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小腿GustiloⅢ型骨折应用游离股前外侧穿支皮瓣联合外固定支架的临床效果

2020-07-28 169 上传者：管理员

摘要：目的：探讨游离股前外侧穿支皮瓣联合外固定支架在小腿GustiloⅢ型骨折中的临床应用效果。方法：回顾性分析2015年1月—2018年1月四川宜宾中康骨科医院骨科应用游离ALTP联合外固定支架治疗小腿GustiloⅢC型骨折患者25例,男性19例,女性6例;年龄18～59岁,平均42.5岁。致伤原因:道路交通伤10例,机械伤15例。均有明确的骨折和血管、神经、肌肉以及皮肤软组织损伤,均属于GustiloⅢC型。小腿创面缺损范围7.5cm×8.5cm～25.0cm×13.0cm。Ⅰ期急诊下行清创探查术,修复重要的血管、神经、肌腱,骨折予以外支架固定。待创面清洁时,Ⅱ期行游离ALTP修复创面。术后均予以抗感染、抗血栓、抗血管痉挛等治疗,皮瓣成活后根据下肢力线及骨愈合情况更改内固定术。结果：22例游离皮瓣顺利成活,3例因皮瓣切取面积较大,远端少许坏死,经换药、植皮等处理后创面愈合。皮瓣成活后17例患者拆除外固定支架更改内固定,8例患者外固定支架成为终极的固定方式。25例均获随访,随访时间10～18个月,平均12.4个月。骨折端对位良好,力线恢复,骨愈合正常。结论：游离皮瓣联合外固定支架治疗小腿GustiloⅢ型骨折可有效修复创面,促进骨愈合,临床效果好。

关键词：
外固定支架
小腿骨折
皮瓣
骨科
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随着我国由现代工业、农业、交通运输业造成的创伤日益增多，这类损伤多合并骨折、骨外露以及血管、神经、肌肉等软组织缺损，治疗周期长，费用高，给社会和家庭造成沉重的经济负担[1]。目前对于治疗高能量创伤引起的四肢复杂骨折伴软组织缺损，显微外科皮瓣技术联合外固定支架在临床上逐渐成为可靠的治疗手段。2015年1月—2018年1月，四川省宜宾中康骨科医院对收治的25例小腿GustiloⅢC型骨折患者采用游离皮瓣联合外固定支架进行治疗，取得了满意的临床效果。

临床资料

1一般资料

纳入标准:(1)明确诊断开放性骨折，Gustilo分型ⅢC型;(2)有明确的血管、神经损伤，伴有明显皮肤软组织缺损或深部组织外露;(3)无明显颅脑创伤、重要脏器损伤及糖尿病。排除标准:(1)有明确手术禁忌证，需行截肢;(2)不配合治疗，中途放弃。

本组25例，其中男性19例，女性6例;年龄18～59岁，平均42.5岁。致伤原因:道路交通伤10例，机械伤15例。均有明确的骨折和血管、神经、肌肉以及皮肤软组织损伤，属于GustiloⅢC型。创面缺损范围7.5cm×8.5cm～25.0cm×13.0cm。所有患者在入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌证，急诊下Ⅰ期行清创探查术，修复重要的血管、神经、肌腱，骨折予以外支架固定。创面清洁时，Ⅱ期行游离股前外侧穿支皮瓣修复创面。皮瓣成活4～8周后，根据下肢力线及骨愈合情况更改内固定术。本研究获医院伦理委员会批准(KY2019241)，患者均知情并签署同意书。

2手术方法

入院后积极稳定生命体征，对失血过多患者予以积极的输血抗休克治疗。患者均在气管插管全身麻醉下行清创探查术，大量生理盐水、碘伏反复冲洗创面，清除污染物及失活组织，保留可修复的组织。显微技术吻合小腿胫前、胫后动脉及重要分支、胫神经、腓肠神经及肌腱。骨折在复位后使用外固定支架固定恢复肢体的长度、力线和稳定性。予以VSD覆盖创面。术后2周待创面清洁以及患者自身基础条件允许时行游离股前外侧穿支皮瓣修复创面。

