鹤壁市人民医院骨科收治的肱骨远端C型骨折患者78例。采用随机数字表法将患者分为尺骨鹰嘴截骨组和伸肌装置组,各39例。尺骨鹰嘴截骨组行尺骨鹰嘴截骨入路手术,伸肌装置组行伸肌装置保护入路手术。尺骨鹰嘴截骨组男性24例,女性15例;年龄23～68岁,平均42.2岁;BMI20.17～28.94kg/m2,平均24.00kg/m2;左侧15例,右侧24例;C1型23例,C2型16例;致伤机制:高处坠落伤12例,道路交通伤20例,摔伤7例。伸肌装置组男性26例,女性13例;年龄22～65岁,平均42.1岁;BMI20.21～28.75kg/m2,平均24.11kg/m2;左侧17例,右侧22例;C1型21例,C2型18例;致伤机制:坠落伤14例,道路交通伤18例,摔伤7例。比较两组患者临床疗效、肘关节功能、骨代谢指标、血清肌酶、炎症因子。结果：伸肌装置组患者优良率84.62%,与尺骨鹰嘴截骨组79.49%比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者Mayo肘关节功能指数(88.9±7.0vs.92.2±8.1)及臂-肩-手功能障碍评分(DASH)[(87.2±11.0)分vs.(90.1±12.3)分]比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前两组患者骨保护素(OPG)[(1.89±0.34)pg/mLvs.(1.92±0.40)pg/mL]、Ⅰ型前胶原羧基端前肽(PICP)水平[(27.19±6.17)ng/mLvs.(26.93±5.97)ng/mL]及总1型胶原氨基酸延长肽(P1NP)[(20.18±4.02)ng/mLvs.(21.23±4.19)ng/mL]比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后两组患者OPG[(2.47±0.40)pg/mLvs.(3.61±0.61)pg/mL]、PICP水平[(38.25±8.14)ng/mLvs.(52.08±7.95)ng/mL]及P1NP[(28.93±5.18)ng/mLvs.(38.27±6.25)ng/mL]比较差异有统计学意义(P<0.05)。术前两组患者肌红蛋白(Myo)[(42.18±7.29)μg/Lvs.(43.30±7.53)μg/L]、肌酸激酶(CK)[(38.92±7.05)U/Lvs.(37.65±6.95)U/L]及乳酸脱氧酶(LDH)水平[(114.28±32.02)U/Lvs.(120.61±35.83)U/L)比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组患者Myo[(98.72±21.06)μg/Lvs.(74.13±18.71)μg/L)、CK[(79.15±10.36)U/Lvs.(58.04±11.03)U/L]及LDH水平[(223.69±42.18)U/Lvs.(178.93±50.29)U/L]比较差异有统计学意义(P<0.05)。术前两组患者肿瘤坏死因子α(TNFα)[(37.02±5.78)pg/mLvs.(38.91±5.83)pg/mL]、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)[(160.18±42.07)pg/mLvs.(158.07±38.91)pg/mL]、C反应蛋白(CRP)水平[(6.18±1.45)μg/mLvs.(6.15±1.38)μg/mL]比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后两组TNFα[(68.23±18.04)pg/mLvs.(45.11±10.81)pg/mL]、MCP-1[(234.08±63.19)pg/mLvs.(192.15±58.02)pg/mL]、CRP水平[(13.72±3.02)μg/mLvs.(10.14±2.75)μg/mL]比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：伸肌装置保护入路与尺骨鹰嘴截骨入路对肱骨远端C型骨折患者疗效相当,术后6个月肘关节功能恢复均较好,同时伸肌装置保护入路还可有效改善患者升高骨代谢指标、降低血清激酶、缓解炎症反应。

