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胃肠道间质瘤应用腹腔镜手术治疗的效果及预后分析

2020-08-31 180 上传者：管理员

摘要：目的：研究腹腔镜手术及开腹手术治疗胃肠道间质瘤(GIST)的效果及患者预后情况。方法：回顾性分析我院2011年6月—2014年6月收治的157例GIST患者的临床资料,根据手术方案分为腹腔镜组84例和开腹组73例。比较2组围术期指标、并发症及预后情况。结果：腹腔镜组手术时间、术中出血量、排气时间、引流时间及住院时间显著少于开腹组(P<0.05);腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组(P<0.05);2组术后5年总体生存率(OS)和无复发生存率(RFS)比较差异无统计学意义(P>0.05)。小肠、直肠部位GIST患者RFS低于胃GIST患者(P<0.05);与低风险GIST患者相比,中、高风险GIST患者5年OS和RFS显著减低,且高风险GIST患者低于中风险患者(P<0.05)。结论：腹腔镜手术与开腹手术治疗GIST均具有良好效果,且腹腔镜手术具有减小手术创伤及并发症等微创优势。胃部GIST和高危险度GIST患者的预后情况相对较差。

关键词：
开腹手术
手术后并发症
胃肠道间质肿瘤
腹腔镜手术
近期疗效
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胃肠道间质瘤是临床最常见的间叶源性消化道肿瘤,发病率为0.6%～3%,其中60%～70%的GIST发生于胃,20%～30%GIST发生于小肠,还可见于食管、结直肠及腹膜等部位[1,2]。GIST生物学行为可为良性或恶性,缺少统一病理分级标准。目前临床上多根据GIST的肿瘤最大直径、有丝分裂计数和肿瘤起源部位等分类指标进行危险度评估,并为其治疗方案选择和预后判断提供参考依据[3]。GIST以多学科治疗为基础,由于其对放化疗敏感性较差,分子靶向药物治疗尚在发展阶段,故根治性手术被认为是现阶段的最佳治疗手段,肿瘤直径>2cm或直径≤2cm但存在高危因素的GIST患者应及时手术切除,并尽可能保证切缘阴性以避免二次手术[4,5]。随着微创外科技术的发展,腹腔镜在腹部疾病中应用逐渐增多,本研究探讨了腹腔镜手术和开腹手术治疗GIST的效果及预后情况,旨在为临床选择合理手术方案提供依据。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2011年6月—2014年6月收治的157例GIST患者的临床资料。①纳入标准:术后病理确诊为GIST;术后能完成随访且患者临床资料保存完整;患者及家属知晓本研究并签署同意书。②排除标准:合并其他类型原发恶性肿瘤;已发生远处转移者。根据手术方案将患者分为腹腔镜组84例和开腹组73例。腹腔镜组男38例,女46例;年龄43～79(61.27±10.38)岁,肿瘤直径<5cm者61例,≥5cm者23例;病灶位置:胃57例,小肠18例,直肠9例;肿瘤风险分级[6]:高风险16例,中风险25例,低风险43例。开腹组男31例,女42例;年龄45～76(60.74±10.63)岁,肿瘤直径<5cm者56例,≥5cm者17例;病灶位置分别为胃52例,小肠13例,直肠8例;肿瘤风险分级高风险11例,中风险23例,低风险39例。2组性别、年龄、肿瘤直径、病灶位置等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

2组患者术前均完善血生化、影像学及内镜等相关检查并做好术前准备,均采用气管插管全身麻醉。腹腔镜组患者取仰卧分腿位,常规于脐下缘穿刺,建立CO2人工气腹并维持压力为12～14mmHg,脐部作10mm切口为观察孔,然后根据肿瘤位置选择左侧或右侧锁骨中线肋缘下2～4cm处为操作孔,采用30°腹腔镜探查腹腔和盆腔情况,明确肿瘤位置、大小及形态并选择适当手术方式进行切除,将标本自脐部切口取出送病理科进行冷冻切片和石蜡切片检查。开腹组患者取仰卧位,作腹部正中切口并自边缘2～3cm处切除肿瘤组织送病理检查。2组术后均给予胃肠减压、腹腔引流及抗感染治疗,患者排气后拔除胃管并进流质饮食,次日根据引流情况酌情拔除引流管。

1.3观察指标

①围术期指标:记录2组手术时间、术中出血量、排气时间、引流时间及住院时间等。②并发症:比较2组术后切口感染、肺部感染及吻合口瘘等发生率。③预后情况:2组术后均随访5年并观察患者总体生存率(OS)和无复发生存率(RFS),同时比较不同部位和不同危险分级GIST患者随访期间OS和RFS。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验或Fisher精确概率法;采用Kaplan-Meier曲线和LogRank法分析患者术后生存情况。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1围术期指标比较

腹腔镜组手术时间、术中出血量、排气时间、引流时间及住院时间均少于开腹组(P<0.05)。见表1。

表12组GIST患者围术期指标比较(x±s)

2.2术后并发症比较

腹腔镜组术后并发症总发生率低于开腹组(P<0.05)。见表2。

表22组GIST患者术后并发症比较[例(%)]

2.3随访期间生存情况比较

2组术后5年OS分别为85.71%、79.52%,RFS分别为72.60%、65.81%。2组5年OS和RFS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

