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缩减约束方案对ICU脑出血气管插管病人UEX的预防效果

2021-01-22 266 上传者：管理员

摘要：目的:探讨缩减约束方案对重症监护室(ICU)脑出血气管插管病人非计划性拔管的预防效果。方法:选取2018年1月—2018年6月ICU收治的120例脑出血病人为对照组,采用常规约束护理方案。选取2018年7月—2018年12月收治的120例病人为观察组,采用缩减约束方案。比较两组病人身体约束情况、非计划性拔管以及皮肤损伤发生情况,调查两组病人或其家属的护理满意度。结果:观察组病人身体约束率低于对照组,约束时间短于对照组,皮肤损伤率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病人非计划拔管率低于对照组,病人或家属的护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:缩减约束方案能减少ICU脑出血气管插管病人的皮肤损伤,降低非计划性拔管的发生率。

关键词：
气管插管
约束方案
脑出血
重症监护室
非计划性拔管
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重症监护室(ICU)是危重病人监护治疗场所,ICU的病人留置的导管种类繁多。非计划性拔管(unplannedextubation,UEX)是指未经医护人员同意,管道被拔出的现象[1,2],是气管插管治疗中最常见的严重并发症[3]。UEX不仅增加了病人的重复置管率,引起院内感染、延长住院时间,而且直接影响了病人的治疗,甚至危及病人的生命[4,5]。因此,UEX是衡量ICU护理质量的重要指标[6,7]。传统观念认为:强化病人身体约束是预防UEX的有效措施[8,9]。但是随着实践的发展,认识到对病人过多的约束会加大病人负性情绪,形成负向的心理暗示,并不利于病人恢复[10,11]。我院ICU于2018年7月—2018年12月对120例脑出血病人实施缩减约束方案,取得了较好效果。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月—2018年6月ICU收治的120例脑出血病人为对照组,选取2018年7月—2018年12月收治的120例病人为观察组。纳入标准:①临床资料完整;②均为气管插管病人;③评估有拔管倾向的病人;④年龄≥18岁;⑤入住ICU时间>7d;⑥约束前皮肤完整,无关节功能障碍;⑦入住ICU无水肿,末梢循环良好。排除标准:①入院ICU后24h内死亡的病人;②气管插管后行气管切开者;③有精神疾病史病人;④肢体处于功能位或牵引的骨折病人;⑤使用大量血管活性药物者;⑥有出血倾向或皮肤病病人。对照组男60例,女60例;年龄31～75(47.89±18.12)岁;急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)(23.81±4.84)分;插管方式:经鼻插管9例,经口插管111例。观察组男58例,女62例;年龄32～75(48.12±18.85)岁;APACHEⅡ评分(23.56±4.57)分;插管方式:经鼻插管10例,经口插管110例。两组病人一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2护理方法

1.2.1对照组

采取常规护理,包括生命体征监护、气道管理、2h翻身叩背1次、按需吸痰、导管护理、环境管理和必要的心理疏导。同时对病人采用常规约束护理方案,选择适当的约束工具,非常躁动病人加用约束背心和约束球板等,固定松紧适宜,以能插入一根手指为宜。护理人员定时评估病人的意识状态、肢体活动以及约束部位末梢循环和皮肤损伤的情况,2h放松约束带1次。一旦发现约束皮肤部位出现异常,及时处理[12]。

1.2.2观察组

在常规护理的基础上实施缩减约束护理方案。

1.2.2.1强化约束评估

采用Hevener等发明的约束决策轮对病人的设施等级、独立等级、行为等级进行评定[13],以上3个等级均分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级[5]。当以上3个等级评估结果均对应为“约束”的区间,才给予约束措施,观察组120例病人中有47例病人给予约束(26例给予预防性约束,21例给予完全性约束),42例给予选择性替代措施,31例无须约束。护理人员就约束的情况向病人家属进行解释,对于需要给予约束措施的病人家属说明约束的目的以及可能出现的并发症,取得家属理解,并签署知情同意书。采用选择替代措施的病人,在病人的手中放入可抓握的物品。对于清醒的病人,护理人员进行相关解释,讲解置管的必要性,对行为做出恰当的反应,安抚病人的不良情绪,并指导病人触摸管道所在位置,增强病人对管道的认知和维护意识[14]。

1.2.2.2强化约束期间的皮肤护理

对于采用约束措施的病人,2h放松约束带1次。评估约束部位松紧度、末梢循环和皮肤损伤的情况。同时观察气管插管有无脱出,记录气管插管的置入深度和外余长度。若管路松动采用棉带加强固定,若皮肤皮损更换约束部位后,采用水胶体透明贴外贴后加纱布保护,若约束部位肢体水肿,抬高患肢,下垫软枕,约束带内加棉垫保护[15]。

