身体约束(physical restraint)是指使用以限制病人自由活动为目的的设备、材料或工具，在重症监护室(ICU)中被广泛使用[1]。研究表明，ICU中机械通气病人的身体约束率达75%以上，医护人员希望通过身体约束预防非计划性拔管等不良事件的发生[2]。虽然身体约束使用初衷是为了病人安全，但在避免不良事件发生的有效性上仍存在争议，甚至会伤害病人自尊心，从而使病人产生焦虑、抑郁等消极情绪[3]。因此，研究者广泛重视降低身体约束率这一问题。身体约束率一直是我国提高住院病人护理质量的关键护理敏感指标之一。2023年发表的《成人ICU病人身体约束临床实践指南》中推荐医疗机构制订有针对性、多元化的身体约束最小化制度和流程以及培训方案[4]。目前，缩减约束护理策略在ICU病人中逐步应用，但现有研究结局指标不完全一致，方案内容存在差异，结局指标不统一，缺乏综合性评价。因此，本研究通过循证医学的方式，探讨在ICU气管插管病人中缩减约束护理策略的应用效果。为在ICU气管插管病人中执行缩减约束护理策略提供循证依据。

1、资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：1)研究对象为ICU气管插管病人；2)研究设计为随机对照试验；3)对照组采用常规身体约束护理进行干预，试验组选择在常规身体约束基础上采取缩减约束护理，包括成立缩减约束护理小组，制定身体约束缩减策略，通过护士的临床经验以及验证性工具等对病人实施动态评估；4)结局指标为身体约束时间、身体约束率、皮肤异常率、非计划性拔管率、病人及家属满意度以及病人心理状态相关指标，如焦虑、抑郁。排除标准：1)通过各种途径无法获取全文及完整数据的文献；2)重复发表的文献；3)非中、英文文献。

1.2 检索策略

通过计算机系统对8个数据库进行检索，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，检索时限为从建库到2023年12月20日。英文检索策略：(restraint, physical OR physical restraints OR physical immobilization OR mechanical restraint OR environmental restraint OR restraint reduction strategies OR restraint minimization)AND(intensive care units OR critical care OR critical illness OR ICU OR acute care)。中文检索策略：(身体约束OR缩减OR缩减策略OR最小化约束OR缩减约束方案OR缩减约束)AND(ICU OR重症监护室OR监护病房OR特护病房OR重症病房OR重症护理)AND(危重病人OR ICU病人OR护理OR护理质量)。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名经过循证训练的护理专业研究生按照纳入与排除标准独立筛选文献，使用NoteExpress软件去除重复文献，阅读文献的题目和摘要进行初步筛选，然后阅读全文进行再次筛选，筛选意见不一致时，通过讨论或邀请第3名研究者共同商议决定。剔除不符合纳入标准的文献，最终确定纳入文献。对包括作者、地区、研究对象、样本量、年龄、干预措施、结局指标等在内的文献信息进行整理和双人核对。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用Cochrane随机对照试验偏倚风险评估工具[5]进行文献质量评估。评估内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对实施者及参与者实施盲法、对结果测试者实施盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。连续性数据进行均值差(mean difference, MD)和标准均值差(standardized mean difference, SMD)比较，二分类数据采用风险比(risk ratio, RR)作为效应分析统计量。纳入研究的异质性采用Q检验，结合I2值，若P≥0.10,I2≤50%,提示研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析。若P<0.10且I2>50%,提示研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。异质性比较严重的可以做敏感性分析或者追溯异质性来源的亚组分析。

2、结果

2.1 文献检索结果

经初步检索获取文献2 609篇，剔除重复文献1 067篇，通过阅读文题和摘要排除文献1 501篇，剩余41篇，阅读全文再次筛选，剔除非随机对照试验19篇、研究对象不符4篇、非中英文文献1篇、研究场所非ICU 5篇、研究数据缺失3篇，最终纳入9篇文献。

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果

纳入9篇文献[6-14]均为随机对照研究，涉及1 370例ICU气管插管病人，对照组685例，试验组685例。纳入文献的基本特征见表1。9篇文献均采用随机数字表法，均未提及分配隐藏；由于干预措施的特殊性均不清楚是否对研究对象、干预者实施盲法，结果测评者实施盲法尚不清楚，无不完整数据及发表偏倚。纳入文献质量评价见图1。

