泡状棘球蚴病(AE)是一种由多房棘球蚴引起的罕见且可能致命的人畜共患寄生虫病｡多房棘球绦虫幼虫从卵中孵化后可穿透肠管壁,并通过门静脉到达肝脏,以肿瘤样浸润的方式沿血管及胆管生长｡频繁的外源性肿瘤样增生和破坏性生长,可导致受累器官浸润和严重时甚至出现死亡[1]｡AE主要累及肝脏,很少累及肝外器官｡它可以通过持续生长或血液传播从肝脏扩散到肺､脾､中枢神经系统､骨骼､淋巴结或肌肉[2]｡当肝泡状棘球蚴病(HAE)侵及肝内血管时,幼虫虫体入血,以内殖性和外殖性芽生方式增殖[3],脱落的增殖芽经体循环转移至全身其他部位,形成肉芽肿,引起胸痛和高颅压症等症状[4]｡肺部的累及仅次于肝脏[5],常继发于肝脏原发性病变的血行扩散[6]｡HAE的首选治疗方式为手术治疗[7]｡HAE发生转移往往意味着病程已处于晚期,无法实现根治性切除,只能通过服用药物或其他姑息性治疗方法延缓病情的发展[8]｡AE一旦发生转移,将会导致不良后果,预后极差甚至威胁生命｡因此,能够早期诊断或预测HAE的转移具有重要的意义｡目前,影像学在本病的诊断和监测中起着至关重要的作用[9]｡扩散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)可以通过水分子的布朗运动评估病灶中不同的组织学类型｡表观扩散系数(apparentdif⁃fusioncoefficient,ADC)可以衡量水分子在组织水平上运动障碍的扩散度量,它反映了组织水的扩散率｡DWI可发现肝脏小病灶及早期病灶,并对其良恶性进行有效评估,使临床治疗更及时和有效;另外DWI分析及ADC值测量对肝脏包虫病的诊断及鉴别诊断有一定的价值[10]｡但现今国内外对于ADC预测HAE肺转移的研究较缺乏｡因此,本研究旨在探讨ADC值在预测HAE发生肺转移的价值及其可行性｡

1、资料与方法

1.1一般资料

本回顾性研究遵守《赫尔辛基宣言》,通过青海大学附属医院伦理委员会批准,免除受试者知情同意｡回顾性分析在青海大学附属医院2015年到2024年经影像学检查诊断为HAE并且得到手术或临床综合证实的147例患者的完整临床资料｡其中男60例,女87例,平均年龄(36.88±1.2)岁｡纳入标准:(1)经手术后病理证实为HAE或符合《肝包虫病影像学诊断专家共识》中提出的1和2两条诊断标准;(2)患者的临床资料完整;(3)均行腹腔MRI扫描及胸部CT检查｡排除标准:(1)肝内有其他肿瘤性疾病;(2)图像伪影太重而无法评估者｡

1.2检查仪器与参数

所有患者均进行了腹腔MRI平扫+DWI+增强扫描,MRI数据采用PhilipsArchieva3.0T磁共振扫描仪与腹部线圈扫描获得｡扫描序列包括(1)同相位和反相位横断位T1WI:TR5.16ms,TE1.35ms,层厚4.0mm,视野(FOV)284.4mm,矩阵195×320｡(2)横断位T2WI:TR3600mm,TE76ms,层厚6mm,FOV284.4mm,矩阵182×320｡(3)横断位增强T1WI:TR5.19ms,TE1.35ms､层厚4.0mm､FOV284.4mm,矩阵182×320｡(4)DWI序列:TR7000ms,TE58ms,层厚6mm､FOV308.8mm,矩阵104×128,b值取0､800s/mm2｡先行平扫,再行增强扫描｡对比剂采用钆塞酸二钠,经肘正中静脉以0.1ml/kg体重在12s内完成注射并跟注20ml生理盐水,分别延迟20s､60s及3min采集动脉期､门静脉期及平衡期图像｡

