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经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症患者的临床效果观察
摘要：目的：比较经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术与开放椎板间开窗椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的临床效果。方法：选取2017年1月至2019年5月安徽省阜阳市第二人民医院收治的60例腰椎间盘突出症患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例，观察组采用经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术治疗，对照组采用开放椎板间开窗椎间盘摘除术治疗；对比两组的手术时间、手术出血量、卧床时间、住院时间；手术后不同时间两组患者的腰腿痛情况，采用视觉模拟评分和Oswestry功能障碍指数评价。比较治疗前后血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平及手术并发症。结果：观察组的手术时间高于对照组，手术出血量、卧床时间、住院时间低于对照组，差异有显著性（P<0.05）；两组手术并发症发生率差异无显著性（P>0.05）。两组治疗前、治疗后1个月及6个月的VAS评分、ODI指数差异无显著性（P>0.05）；两组患者治疗后1个月及6个月的VAS评分、ODI指数较治疗前均降低，差异有显著性（P<0.05）。两组术前血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平差异无显著性（P>0.05）；观察组术后24h、72h肿瘤坏死因子-α水平均低于对照组，差异有显著性（P<0.05）；观察组术后72h的血清白细胞介素-6水平低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。结论：经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症患者较开放椎板间开窗椎间盘摘除术具有创伤小、恢复快、降低术后疼痛的优势。
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腰椎间盘突出症是一组以腰椎间盘组织退行性改变为病理基础的骨科高发疾病[1,2]。患者临床表现以腰痛、下肢放射痛等为主，同时还可能出现腰椎侧凸、腰部活动能力受限、骶棘肌痉挛以及脊神经受累性感觉障碍等症状，手术是其主要的治疗方案[3,4,5,6]。开放椎板间开窗椎间盘摘除术是腰椎间盘突出症的传统术式，具有手术视野丰富、操作难度低等优势，但患者术中损伤较大。本研究探讨经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果，现报道如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
选取2017年1月至2019年5月本院收治的腰椎间盘突出症患者60例，纳入标准：(1)诊断符合《腰椎间盘突出症分级诊疗指南（2015年版）》中的标准[7];(2)有明显的腰腿疼痛、麻木不适等症状，存在肌力、腱反射减退；(3)经保守治疗3个月以上效果不佳。排除标准：(1)脊柱结核；(2)脊柱肿瘤；(3)严重的骨质疏松；(4)心肺功能异常，无法耐受手术治疗；(5)凝血功能障碍；(6)自身免疫系统疾病。采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例，观察组：男20例，女10例；年龄37～65岁，平均（47.2±4.8）岁；病变节段：L4～5节段13例，L5～S1节段病变17例；突出部位：中央型8例，旁正中型22例。对照组：男17例，女13例；年龄40～65岁，平均（49.0±5.3）岁；病变节段：L4～5节段10例，L5～S1节段病变20例；突出部位：中央型10例，旁正中型20例。两组基线资料差异无显著性（P>0.05）。本研究符合医学伦理委员会的相关要求，术前与患者及家属签署知情同意书。
1.2治疗方法
对照组采用开放椎板间开窗椎间盘摘除术治疗。取俯卧体位，C形臂机观察病变椎节段，并以此设计入路。于腰椎后正中设置4cm切口，打开皮下组织，将椎旁肌牵开，显露病椎，咬除部分椎板以扩大椎间隙，暴露髓核、神经根及硬脊膜，摘取脱出髓核，剥离神经根粘连组织，确定神经根无卡压，走行良好后，冲洗切口，设置引流管并逐层封闭切口。
观察组采用经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术治疗。C形臂机定位后，于病变脊柱中线旁9～12cm处设置穿刺点，穿刺进入病变椎体后上缘，导丝置换穿刺针，并置入定位器，观察透视效果，满足手术需求后，退出扩张器。骨钻磨除突出关节突，以扩大椎间隙，置入7.5mm工作套管，选用椎间孔镜观察病变情况，直视下摘除突出、游离的椎间组织，切除肥厚、钙化黄韧带，对破裂纤维环进行电凝，确定神经根解压情况，满意后撤离器械，封闭切口。
1.3观察指标
对比两组的手术时间、手术出血量、卧床时间、住院时间；手术后不同时间两组患者的腰腿痛情况，采用视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex,ODI）评价。收集两组患者治疗前及术后24h、72h静脉血各4ml,ELISA法检测患者血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6表达水平。记录两组患者手术并发症情况。