表1纳入文献基本特征表

图1纳入研究质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 身体约束率

7篇[7-12,14]文献报道了缩减约束护理对身体约束率的影响，共纳入1 170例病人，对照组585例，试验组585例。各研究间存在显著异质性(I2=93%,P<0.000 01),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组身体约束率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.68,95%CI(0.50,0.92),P<0.000 01]。因Meta分析结果显示此项存在异质性，故对此进行敏感性分析。汪玫等[7]的研究在使用缩减约束前后的身体约束率较高，当排除该研究后，各研究间异质性显著减小(I2=0%,P=0.99),此时固定效应模型Meta分析结果仍然显示缩减约束护理模式可以降低病人的身体约束率[RR=0.64,95%CI(0.58,0.72),P<0.000 01],见图2。

图2两组身体约束率比较森林图(调整权重后)

2.3.2 身体约束时间

5篇文献[7-8,10,12-13]报道了缩减约束护理对身体约束时间的影响，共纳入816例病人，对照组408例，试验组408例。各研究间存在显著异质性(I2=81%,P=0.000 3),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组身体约束时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-13.12,95%CI(-16.19,-10.04),P<0.000 01]。因Meta分析结果显示此项存在异质性，故对此进行敏感性分析。汪玫等[7]的研究缩减约束护理前后时间差异较大，当排除此研究后，各研究间异质性显著减小(I2=0%,P=0.92),此时固定效应模型Meta分析结果仍然显示缩减约束护理模式可以缩短病人的身体约束时间[MD=-11.50,95%CI(-12.66,-10.34),P<0.000 01],见图3。

图3两组身体约束时间比较森林图(调整权重后)

2.3.3 皮肤异常

8篇文献[6-11,13-14]报道了缩减约束护理对皮肤异常发生率的影响，其中6篇报道了皮肤损伤，1篇报道了皮肤异常，1篇既报道了皮肤损伤也报道了压力性损伤，这里统称为皮肤异常。共纳入1 308例病人，对照组654例，试验组654例。各研究间异质性可接受(I2=0%,P=0.89),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，缩减约束护理组的皮肤异常发生率显著低于常规护理组，差异有统计学意义[RR=0.29,95%CI(0.20,0.43),P<0.000 01],见图4。

图4两组皮肤异常发生率比较森林图

2.3.4 非计划拔管率

9篇文献[6-14]报道了缩减约束护理对非计划性拔管率的影响，共纳入1 370例病人，对照组685例，试验组685例。各研究间异质性可接受(I2=0%,P=0.96),因此选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示，缩减约束护理组的非计划性拔管发生率显著低于常规护理组，差异有统计学意义[RR=0.26,95%CI(0.16,0.43),P<0.000 01],见图5。

图5两组非计划性拔管率比较的森林图

2.3.5 病人满意度

6篇文献[6,8,10-12,14]报道了使用缩减约束护理对病人满意度的影响，共纳入1 061例病人，对照组531例，试验组530例。各研究间异质性可接受(I2=0%,P=0.42),因此选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示，缩减约束护理组的满意度显著高于常规护理组，差异有统计学意义[RR=1.25,95%CI(1.18,1.32),P<0.000 01],见图6。

图6两组病人满意度比较的森林图

2.3.6 焦虑

3篇文献[6,9-10]报道了缩减约束护理对焦虑情绪的影响，分别采用了焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、一般焦虑量表(General Anxiety Disorder, GAD-7)、症状自评量表(Self-Reporting Inventory)对焦虑情绪进行评价。共纳入516例病人，对照组208例，试验组208例。因量表不同，选择标准化均数差，各研究间异质性可接受(I2=0%,P=0.71),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，接受缩减约束护理的病人焦虑得分低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.77,95%CI(-0.97,-0.57),P<0.000 01],见图7。