2.4不同部位GIST患者随访期间生存情况比较

157例GIST患者中发生于胃部占69.43%(109/157),该部位患者的5年OS为86.20%,RFS为74.30%;发生于小肠及直肠占30.57%(48/157),该部位OS、RFS分别为75.04%和58.30%。小肠及直肠GIST患者的RFS显著低于胃GIST(P<0.05),但二者OS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

图12组GIST患者随访5年OS和RFS比较

图2不同位置GIST患者随访5年OS和RFS比较

2.5不同危险分级GIST患者随访期间生存情况比较

157例GIST患者的风险度分别为高风险17.20%(27/157),中风险30.57%(48/157),低风险52.23%(82/157),3组5年OS分别为65.41%、83.32%和89.22%,RFS分别为51.90%、66.71%和76.82%。中、高风险GIST患者5年OS和RFS均低于低风险GIST患者,且高风险GIST患者低于中风险GIST患者(P<0.05)。见图3。

图3不同危险分级GIST患者随访5年OS和RFS比较

3、讨论

1983年Mazur和Clark对27例胃壁间叶来源肿瘤进行免疫组化分析并提出GIST概念,该类患者缺乏特异性临床表现,早期常无明显自觉症状,其诊断主要依据影像学检查、免疫组化和基因检测[7,8]。GIST可见于各年龄段,但50岁以上患者占比超过80%,不同国家和地区发病率存在一定差异,总体约为1/10万,近年来随着影像学和病理诊断技术的不断发展,其检出率呈明显上升趋势,因此探讨更为安全有效的GIST治疗方案具有重要临床意义[9]。

目前GIST常用手术方案包括腹腔镜、内镜和开放手术,内镜的疗效与开腹手术相当,且在术中出血量和术后康复速度方面均具有明显优势,但内镜平均切除直径仅1.7cm,因此多用于直径<2cm的患者治疗[10,11,12]。随着腹腔镜技术的快速发展,其在GIST病灶切除中的效果已获得认可,腹腔镜手术较传统开腹手术具有创伤小和康复快等微创优势。近年来国内外均有报道称腹腔镜可用于直径≥5cm的GIST切除且2010年后NCCN指南已不再将肿瘤体积列为禁忌证[13,14]。腹腔镜GIST手术根据肿瘤位置和大小可采用不同术式,以胃楔形切除、胃大部切除或全胃切除等应用较为广泛。本研究结果显示,腹腔镜组手术时间、术中出血量、排气时间、引流时间及住院时间均明显少于开腹组,且术后并发症发生率较开腹组明显降低,切口感染、肺部感染、术后出血、吻合口瘘及肠梗阻发生情况较少。表明腹腔镜手术治疗GIST有利于减轻手术创伤和并发症,对促进患者术后康复具有积极作用,与Pelletier等[15]、Cui等[16]报道结果基本一致。GIST患者预后情况普遍较好,Ntahompagaze等[17]报道,腹腔镜手术和开腹手术后1、3、5年生存率分别为98.5%、92.9%、87.4%和91.7%、85.2%、76.8%,两种手术方案患者预后相近。本研究结果显示,腹腔镜组和开腹组5年OS分别为85.71%、79.52%,RFS分别为72.60%、65.81%,2组整体生存情况比较差异无统计学意义。表明腹腔镜手术治疗GIST临床效果与开腹手术相当。

GIST预后与生物学行为关系密切,目前主要综合肿瘤解剖形态、组织病理和临床症状等多方面进行危险度评估来判断预后情况,以美国国立卫生研究院(NIH)共识方案应用较为广泛,其评估内容大致包括肿瘤最大径、有丝分裂计数和起源部位等方面,胃部GIST生物学行为大多呈一定惰性,但小肠和直肠等部位GIST则具有较强侵袭性,可能导致患者术后复发或转移风险增加[18,19]。本研究结果显示,胃部患者术后5年OS为86.20%,RFS为74.30%;小肠及直肠患者术后5年OS为75.04%,RFS为58.30%,且2组RFS比较差异有统计学意义,表明胃部GIST患者预后情况相对更好。李鹏等[20]研究认为肿瘤直径及核分裂象是GIST患者预后重要危险因素,而两者均是NIH危险分级的主要内容。本研究结果显示高、中、低风险GIST患者术后5年OS分别为65.41%、83.32%和89.22%,RFS分别为51.90%、66.71%和76.82%,三者间比较差异均有统计学意义。表明随着危险程度增加,GIST患者远期存活率明显降低,因此对高风险GIST患者术后应加强随访,观察肿瘤有无复发或转移,并及时给予合理干预。

综上所述,腹腔镜手术与开腹手术治疗GIST均具有良好效果,且腹腔镜具有减轻手术创伤和并发症等微创优势。另外胃部和高危险度GIST患者预后情况相对较差,术后需加强随访。

参考文献：

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[7]周岩冰.胃肠道间质瘤的诊断与治疗现状[J].中华普通外科杂志,2017,32(7):552.

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[20]李鹏,黄振,赵宏,等.外科治疗胃间质瘤的预后分析[J].中国医刊,2015,50(11):36-40.

李亚平,朱明杰,蒋鸿元.腹腔镜手术治疗胃肠道间质瘤的效果及预后分析[J].解放军医药杂志,2020,32(08):70-73+78.