设计股前外侧穿支皮瓣时，术前采用彩色超声多普勒血流探测仪探测确定股前外侧穿支的位置，以髂前上棘与髌骨外上缘的连线为皮瓣的轴线，以该线的中点为中心设计皮瓣。切取皮瓣时，先从皮瓣外侧缘切开皮肤、皮下组织，以股直肌与股外侧肌的肌腱隙进入，寻找进入皮瓣的穿支及旋股外侧动脉降支，向近端解剖血管蒂，遇肌支结扎切断，切开皮瓣四周，依受区血管长度需求断蒂。皮瓣移植修复创面，将皮瓣移植受区，皮瓣外缘与受区简单缝合固定，将皮瓣血管蒂与受区胫前或胫后动脉血管桥接，皮瓣伴行静脉与受区胫前动脉会胫后动脉的伴行静脉相吻合。皮瓣切取面积较大(>15.0cm×12.0cm)，将术中皮瓣多保留的静脉与受区皮下管径较粗静脉相吻合。根据需求，本组有15例皮瓣带携皮神经与受区周围神经相吻合。

本组15例皮瓣供区直接缝合，5例植皮修复，5例局部皮瓣转移修复。术后予以积极抗感染、抗血栓、抗血管痉挛等治疗，术后24h内密切观察皮瓣血运，若出现血管危象及时探查。皮瓣受区予以制动、抬高、保暖;及时换药，保持敷料清洁干燥;指导患者行科学的功能锻炼，加强营养。皮瓣成活4～8周后，根据下肢力线及骨愈合情况行内固定术。术后定期随访，随访内容包括皮瓣的质地、外观、两点辨别觉及小腿功能。

结果

22例游离皮瓣均成活，其中3例因皮瓣切取面积较大，远端少许坏死，经换药、植皮等处理后创面愈合。术后25例患者均获随访，随访时间10～18个月，平均12.4个月;皮瓣色泽良好，弹性可，质地柔软。17例患者拆除外固定支架更改内固定，8例患者外固定支架成为终极的固定方式，骨折端均对位良好，力线恢复，骨愈合正常，患肢功能恢复可。典型病例见图1。

图1患者男性，45岁，交通事故致左小腿畸形、出血5h入院，诊断为失血性休克代偿期、左胫骨GustiloⅢC型骨折、左小腿及足部皮肤软组织缺损、左胫前血管神经断裂。入院后予以积极纠正失血性休克，急诊下行左小腿毁损伤清创探查修复术、外固定支架固定术和VSD治疗术。a．外固定支架固定术加VSD治疗术后7d创面肉芽组织清洁;b．根据创面面积在右侧大腿外侧设计股前外侧穿支皮瓣;c．断蒂后的股前外侧穿支皮瓣;d．皮瓣移植受区修复创面后，血供良好;e．皮瓣供区局部转移皮瓣修复;f．术后3个月皮瓣质地可，稍臃肿，可II期修薄;g．钢板内固定术后X线片示骨愈合良好，无明显骨不连发生;h．术后6个月随访小腿负重前行外观

讨论

1高能量损伤的特点及骨折固定方式的选择

高能量损伤所致的GustiloⅢ型骨折在临床上极为常见，此类损伤处理不当极易导致软组织感染甚至大面积坏死，随之带来慢性骨髓炎、感染性复合组织缺损等严重并发症，是创伤骨科医师需要面对的棘手问题之一[2,3]。对于高能量四肢损伤，术前按照Gustilo分型标准，准确评估开放性骨折程度，为手术方式的选择和治疗方案提供有力的参考[4]。目前临床上骨折固定的方式主要有髓内钉、钢板螺钉、克氏针等内固定方式和支架、小夹板、骨牵引等外固定方式。对于开放性的骨折，Ⅰ期手术不主张使用内固定，因内固定方式需广泛剥离骨膜以及内置物本身的异物刺激增加感染机会，内固定在组织间隙中产生占位，导致肿胀、炎症，甚至可能造成骨髓炎[5]。Ⅰ期手术选用外固定可以避免对骨膜产生的刺激，降低骨感染率，同时方便对创面的处理。本组患者中Ⅰ期手术均采用外支架固定，其中8例骨愈合良好，下肢力线恢复满意，无骨不连发生，外固定支架成为终极的固定方式;17例在皮瓣成活后Ⅱ期采用髓内钉或钢板内固定。

