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不同重量的跟骨牵引在早期治疗Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折中的临床效果

2020-07-28 547 上传者：管理员

摘要：目的：探讨不同重量的跟骨牵引在早期治疗Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折中的临床效果。方法：回顾性分析2010年8月—2018年8月滨州医学院附属医院足踝外科收治的严重Pilon骨折63例,男性35例,女性28例;年龄21～69岁,平均35.2岁。骨折按Rüedi-Allgöwer分型均为Ⅲ型,所有患者入院后采用跟骨牵引作为临时固定措施,Ⅱ期行内固定手术。按跟骨牵引重量不同,将所有患者分为3组,A组18例,牵引重量为体重的1/12;B组22例,牵引重量为体重的1/10;C组23例,牵引重量为体重的1/8。比较3组Pilon骨折的肢体肿胀消退有效率、跟骨牵引后至Ⅱ期切开手术的时间以及跟骨牵引后24h、3d、7d的VAS评分。结果：三组Ⅱ、Ⅲ度肿胀消退有效率分别为:A组75%、50%;B组83.3%、70%;C组100%、100%。C组消肿有效率显著优于A、B组,差异有统计学意义(P<0.05)。跟骨牵引后至软组织条件达到Ⅱ期手术的时间:A组(12.1±1.4)d,B组(10.4±1.2)d,C组(8.3±1.3)d。跟骨牵引后24h、3d、7d的VAS评分:A组分别为(9.27±1.05)分、(8.33±1.24)分、(5.25±1.27)分,B组分别为(8.35±1.14)分、(6.42±1.22)分、(4.23±1.23)分,C组分别为(4.23±1.56)分、(3.19±1.26)分、(2.23±1.32)分,C组明显优于A、B组,且随着牵引的时间延长效果越明显,差异有统计学意义(P<0.05)。结论：Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折围手术期采用跟骨牵引作为临时固定简单有效,操作方便;一定程度上增加跟骨牵引的重量能加快患肢消肿,减轻疼痛,并且可简化二期手术,值得临床推广。

关键词：
Pilon骨折
围手术期
肢体肿胀
跟骨牵引
骨科
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累及胫骨远端关节面与干骺端的骨折称为Pilon骨折[1]，常伴有干骺端不同程度压缩、粉碎性骨折、骨折高度不稳定及关节软骨原发性损伤[2]，临床治疗较为棘手，难度大，并发症多，致残率高[3]。Rüedi-Allg9werⅢ型Pilon骨折软组织条件很差，Ⅰ期行切开手术治疗术后并发症多，因此倡导早期行跟骨牵引临时固定，待软组织条件稳定后Ⅱ期手术[4]。由于不同医师把握的标准不一及患者的耐受性不同，多数建议牵引重量为身体体重的1/8～1/12[5]。本研究回顾性分析比较2010年8月—2018年8月笔者医院治疗的Rüedi-Allg9werⅢ型Pilon骨折63例应用不同重量的跟骨牵引治疗严重Pilon骨折的临床效果。

临床资料

1一般资料

纳入标准:急诊入院时经踝关节正侧位X线片及踝关节CT等影像资料诊断为Pilon骨折，骨折按Rüedi-Allg9wer分型均为Ⅲ型。排除标准:踝关节及跟骨存在感染、Charcot关节病、跟骨周围软组织条件差、外周神经或血管疾病、严重骨质疏松。

本组患者63例，男性35例，女性28例，年龄21～69岁，平均35.2岁。所有患者入院前皮肤完整，无皮肤水肿及皮肤感染。患者自述受伤后皮肤即刻出现肿胀，无张力性水疱，无皮肤破裂。入院时皮肤紧张，皮纹消失，皮温升高，其中21例患者存在张力性水疱。根据跟骨牵引重量分为A、B、C三组。A组18例，跟骨牵引重量为体重的1/12;男性10例，女性8例;年龄21～68岁，平均48.8岁;受伤至入院时间为(5.6±0.3)h;肢体肿胀程度Ⅱ度12例，Ⅲ度6例。B组22例，跟骨牵引重量为体重的1/10;男性12例，女性10例;年龄22～66岁，平均46.6岁;受伤至入院时间为(6.3±0.5)h;肢体肿胀程度Ⅱ度14例，Ⅲ度8例。C组23例，跟骨牵引重量为体重的1/8;男性13例，女性10例;年龄23～69岁，平均44.3岁;受伤至入院时间为(6.0±0.4)h;肢体肿胀程度Ⅱ度13例，Ⅲ度10例。三组性别(P=0.726)、年龄(P=0.872)、受伤至入院时间(P=0.526)、肢体肿胀程度(P=0.626)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院伦理委员会审批，并获患者及家属知情同意。