图7两组焦虑评分比较森林图

2.3.7 抑郁

3篇文献[6,9-10]报道了缩减约束护理对抑郁情绪的影响，共纳入516例病人，对照组208例，试验组208例。分别采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)、病人健康问卷(Patient Health Questionnaire, PHQ-9)、症状自评量表对抑郁情绪进行评价。因量表不同，选择标准化均数差，各研究间存在显著异质性(I2=84%,P=0.002),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组抑郁得分明显低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.98,95%CI(-1.54,-0.42),P<0.000 01]。因Meta分析结果显示此项存在异质性，故对此进行敏感性分析。当排除杨荣彪[9]的研究后，各研究间异质性显著减小(I2=0%,P=0.34),此时固定效应模型Meta分析结果仍然显示缩减约束护理模式可以缓解病人的抑郁情绪[SMD=-0.72,95%CI(-0.95,-0.50),P<0.000 01],见图8。

图8两组抑郁评分比较森林图(调整权重后)

3、讨论

3.1 缩减约束护理模式可改善ICU气管插管病人的身体约束率及约束时间

本研究结果显示，缩减约束护理模式可降低ICU气管插管病人的身体约束率，缩短身体约束时间。研究表明，机械通气病人是临床护士关注意外拔管及实施身体约束的重点对象。对病人的保护性约束往往以临床经验为基础，对约束决策的客观性和规范性不足[15]。随着国外约束指南和评估工具的实施，我国学者逐渐认识到减少身体约束的必要性，于是在参考Hurlock-Chorostecki等研制的约束决策轮的基础上，李佳星等[16]制定了缩减约束方案，适用于ICU气管插管病人。结果显示，缩减约束组的身体约束率减少22.27%,平均约束时间也减少了(t=6.585,P<0.05)。张颖等[17]为神经外科病人制定了约束缩减方案，结果发现试验组病人约束时间明显缩短，不良事件发生率较前降低。缩减约束护理模式可通过动态评估，判断病人约束等级、时机和解除约束的时间，减少不必要的约束，增加身体约束的合理性和规范性。

3.2 缩减约束护理模式可以降低ICU气管插管病人不良事件发生率

相关研究指出，身体约束时间越长，发生意外拔管的概率越大，且谵妄、躁动、意识障碍等发生率也随之增高。同时，受约束带压迫或因意识障碍等引起剧烈挣扎从而造成皮肤损伤[18]。本研究结果显示，缩减约束护理模式可减少ICU气管插管病人的皮肤异常、非计划性拔管等不良事件的发生情况。王文佳[19]的研究也同样显示，可以通过实施缩减约束护理来减少不良事件的发生。随着近年来护理管理者对护士临床培训的不断重视，ICU护士对于身体约束的意识不断加强，在进行常规护理时，非计划性拔管发生率也较前有所下降，在汪玫等[7,20]的研究中都有所显示。缩减约束护理是在此基础上进一步控制不良事件发生率。

3.3 缩减约束护理改善ICU气管插管病人负性情绪的同时应加强对护士心理的关注

研究显示，约55%的ICU身体约束病人会因焦虑、抑郁、恐惧等出现心理情绪困扰[21]。同时，可能会使医务人员对身体约束的伦理问题产生决策困难、自责、懊悔等心理反应[22]。本研究结果显示，缩减约束护理模式可改善ICU气管插管病人焦虑、抑郁等负性情绪并提高病人及家属的满意度。陈伟晨等[23]研究表明，通过实施人性化的约束可有效缓解病人及家属的负性情绪。刘超越[24]的研究提出，ICU护士在执行约束缩减方案时会面临很大的心理负担。在推动缩减身体约束执行时，也需加强对护士负性经历和感受的关注。建议未来进一步深入探索家属及医护人员对身体约束事件心理状态改善方面的研究。

4、小结

在纳入的文献中，研究者多将身体约束时间、约束率、皮肤异常和非计划性拔管事件等作为结局指标。但也存在结局指标较为单一，不够全面的情况。未来的研究可考虑结合病人病情和病种进一步丰富缩减约束护理模式下身体约束的结局指标。此外，还需要更大的样本、多中心、高质量的随机对照试验来验证缩减约束护理模式的有效性。并进一步构建规范、科学的缩减约束护理方案，为高质量的循证研究提供参考依据。

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基金资助:福建省卫健委科技计划项目,编号:2021QNA009;

文章来源:朱宣静,陈巧玲,赵慧玲,等.缩减约束护理在ICU气管插管病人中应用效果的Meta分析[J].全科护理,2024,22(20):3779-3784.