2股前外侧穿支皮瓣修复创面的优势

随着显微外科技术在临床上的广泛应用，皮瓣成为修复创面最主要的手段。在高能量的四肢开放性损伤中，对于难以覆盖创面的处理，“固定术加皮瓣术”已逐渐成为治疗金标准[6]。股前外侧穿支皮瓣被称之为“万能皮瓣”[7]，在修复创面，尤其是大面积创面时，具有不可替代的优势:(1)抗感染能力强，穿支恒定，不损伤主干血管，供区隐蔽;(2)根据受区肌腱缺损情况，可携带阔筋膜桥接肌腱;(3)可携带股前外侧皮神经，重建受区感觉;(4)根据受区需要，可携带股直肌或股外侧肌形成嵌合皮瓣;(5)切取面积较大，本组病例中，最大切取长度26cm，宽度14cm;(6)可化宽度为长度，形成分页皮瓣[8]，也可携带多个穿支，形成多种形式的联合皮瓣。

3手术注意事项

高能量造成的肢体损伤，在围手术期稳定患者基础条件、对病情正确的判断和手术方案的制定显得尤为重要。Ⅰ期手术注意清创彻底，有污染的组织尽量清除，同时也做到尽量保留可修复的组织，这对Ⅱ期功能重建具有重要意义。骨折复位Ⅰ期能达到解剖复位，对于骨愈合及后期是否再行内固定具有重要的意义。因此外支架的固定，除了要掌握基本的固定技巧，以防术后出现钉道感染或骨不连等并发症，还要根据情况考虑外支架可否作为一个终极的固定方式。当然，处理GustiloⅢC型时，没有哪种固定方式是绝对完美的，外支架也存在对皮肤刺激和生活不便的缺点。

Ⅱ期手术游离皮瓣修复创面，要确保创面彻底清洁，根据部位和创面大小科学设计皮瓣面积。在选择股前外侧穿支皮瓣修复创面时，要避免增加对供区的创伤，尤其是皮瓣切取面积较大时，更加要注重对供区的修复。其次，最重要的仍然是皮瓣的血供，动脉血供是成活的基础。为了有效地预防皮瓣的静脉危象，可以在皮瓣远端多吻合静脉，扩大静脉回流通道，行成超回流[9,10]。另外，此类损伤治疗周期较长，对患者心理造成的创伤不可忽视，因此术前要善于沟通和心理疏导，给予患者信心，同时术后应科学地指导患者功能锻炼及康复治疗。

参考文献：

[1]苑芳昌,杨金虎,杜晓飞,等.游离桥接皮瓣在肢体GustiloⅢ型损伤治疗中的临床应用[J].中华显微外科杂志,2009,32(4):334-335.

[2]肖卫东,喻爱喜,潘振宇,等.皮瓣移植联合Masquelet技术治疗骨及软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2018,41(1):9-13.

[3]徐永清,范新宇.再议肢体严重创伤的修复和重建[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(8):645-647.

[4]倪文卓,魏鑫铭,齐继峰,等.胫骨开放性骨折的分型与治疗[J].中国临床医生杂志,2012,40(5):47-49.

[5]孙祥水,周颖.儿童开放性骨折固定方式的选择[J].中国矫形外科杂志,2017,25(8):725-728.

[7]薛明宇,芮永军,寿奎水,等.以股内侧穿支为蒂的皮瓣修复股前外侧皮瓣供区的临床应用[J].中华手外科杂志,2014,30(2):90-92.

[8]陈胜华,徐达传,周小兵,等.以旋股外侧动脉降支为蒂分叶股前外侧肌皮瓣设计的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(3):237-241.

胡其恭,欧昌良,周鑫,罗旭超,邹永根,杨杰翔,陈孝均.游离股前外侧穿支皮瓣联合外固定支架在小腿GustiloⅢ型骨折中的临床应用[J].创伤外科杂志,2020,22(07):544-546.

基金:四川省科技厅项目基金(14ZC0026).