2操作方法

所有患者入院后勃郎氏架上抬高患肢并在局麻下行标准的跟骨牵引术:5%利多卡因局部浸润麻醉成功后，将斯氏针从内踝尖部与足跟后下缘连线中点，由内向外穿入(避免伤及胫后神经)，钢针与手术台平行，由内向外刺入软组织直达跟骨，然后用骨锤或手摇钻使其穿通跟骨，穿出对侧皮肤，并使钢针两侧皮外部分等长。牵引的力线应与骨折近端的轴线一致，A组跟骨牵引重量为体重的1/12,B组跟骨牵引重量为体重的1/10,C组跟骨牵引重量为体重的1/8。跟骨牵引操作完毕后三组均采用冰块冷敷，静脉输液七叶皂苷钠消肿，给予规范化镇痛治疗，牵引后即行足趾及踝的功能锻炼，预防下肢深静脉血栓的发生。

3评价标准

观察患者肢体肿胀情况。判断标准:Ⅰ度为患肢皮肤较正常皮肤紧张，但皮纹存在;Ⅱ度为患肢皮肤较正常皮肤紧张，且皮纹消失，皮温稍高，但无张力性水疱出现;Ⅲ度为患肢皮肤紧张发亮，皮纹消失，皮温明显增高，且出现张力性水疱。临床疗效评价:显效为肿胀减轻时间<3d;有效为肿胀减轻时间3～6d;无效为肿胀减轻时间>6d，总有效率=(显效例数+有效例数)/合计例数×100%。距离二期手术时间:术后每天观察肢体肿胀消退程度，记录三组跟骨牵引后至软组织条件允许Ⅱ期手术的间隔时间。跟骨牵引后24h、3d、7d采用VAS评分判断患者疼痛程度。

4统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用表示，采用方差分析进行验证。计数资料用n(%)表示，采用秩和检验进行验证。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

三组肢体肿胀消肿情况评价:A组Ⅱ度总有效率75%，Ⅲ度总有效率50%;B组分别为83%和70%;C组分别为100%和100%。随着牵引重量的增加，肿胀消退时间越快，其中C组的Ⅱ度、Ⅲ度肿胀者消肿有效率最高，明显优于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。跟骨牵引后至软组织条件达到Ⅱ期手术的时间，C组明显少于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。三组跟骨牵引后24h、3d、7d的VAS评分均有差异，随着牵引重量的增加，VAS评分逐渐降低，A组>B组>C组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1三组肢体肿胀消肿情况评价(n)

表2三组跟骨牵引后至软组织条件达到二期手术的时间

表3三组不同重量跟骨牵引后24h、3d、7d的VAS评分比较

讨论

Pilon骨折是指胫骨远端1/3累及胫距关节面的骨折，高能量的Pilon骨折损伤暴力大、能量高且集中，常伴有严重的软组织损伤[6]。这种骨折的特点是:胫骨负重面产生不同程度的碎裂，关节面破坏不平整，远端松质骨压缩与骨缺损，导致软组织衰竭、感染、畸形愈合、不愈合等并发症的发生率很高，远期容易发生创伤性关节炎、踝关节疼痛及活动障碍[7]。根据Rüedi-Allg9wer分型[8],I型:胫骨远端骨折波及关节面骨折无移位;II型:骨折伴关节面移位及不平整;III型:胫骨远端1/3严重粉碎性骨折伴松质骨压缩和关节面严重破坏及不平。对于Rüedi-Allg9werI型骨折给予合适的石膏外固定即可，而对于高能量的Rüedi-Allg9werⅡ型、Ⅲ型骨折，胫骨远端关节面塌陷，会导致不同程度肢体短缩，处理的重点之一是预防和正确处理并发症，伤后早期切开复位内固定，会进一步加重软组织损伤，导致骨折延迟愈合或不愈合，软组织的保护显得尤为重要[9]。因此对于Rüedi-Allg9werⅡ型，尤其是Ⅲ型骨折不适宜早期行切开手术，尤其是创伤后最初的8～12h踝关节周围软组织由于血肿以及肢体短缩而肿胀明显，因而临床上主张骨折后软组织肿胀消退后再行手术。Pilion骨折的围手术期中如何促进肿胀消退和患者疼痛症状缓解则成了治疗过程中的一个重点。