1.3图像分析和ADC值测量

将DWI原始图像传入PhlipsIntelliSpacePortal工作站后可自动生成ADC图像,由两名具有5年以上工作经验的影像诊断医师,对所有图像进行双盲法阅片｡选择病灶最大层面(多个病灶时以最大病灶为准)并避开坏死､囊变及出血区,在原始图像实性部分及边缘带部分分别放置三个面积40~50mm2及6~7mm2的感兴趣区(regionofinterest,ROI),在ADC图像上得出各部分相应ADC最小值(ADCmin)､ADC最大值(ADCmax)及ADC平均值(ADCmean)｡图1和图2分别显示了HAE无转移组及HAE肺转移组的典型MRI图像及ROI的勾画｡

1.4统计学方法

使用SPSS27.0､MedCalc15.0及Origin2021pro进行数据分析及图表制作｡对计量资料采用Shapiro⁃Wilk检验进行正态性分布检验,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布用中位数(上下四分位间距)[M(Q1,Q3)]描述,并使用Mann⁃WhitneyU检验进行组间差异比较｡计数资料组间比较采用χ2检验｡采用组内相关系数(intra⁃classcorrelationcoefficient,ICC)来评价两名医师对实性部分及边缘带各ADC值测量结果的一致性｡ICC≥0.75为一致性好､0.40≤ICC<0.75为一致性中等和ICC<0.40为一致性差｡受试者工作特征(ROC)曲线采用DeLong检验比较诊断效能｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1临床资料

本研究共纳入147例HAE患者,平均年龄(36.88±1.2)岁,男60例,女87例,其中无转移98例,包括男32例,女66例,藏族94例,年龄10~62岁,平均(33.46±1.32)岁;肺转移49例,包括男28例,女21例,藏族43例,年龄12~72岁,平均(43.71±2.09)岁｡无转移组与肺转移组之间的年龄及性别差异具有统计学意义(P<0.05),详见表1｡

2.2HAE无转移组与HAE肺转移组间的影像指标及各临床指标分析

对两位影像诊断医师测量的所有ADC值(ADCmax､ADCmean和ADCmin)进行一致性检验,ICC均>0.9,表现出较好的一致性｡将两名医师测量的ADC值取均值后作为最终结果｡两组间实性部分各ADC值差异不显著(P>0.05)｡且两组病灶中边缘带各ADC值均低于实性成分各ADC值｡肺转移组中边缘带ADCmax､ADCmin､ADCmean均低于无转移组,这种差异具有显著统计学意义(P均<0.05),详见表1及图3｡年龄和性别在HAE无转移组与HAE肺转移组间差异有统计学意义(P<0.05),而民族比例在两组间差异无统计学意义(P>0.05)｡ROC曲线结果显示边缘带各ADC值及联合指标均能对HAE发生肺转移进行有效预测,其中联合指标具有最佳效能,其最佳截止值为0.489,相应曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)､灵敏度､特异度分别为0.812[95%(confidenceinterval,CI)0.739~0.871]､77.55%(95%CI63.4%~88.2%)､69.39%(95%CI59.3%~78.3%),详见表2和图4｡对各ROC曲线进行DeLong检验,发现联合指标的AUC值与边缘带各ADC值的AUC值间差异具有统计学意义(P<0.05)｡

表1HAE无转移组与肺转移组间的各参数比较

表2各部分ADC值预测HAE肺转移的ROC曲线分析

图1A~FA.T1WI序列同相位,病变呈稍低信号,形态不规则,且与周围组织分界欠清

图2A~FA.T1WI序列同相位,病灶以等信号为主,信号不均匀

图3两组间边缘带各ADC值及联合指标比较的小提琴图

图4边缘带ADCmax､ADCmean､ADCmin及联合指标的曲线图

3、讨论

本研究对比分析了HAE无转移组及肺转移组之间各临床指标及ADC值的差异,并对各指标在预测其发生肺转移的效能进行进一步的探讨｡研究结果发现年龄､性别､边缘带ADCmax､ADCmin､ADCmean及联合指标在HAE是否发生肺转移的评估中具有可靠的价值,可以为临床治疗方式的选择提供参考,具有一定的临床意义｡