1.2.2.3加强交接班

每班都要对病人约束的必要性进行评估,填写病人身体约束评估及使用记录表,交接按时说明病人的身体约束情况。对于使用约束措施的病人进行解除约束的评估,若病人有解除约束的可能,如病情好转、意识恢复、镇静水平理想、无拔管倾向等,8h评估1次,确认解除的可行性。对于未使用约束措施或替代措施的病人评估病人约束必要性,若病人肌力恢复或因镇静不足处于激惹状态,或病情加重,则给予约束,避免约束不及时。躁动病人15min评估1次,直至平静[16]。

1.2.2.4特殊情况下约束或解除

当病人出现休克、血压下降或呼吸困难等危急症状,需解除约束。家属探视后病人情绪波动剧烈时可进行预防性约束,当病人撤机时为防止躁动不安引发的UEX给予预防性约束,安全脱机后可解除[17]。

1.3观察指标

1.3.1身体约束情况

统计病人的身体约束的例数以及平均约束的时间。其中约束的时间为约束开始的时间至约束结束的时间,若病人同时多个部位进行约束,则不重复记录。

1.3.2UEX的发生率

统计病人入住ICU期间UEX的发生率,出现以下情况可认为发生UEX:①各种原因导致的管路滑脱;②未经医护人员同意自行拔管;③因导管阻塞或导管质量问题造成的提前拔管。

1.3.3皮肤损伤情况

病人身体约束部位出现肿胀、瘀血或者损伤情况中的一种记为皮肤损伤,不重复记录。

1.3.4护理满意度

采用问卷调查方式调查病人或其家属的护理满意度,问卷调查表中包括对护理技术水平、工作效率、服务态度、人文关怀、舒适度5项内容(25个问题)的满意程度,0～4分分别代表极不满意、不满意、一般、较满意和极满意,满分100分,得分≥70分计入满意度。

1.4统计学方法

采用StatisticalProductandServiceSolutions19.0统计软件,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用例(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表1两组病人约束情况、皮肤损伤情况比较

表2两组病人UEX发生情况、护理满意度比较

3、讨论

气管插管是ICU常见的处理措施,为ICU病人的气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。UEX是气管插管常见并发症,不仅影响了病人正常治疗,一旦处理不恰当或不及时,将会危及病人生命[18]。为了降低UEX发生率,传统观念认为应尽可能地约束病人肢体,以防病人肢体摆动引起UEX。但是,对病人身体过度约束会加大病人负性情绪,也不利于病人的舒适体验。随着现代研究的深入,逐步认识到适度减少对病人身体约束有利于降低UEX发生率,并提出了缩减约束护理方案[19]。缩减约束护理方案通过对病人进行综合评估,以确定约束部位、比例等,从而减少了不必要的约束。

本研究探讨了缩减约束方案在脑出血气管插管病人中的应用价值。结果显示:观察组约束率为45.00%,低于对照组的66.67%;观察组约束时间为(33.85±14.27)h,低于对照组的(45.24±13.43)h(P<0.05)。研究结果表明:相比于常规约束方案,缩减约束护理方案能够降低病人约束率,并减少病人约束时间。章富莲等[20]在类似研究中也获得了同样结论。她们认为:缩减约束护理方案减少了对病人不必要的约束,能够让约束更有针对性。约束的减少又降低了病人皮肤损伤率。本研究中观察组皮肤损伤率为2.50%,低于对照组的14.17%(P<0.05);观察组UEX发生率为1.67%,低于对照组的8.33%(P<0.05)。该结果证实:减少对病人的约束能够降低UEX发生率。由于病人治疗期间需要长时间约束,不仅会给病人带来负性情绪,也会影响医疗体验,造成病人对护理工作的满意度下降[21]。本研究结果显示,观察组对护理的满意度达到95.00%,对照组为86.67%,观察组护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。该结果肯定了缩减约束护理方案能够提升病人对护理的满意度。张艳等[22]在类似研究中也得出了同样的结论,认为缩减约束护理方案能够消除病人因为过度约束所产生的焦虑、紧张情绪,进一步赢得病人对治疗的更好配合。同时,缩减约束护理方案又是动态约束,能够根据病人治疗情况不断调整约束方案,也能够让病人获得更好的体验。

综上所述,缩减约束方案能减少ICU脑出血气管插管病人的皮肤损伤,降低非计划性拔管的发生率。

参考文献：

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