目前跟骨牵引术是Pilon骨折围手术消肿的重要手段，跟骨牵引操作简单，时效快，花费少，能通过牵引来维持肢体的长度及力线，从而能够促进血液循环，减少水肿并加快软组织愈合。本研究显示，跟骨牵引重量不同，患者肿胀消退时间可有明显的差别，当牵引重量为身体的1/12时，Ⅱ度肿胀消肿有效率为75%，Ⅲ度肿胀消肿有效率仅为50%。当牵引重量增加至体重的1/8时，Ⅱ度及Ⅲ度消退有效率均增加至100%，由此可见随着跟骨牵引重量的增加，嵌插的骨折块及重叠的骨块更容易被牵开，胫骨远端的长度会更容易恢复，简化手术操作过程。另外，跟骨牵引重量增加后可以减小骨折移位造成的皮肤张力增加，减轻对周围软组织的持续性压迫，促使迂曲扭转的动静脉恢复原状，促进静脉与淋巴回流，减轻软组织肿胀，加速软组织愈合。研究显示随着牵引重量的增加，距二期切开手术时间可由(12.1±1.4)d缩减至(8.3±1.3)d，表明随着跟骨牵引重量的增加，患者围手术期时间明显缩短，患者由于卧床及长时间制动带来的下肢深静脉血栓、压疮、肌肉萎缩等并发症大大减少。研究显示跟骨牵引后24h、3d、7d,VAS评分随着牵引重量的增加逐渐降低，患者的舒适度及满意度明显提高。跟骨牵引术随着牵引重量的增加更容易通过韧带、关节囊的牵拉作用可使与其相连的骨折块获得初步复位，骨折断端反复移位所引起的继发性软组织损伤明显降低，从而明显减轻患者疼痛。另外跟骨牵引使踝关节保持中立位，踝关节处于牵引状态，屈伸肌腱处于平衡状态，长时间制动及肢体短缩造成的软组织挛缩问题明显降低，减少因为皮肤肿胀或挛缩导致手术切口不能一期闭合的问题。在人体的承受范围之内，增加跟骨的牵引重量，可以使Pilon骨折的各骨折块完全被牵开或处于过度牵引状态，使得在Ⅱ期手术切开骨块复位时相对简单化，简化Ⅱ期手术，缩短手术时间。

在Rüedi-Allg9werⅢ型Pilon骨折的围手术期处理中，在一定程度上增加跟骨牵引的重量，可明显提高肿胀消退率，缩短距离二次手术的时间，减轻患者的疼痛，缩短患者的卧床时间，减少并发症的发生，并且在一定程度上简化Ⅱ期手术，值得临床推广。

参考文献：

[1]伍锐,李程,何占江.Pilon骨折的手术治疗[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(4):21-22.

[2]王智祥,魏世隽,蔡贤华.胫骨Pilon骨折分型现状[J].中国矫形外科杂志,2018,24(6):533-537.

[3]钟振锋,杜梅,曹任胜.严重Pilon骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(6):545-547.

[4]张兵兵.分期治疗高能量损伤Pilon骨折50例临床分析[J].中国药物与临床,2018,18(7):110-112.

[6]周延,冯文岭.Pilon骨折的治疗及最新进展[J].实用临床医药杂志,2013,17(9):168-170.

[7]王磊,刘欣.Redi-AllgwerⅢ型Pilon骨折中Tillaux骨块的处理[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(10):79-83.

孙广超,付炳金,赵永杰,关国锋,朱晓东.不同跟骨牵引重量在治疗Pilon骨折中的围手术期应用研究[J].创伤外科杂志,2020,22(07):541-543.