3.1无转移组与肺转移组患者边缘带区域的差异分析

HAE作为一种慢性寄生虫感染性疾病,具有与恶性肿瘤相似的生长特性,可通过血行途径向肝外器官播散,部分也可以通过局部浸润传播[11]｡其中,肺部是最常见的转移部位[12]｡影像学检查是诊断HAE的重要手段,其中MRI是最佳方式[13]｡在T1WI序列上,病灶表现为边缘不规则和中心坏死的浸润性肿块;在T2WI序列上表现为信号强度不均匀[14,15]｡在过去几年中,DWI因其在不使用钆对比剂的情况下依然能对病灶准确显示,故而DWI更加频繁地被用作腹部病变的辅助检查手段｡DWI是一种基于水扩散变化的MRI技术,它可以提供组织微观结构的信息来评估生物组织中水分子的微观热运动[16]｡水分子的扩散与细胞密度､细胞膜完整性和亲脂性呈负相关;较高的组织细胞密度导致水分子扩散受限,从而降低ADC值[17]｡近些年来,ADC值被证明可用于区分AE病变与单纯囊肿和恶性病变｡AE病变的ADC值高于恶性病变,而低于其他肝囊肿[14,18,19]｡HAE病变的平均ADC值分别为(1.34±0.41)×10-3mm2/s[19]和(1.73±0.50)×10-3mm2/s[18],这与本研究测得的数据相符合｡既往研究表明HAE病灶周围伴有不同程度的毛细血管增生及炎细胞浸润,水分子扩散受限,在DWI图像上边缘带信号增高,ADC值减低[20]｡边缘带是HAE病灶生长最活跃的区域,该区域可见各种浸润的炎细胞及残留肝细胞带,部分肝细胞脂肪变,原汇管区挤压变形,内可见截断的肝内管系[21]｡通过测量病灶实性部分及边缘带不同ADC值可间接反映病灶活性程度,并评估其发生转移的可能性｡本研究发现肺转移组边缘带ADCmax､ADCmin和ADCmean均低于无转移组,且差异具有统计学意义｡相较于无转移组,肺转移组的病灶边缘带各ADC值较低｡这可能与病灶的活性程度密切相关｡具体来说,发生肺转移的病灶具有更强的侵袭性和更高的活性,导致水分子扩散受限更为明显｡相反,无转移组的病灶侵袭性相对较弱,水分子扩散受限程度较轻,因此其ADC值相对较高｡

3.2无转移组与肺转移组间临床参数比较

在本研究纳入的临床指标中,年龄及性别在组间的差异具有统计学意义｡先前的研究[22]已证明了免疫在HAE病程中的重要作用,在免疫受到抑制的个体中,HAE生长更为迅速且治疗效果较差｡因此,随着年龄增加,器官功能及免疫能力均有不同程度的下降,HAE表现出更强的侵袭性,更容易发生转移｡血管生成也是寄生虫周围细胞介导的免疫反应的一个方面[22],新生血管可能参与了免疫物质及细胞的运输,这同样会受到年龄增加的影响｡此外,HAE在出现症状前的潜伏期可超过10年[23],临床症状通常出现在肝脏内的囊肿直径达到10cm以上或超过70%的脏器容积被一个或多个囊肿占据,对胆管､肝静脉､门静脉或肝动脉造成物理压迫或损伤[24]｡因此大部分患者在出现症状后就诊已处于进展期,很难通过手术对病灶进行彻底清除,增加了转移的可能性｡根据以往的流行病学调查结果,藏区牧业生产活动主要由女性承担,并且由于卫生意识较为薄弱,女性的HAE患病概率大于男性,由此推断女性发生肺转移的概率也应高于男性｡但是,本研究结果为男性HAE肺转移概率高于女性,与先前研究[25]结果具有相似性,该研究认为此类现象的出现可能与男性HAE患者肝静脉及肝后下腔静脉管径较女性更为粗大有关,当HAE病灶浸润侵破肝内静脉系统管腔后更易随血运进入肺循环以及体循环从而实现转移扩散｡此外,研究还发现,将边缘带区域的各ADC值与临床参数相结合的联合指标,其预测效果优于单一的影像指标或临床参数｡这提示在未来的临床实践和研究中,不应仅仅单独地考虑影像指标或临床参数,而应综合分析两者,以更有效地预测HAE患者发生肺转移的可能性｡