关键词：
伸肌装置
入路
疗效
肱骨远端骨折
骨科
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肘关节为全身四大关节之一，其功能的优劣对上肢整体功能有重要的影响[1,2,3]。肱骨远端骨折为肘关节骨折中较罕见的类型(约2%)，常见于青年或中年以上妇女及骨质疏松患者，此类型骨折多因外界高能创伤或骨质疏松参与的低能量创伤所引起[4,5]。目前对于肱骨远端骨折的分型多采用AO/OTA分型，其中C型骨折约占96%[6]。肱骨远端C型骨折常呈粉碎性，累及肱骨髁，同时多伴有明显的移位，对于此类骨折行手法复位治疗难以维持固定，临床上多选择手术切开复位内固定治疗，手术入路的选择是关键。手指伸肌装置由指伸肌腱形成的中央束及两条内侧束及由蚓状肌、骨间肌形成的两条外侧束组成，理想的入路是最大限度保护切口周围软组织及伸肌装置，同时还可有效暴露骨折端及关节面。尺骨鹰嘴截骨入路一直被作为肱骨远端关节面显露的金标准，但随着该入路应用的增多，其并发症发生率较高的问题逐渐暴露。伸肌装置保护入路为近期推广的新型术式，报道显示该术式对于患者肘关节的屈伸活动改善有明显优势[7]。伸肌装置保护入路与尺骨鹰嘴截骨入路对肱骨远端C型骨折患者疗效对比已有相关报道，但关于两种术式创伤程度的影响对比方面的研究较少，创伤程度对患者的病情恢复具有较大的影响，因此本研究前瞻性选择2017年2月—2019年6月鹤壁市人民医院骨科收治的肱骨远端C型骨折患者78例，旨在通过分析两种术式对患者血清肌酶、炎症因子及骨代谢指标的影响，以期为临床上肱骨远端C型骨折患者手术方式的选择提供参考依据。

临床资料

1一般资料

纳入标准:有明确的创伤史，并经CT或DR等影像学检查确诊，骨折类型为C1或C2型;单侧闭合性骨折;年龄≥18岁;神志清醒，可配合医护人员进行相关的治疗;患者已获知情同意。排除标准:受伤至手术时间在14d以上;合并颅脑、胸腹等其他严重创伤;凝血功能障碍或近期有明确的炎性反应、感染;合并高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病;滑车骨折。本组患者78例，采用随机数字表法将患者分为两组，各39例。尺骨鹰嘴截骨组男性24例，女性15例;年龄23～68岁，平均42.2岁;BMI20.17～28.94kg/m2，平均24.0kg/m2;左侧15例，右侧24例;C1型23例，C2型16例;致伤机制:高处坠落伤12例，道路交通伤18例，摔伤7例。伸肌装置组男性26例，女性13例;年龄22～65岁，平均42.1岁;BMI20.21～28.75kg/m2，平均24.11kg/m2;左侧17例，右侧22例;C1型21例，C2型18例;致伤机制:坠落伤14例，道路交通伤18例，摔伤7例。两组性别、年龄、BMI指数、骨折类型、损伤部位及病因比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获医院伦理委员会审核通过[鹤医审(2017)7号]。

2方法

两组患者均由同一组医护人员进行手术，尺骨鹰嘴截骨组行尺骨鹰嘴截骨入路手术，患者仰卧位，在臂丛神经阻滞或全麻下在肘后正中作一13～15cm的切口，切口始于尺骨鹰嘴上10cm止于鹰嘴尖端远侧3～5cm。切开皮肤及深筋膜后向两侧游离皮瓣至内外上髁，分离并保护尺神经，显露尺骨鹰嘴、肱三头肌及肱尺关节后侧关节囊，切开关节囊，在半月形切迹的关节软骨覆盖髁区行尺骨鹰嘴V型截骨，尖端指向尺骨远端，注意对肱骨滑车关节面的保护。截骨后将尺骨鹰嘴两侧肱三头肌翻起以显露关节面，对肱骨间骨折部位进行复位，注意恢复滑车宽度及关节面平整度，以克氏针临时固定，再以克氏针将关节端骨与刚复位部位临时固定，注意对上肢提携角及肱骨远端前倾角的保护。以解剖锁定板固定，内侧钢板置肱骨内伤髁棘上，外侧则与内侧平行摆放，固定时注意避免螺钉进入鹰嘴窝、冠状窝，不可穿透滑车关节面软骨。视患者病情行尺神经前置术，术毕置入引流管。

伸肌装置组行伸肌装置保护入路手术，麻醉成功后患者取健侧卧位，患肢置手术架，在腋下垫一软枕。在肘后正中线稍偏外侧作一长7～9cm的切口，松解肘管，游离并保护尺神经，分离两侧肌间隔，沿内外侧缘牵开肱三头肌。将外侧分离至肘肌，分离后与肱三头肌一并牵开，分离时均行钝性分离，注意对血供的保护。内、外侧窗以骨膜外方式显露骨折断端，直视下复位骨折，关节面粉碎严重者注意保护滑车切迹。复位时遵循先大后小的原则，以克氏针进行临时固定，复位满意后视患者情况选择以钢板、螺钉固定。固定完成后活动肘关节以检查关节稳定性，以C型臂X线机透视确认骨折复位及固定情况，关闭切口前常规置入引流管1～2根。两组患者均在术后2d取出引流管，并开始进行肘关节活动及肌力训练。