1.4统计学处理
应用SPSS21.0软件进行统计学处理，计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验，计数数据采用[例（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2、结果
2.1两组患者的手术相关指标比较
观察组的手术时间高于对照组，手术出血量、卧床时间、住院时间低于对照组，差异有显著性（P<0.05）；两组手术并发症发生率差异无显著性（P>0.05），见表1。
2.2两组患者的VAS评分、ODI指数比较
两组治疗前、治疗后1个月及6个月的VAS评分、ODI指数差异无显著性（P>0.05）；两组患者的VAS评分、ODI指数在治疗后1个月、治疗后6个月较治疗前均降低，差异有显著性（P<0.05），见表2。
2.3两组患者的血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平比较
两组术前血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平差异无显著性（P>0.05）；观察组术后24h、72h肿瘤坏死因子-α水平均低于对照组，差异有显著性（P<0.05）；观察组术后72h的血清白细胞介素-6水平低于对照组，差异有显著性（P<0.05），见表3。
表1两组患者的手术相关指标比较
表2两组患者的VAS评分、ODI指数比较
表3两组患者的血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平比较
3、讨论
腰椎间盘突出症与腰椎间盘退行性改变有关，其中髓核退变多表现为含水量下降，并因此导致椎关节稳定性破坏；纤维环退变则以韧性降低为主[8,9]。开放椎板间开窗椎间盘摘除术及经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术是目前较为成熟的腰椎间盘突出症开放式及微创式术式。观察组的手术时间高于对照组，手术出血量、卧床时间、住院时间低于对照组，与经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术的微创特征有关。经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术还可通过扩张器、工作套管来建立施术通道，有效减少了施术步骤，并降低患者手术时间。两组治疗前、治疗后1个月及6个月的VAS评分、ODI指数差异无显著性（P>0.05）；两组患者的VAS评分、ODI指数在治疗后1个月、治疗后6个月较治疗前均降低，差异有显著性（P<0.05），表明两种术式均可有效缓解患者神经压迫，降低疼痛[10,11,12]。两组的手术并发症发生率差异无显著性，表明该两种术式均安全可靠。腰椎间盘突出症手术并发症以切口感染、神经根损伤等为主，其中切口感染与切口暴露时间以及抗感染治疗等有关,神经根损伤则与术中器械及射频操作等有关。由于经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术施术时间较短，患者切口暴露时间短，术后切口感染率较开放椎板间开窗椎间盘摘除术低，但由于本组研究纳入样本数量限制，两组患者的切口感染并发率发生率差异无显著性。此外，开放椎板间开窗椎间盘摘除术具有丰富的手术视野，经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术则可于镜下直视施术，因此该两种术式均可有效降低器械对术区神经根的损伤。
血清肿瘤坏死因子-α是一种具有抗肿瘤活性及免疫调节功能的细胞因子，同时还是机体炎症、病变等多种生理病理改变的参与介质[13]，可通过诱导神经纤维损伤及神经内膜水肿来加剧腰椎间盘突出症患者神经根损伤，并增强患者疼痛感。白细胞介素-6则是一种多效应细胞因子，其可以炎症递质的身份参与退行性椎关节病变，可通过诱导炎性细胞聚集，促进炎性递质释放，进而加剧腰椎间盘突出症的炎症反应水平，增加患者疼痛[13,14]。本研究发现，观察组术后24h、72h血清肿瘤坏死因子-α水平均低于对照组；观察组术后72h血清白细胞介素-6水平低于对照组，表明经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术在降低患者术后炎症水平，减轻患者疼痛上具有显著优势，其原因可能与经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术的小创伤特征有关[15]。
综上所述，经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症患者较开放椎板间开窗椎间盘摘除术具有创伤小、恢复快、降低术后疼痛的优势。
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主管单位：国家中医药管理局
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出版地方：北京
专业分类：医学
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国内刊号：11-2483/R
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创刊时间：1987年
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