3.3无转移组与肺转移组实性部分的差异分析

在HAE病灶演化过程中,由于其浸润性生长的特点,病灶中心部分主要由凝固性坏死､肉芽肿和/或钙化组成,这反映了宿主的慢性纤维炎症反应[18]｡实性部分内部结构松散,存在较多坏死组织及纤维化,部分病灶可出现液化及空腔,水分子扩散相对不受限,因此实性部分各ADC值普遍较边缘带高｡也有研究[26]发现,在对HAE患者进行长期PET⁃CT随访的过程中,可以观察到当病灶边缘带的放射性核素摄取较低时,病灶通常保持稳定,生长速度缓慢甚至不生长;相反,当病灶边缘区出现放射性核素的明显聚集时,病灶则表现出增殖浸润的特性,生长活跃,这表明病灶边缘带的状态决定了病灶的生长情况｡因此,实性部分的表现在病程发展过程中不具有特异性｡在本研究中,实性部分各ADC值在两组间差异无统计学意义,也证实了这一观点｡

3.4本研究的局限性

本研究还存在一些局限性:(1)纳入的样本数量较少,结果在一定程度上仅代表初步研究成果,之后笔者将进一步扩大样本量,弥补分析偏差,继续总结和研究;(2)本研究中的ROI选取由人工手动进行,因此存在主观因素,可能会对结果产生影响;(3)为回顾性研究,可能存在一定的选择偏倚｡综上,本研究结果表明病灶边缘带各ADC值､年龄及性别可用于预测HAE是否发生肺转移,其中联合指标具有最佳效能｡DWI作为一种无创的影像学检查技术,用于HAE肺转移预测可在临床实践中为存在转移可能的患者制定合理的治疗方案并进行干预,减轻患者负担,改善预后情况｡

参考文献:

4张全有,鲍海华.肝泡型包虫病肝外转移的影像学研究进展[J].海南医学,2017,28:1463⁃1465.

7栗海龙,鲍海华,樊海宁,等.肝泡型包虫病侵犯静脉血管的CT特征征象[J].中国高原医学与生物学杂志,2021,42:269⁃272.

8王强,康莹丽,王虎,等.晚期肝泡型包虫病PTCD联合阿苯达唑治疗前后肝功能及ADC值变化的研究[J].磁共振成像,2019,10:254⁃257.

10康琦,刘海霞,鲍海华.DWI及ADC值测量在肝泡型包虫病诊断中的应用新进展[J].医学影像学杂志,2015,25:1667⁃1669.

16刘明明,顾世民,孙妤,等.表观扩散系数值与肝细胞癌分级的相关性以及相关性与肿瘤大小关系的分析[J].传染病信息,2022,35:529⁃532+537.

20高会艳,鲍海华,李伟霞,等.磁共振弥散加权成像联合动态增强扫描在肝泡状棘球蚴病中的诊断价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31:68⁃71.

21谢卫东,王静,刘文亚,等.肝泡状棘球蚴病灶边缘移行带ADC值与纤维化面积相关性[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26:467⁃469.

25陈锐.肝泡型棘球蚴病肝外脏器转移临床预测模型的构建[D].青海大学,2022.

基金资助:国家临床重点专科建设项目(青卫键办[2024]90号);

文章来源:张雪倩,鲍海华,丹增耶昂,等.表观扩散系数在预测肝泡状棘球蚴病肺转移的临床价值[J].临床放射学杂志,2025,44(04):743-748.