3评价指标

比较两组患者临床疗效、肘关节功能、骨代谢指标、血清肌酶、炎症因子。(1)肘关节功能:术后6个月采用Mayo肘关节功能指数[8]和臂-肩-手功能障碍评分[9]对患者肘关节功能进行评价，其中MEPI包括疼痛、稳定性及日常活动3大部分，DASH则分为上肢活动功能及上肢不适症状两大部分，总分均为100分，得分越高功能越好。(2)疗效评价标准:术后6个月，以MEPI结果对患者疗效进行评价，≥90分为优，75～89为良，60～74为可，<60为差。(3)骨代谢指标、血清肌酶、炎症因子:术前及术后5d抽取患者空腹外周静脉血，以电化学发光试剂盒测定血清肌酶[肌红蛋白、肌酸激酶及乳酸脱氢酶]，以酶联免疫吸附试验测定骨代谢指标[骨保护素、Ⅰ型前胶原羧基端前肽、总1型胶原氨基酸延长肽(P1NP)]、炎症因子[肿瘤坏死因子α、单核细胞趋化蛋白-1、C反应蛋白]。(4)随访方法:患者均在术后6个月进行门诊随访，在随访时间临近的1周由护理人员通过电话提醒患者回院随访。

4统计学分析

应用SPSS22.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料两组间对比采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究78例患者均完成术后6个月的随访，随访率为100%。伸肌装置组中优良率84.62%，与尺骨鹰嘴截骨组(79.49%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者MEPI及DASH评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后两组患者术后OPG、PICP及P1NP水平均明显升高，但伸肌装置组升高幅度更大(P<0.05)。见表3。术后两组患者Myo、CK及LDH水平均明显下降，但伸肌装置组下降幅度更大(P<0.05)。见表4。术后两组患者TNFα、MCP-1、CRP水平均明显下降，但伸肌装置组下降幅度更大(P<0.05)。见表5。

表1两组患者疗效比较[n(%)]

表2两组患者肘关节功能对比

表3两组患者骨代谢指标比较

表4两组患者血清肌酶比较

表5两组患者炎症因子比较

讨论

肱骨远端C型骨折为肱骨远端骨折中较为严重的类型，可累及关节面且多伴有明显的移位，处理不当可影响愈合，出现关节黏连僵硬、肘内翻畸形、功能障碍等严重的并发症，对患者术后生活造成严重的影响[10,11]。目前对于肱骨远端C型骨折的治疗仍以手术治疗为主，手术入路的选择是治疗成功的关键。临床上主要选取鹰嘴截骨入路进行治疗，研究认为该入路可用于所有成人肱骨远端C型骨折，可有效暴露肘关节的关节面，同时对肱三头肌的伸肘装置有一定的保护作用，但近年随着该术式临床应用的增加，发现该术式治疗过程中延迟愈合或不愈合及截骨端固定物并发症等发生率较高[12]。因此有研究者提出以伸肌装置保护入路进行手术，该入路可有效降低并发症的发生率，目前已有多项研究证实该伸肌装置保护入路较尺骨鹰嘴入路有明显的优势，但多以临床观察为主，对两种术式对骨折愈合及创伤程度的影响方面的研究鲜有报道，因此本研究旨在通过分析两种术式对骨代谢指标、炎症因子、血清肌酶等实验室指标的影响，以期为临床上两种术式的选择提供参考依据。

本研究结果显示:伸肌装置组优良率84.62%，与尺骨鹰嘴截骨组(79.49%)比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者MEPI及DASH评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，与相关研究结果相一致[13]。伸肌保护入路由内外侧窗口分别暴露内侧柱与外侧柱，与截骨入路相比可有效保留肱三头肌止点与鹰嘴的连续性，同时该术式可牵开关节面而减少软骨面撞击，有助于软骨修复，可为韧带及关节囊的稳定提供有利的条件促进肘关节功能的恢复。但本研究中伸肌装置组仍出现1例患者肘关节功能恢复较差，该患者为C2型骨折患者，干骺端出现粉碎性骨折，在行伸肌保护入路手术时，为充分暴露关节面骨折端而对伸肌装置进行了大面积的分离及牵开，势必对肘关节的功能恢复造成一定的影响。此时可能使用尺骨鹰嘴入路以更大范围暴露关节面更合适，但笔者认为对于关节面粉碎程度严重的骨折患者术后肘关节重建难度本就较大，肘关节功能的恢复并不仅受手术入路的影响，还与骨折严重程度等因素有关。总之，伸肌保护入路对于肱骨远端C型骨折患者肘关节功能的恢复方面与尺骨鹰嘴入路相当，若术中因骨折端暴露不充分或无法进行复位操作时可中转为鹰嘴入路，并不增加对肱三头肌的额外损伤。

手术治疗为介入性治疗，可造成机体炎症反应并激活多种炎症因子的释放，TNF-α为一类信号分子，可参与维持血管内环境稳定，TNF-α结合其受体可激活NF-κβ信号通路而诱导炎性细胞增殖、其他炎症因子的释放，加重局部组织的缺血、低氧;CRP为急性相反应蛋白，为机体感染或创伤时反应最敏感的急性时相蛋白之一;MCP-1则可促进单核细胞迁移，在炎症级联激活中发挥重要的作用，上述指标可有效反映手术对机体造成的炎症反应，因而选为观察指标[14,15]。本研究术后两组患者TNFα、MCP-1、CRP水平均明显下降，但伸肌装置组下降幅度更大(P<0.05)。外科手术为机体的特殊创伤形式，在引起局部组织损伤的同时还可引发全身应激反应，炎症反应为术后应激反应的一种，上述结果提示伸肌装置组对患者创伤程度更轻，前文已述伸肌保护装置入路与尺骨鹰嘴入路相比保留了肱三头肌止点与鹰嘴的连续性，同时还通过开关节面可减少软骨面撞击，加上手术切口小、术中骨膜剥离较少，对患者机体创伤更小，引起的无菌炎症反应更轻[16]。骨折的愈合与成骨细胞及破骨细胞介导的骨转化及骨形成过程密切相关，成骨细胞活性增强，破骨细胞活性减弱有助于骨折愈合及新骨的形成。OPG由成骨细胞所分泌临床上多用于反映成骨细胞活性，同时该物质还可抑制破骨细胞活性，PICP及P1NP均由成骨细胞合成释放，为骨基质中Ⅰ型胶原合成代谢产物，多用于反映Ⅰ型胶原的合成速率及骨转换情况[17]。本研究中两组患者术后OPG、PICP及P1NP水平均明显升高，但伸肌装置组升高幅度更大(P<0.05)，提示两种入路手术治疗后患者成骨活性均显著上升，可促进骨折的优质愈合，但伸肌装置组升高幅度更大，考虑可能与伸肌装置组术式对机体创伤较小、炎症反应较低有关。TNF-α可诱导破骨细胞的分化，在低浓度水平下即可促进破骨细胞的形成，同时TNF-α为破骨细胞激活因子，可通过多途径发挥抑制骨形成的作用，OPG为肿瘤坏死因子受体超家族成员，体外研究发现TNF-α可抑制OPG的合成而使骨量下降。另外CRP等炎症因子还可作用于RANKL-OPG功能轴而抑制OPG的表达而抑制成骨细胞活性，因此降低围术期炎症反应可增强成骨细胞活性[18,19]。Myo、CK及LDH均为细胞内酶，在肌肉细胞膜受损后可释放入血，其水平高低可用于评价骨骼肌损伤，临床上用于骨骼肌损伤的定量评价。本研究中术后两组患者Myo、CK及LDH水平均明显下降，但伸肌装置组下降幅度更大(P<0.05)，提示伸肌保护装置入路对患者骨骼肌的损伤更小。伸肌装置组切口较小，术中注意保护肱三头肌止点与鹰嘴的连续性，同时在术中对肌肉均行钝性分离，并最大限度保持血供，与尺骨鹰嘴入路相比对手术部位骨骼肌的损伤明显更小，故血清Myo、CK及LDH等催化酶水平更低[20]。

综上所述，伸肌装置保护入路与尺骨鹰嘴截骨入路对肱骨远端C型骨折患者疗效相当，但伸肌装置保护入路在改善肘关节功能方面优势明显，同时伸肌装置保护入路还可有效改善患者升高骨代谢指标、降低血清激酶、缓解炎症反应。

参考文献：

[2]石兴雷,韩玉虎,阮传江,等.经尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌舌形瓣治疗肱骨远端C型骨折疗效对比分析[J].安徽医药,2018,22(9):1783-1786.

[3]陈霄,刘勃,李佳,等.2010年至2011年中国东部与西部地区成人肱骨远端骨折的流行病学对比分析[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(5):425-429.

牛东田,周果,王振军.伸肌装置保护入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨远端C型骨折疗效对比研究[J].创伤外科杂志,2020,22(07):532-536.