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黄河清主任医师治疗支气管哮喘验案3则

2023-07-20 40 上传者：管理员

摘要：支气管哮喘是一种由慢性气道炎症所引起的异质性疾病，常在晨起或夜间加重，症状以反复出现的喘息、气促、胸闷、咳嗽为主。西医主要采用糖皮质激素吸入治疗，因担忧激素不良反应，患者常不能坚持用药。黄河清主任擅于使用中药治疗哮喘，疗效显著。兹分析3则黄主任使用经方治疗哮喘验案，以飨同道。

关键词：
哮病
支气管哮喘
经方
验案
黄河清
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黄河清主任是福建中医药大学附属第二人民医院主任医师，硕士研究生导师，国家中医药管理局第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。黄主任从事医学工作40余载，擅于治疗咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等各种呼吸系统疾病。笔者有幸跟师学习，跟师期间见黄主任灵活运用中医经典方剂并结合多年经验用药进行辨证施治，效如桴鼓，患者评价良好。

1、支气管哮喘的病因病机

支气管哮喘是一种常见的反复发作的慢性呼吸道疾病，其存在气道高反应和可变性气流受限，多在受寒，吸入烟尘、花粉等致敏物质后发作，临床以喘息、气促为主要表现，可伴有或不伴有咳嗽[1]。据国内外研究调查，支气管哮喘患病率日益升高，全球患者可高达近3.6亿人，因其反复发作严重降低了患者的生活质量[2]。该病在中医学上属于“哮病”范畴，早在春秋战国时期中医学就有其相关记载，《素问·阴阳别论》将其称为“喘鸣”,认为该病的发生是因为阴气强胜于内而阳气扰乱于外，阴阳失去平衡，浮阳上熏于肺所致。东汉时期的医圣张仲景则将咳嗽、气喘等相关疾病统称为“咳嗽上气”,他在《伤寒杂病论》对其提出论述：“咳嗽上气，喉中水鸡声”,巢元方在《诸病源候论》中对其进行补充，他认为该病除了咳嗽、气喘，还伴有多痰，痰多壅滞胸膈阻塞气机是导致喘息、喉中水鸡声的关键原因。金元时期，朱丹溪首次提出“哮喘”一词，认为该病的病因是痰饮留伏于内感邪而发所致。清代王肯堂则在其著作《证治准绳》中指出哮病虽与喘证相似，但不像喘证开口出气之多，哮病是因胸中痰多，结于喉间，与气相搏，随呼吸于喉中发出声响，哮出喉中之痰则哮鸣音减轻。李用粹在《证治汇补》中对前人经验作出总结，提出哮喘的病因为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”。在《临证指南医案》中，叶天士指出感受外邪后为未及时疏散，邪伏肺俞也可导致哮病，同时提出还有痰哮、咸哮、醋哮以及幼稚天哮，饮食因素及遗传因素也是导致哮病的重要因素。由此可见，哮病的发病因素虽复杂多样，但多与痰密切相关，其基本病机为痰阻气机，肺失宣降。

2、支气管哮喘的治疗

支气管哮喘是一种容易反复发作的慢性呼吸道疾病，临床难以完全治愈，在治疗上主要以控制症状为目的。西医治疗哮喘以吸入糖皮质激素为主，联合使用支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂等药物，但多数患者畏惧激素不良作用，依从性较差，哮喘控制不理想[3]。中医治疗支气管哮喘，主张辨证论治、个体化用药，强调整体调治，且不良作用较小，患者接受度高。众所周知，中医药文化渊源流长，从古至今在治疗支气管哮喘上积累了极为宝贵且丰富的临床经验。东汉时期张仲景提出“寒饮郁肺”所致的“咳嗽上气”当以射干麻黄汤温肺散寒、止咳平喘。金元时期，朱震亨在《丹溪心法》中提到治疗哮喘主要是治痰，须用薄味药，即指走上焦的药物，并提出“未发以扶正为主，即发以攻邪为急”的原则[4]。清代李用粹则认为治疗该病时先分虚实，对于体质虚弱之人及过度使用发散、攻伐而致虚弱的患者应于调补中清利肺气，不可一味祛散；同时在治疗中还应注意肺脾同调，脾土为肺金之母，脾可生痰浊壅肺，二者可互相影响致病，清脾则肺能清净。因此可以看出，在中医治疗哮喘上，治痰是非常关键的一环，同时要注意发作期与缓解期治疗的侧重点的不同，并根据患者体质强弱注重脏腑调治。

3、验案介绍

3.1小青龙汤联合过敏煎治疗支气管哮喘验案

陈某，男，56岁，2021年12月21日初诊。主诉：胸闷、气喘4年余，加重1周。患者有慢性鼻炎及慢性荨麻疹病史，常在受寒、吸入刺激性气体后出现喘息、咳嗽，偶有夜间呼吸困难。曾就诊于福建某医院，查胸部CT提示双肺散在小斑片状影，余未见明显异常，支气管舒张试验阳性，血常规提示嗜酸性粒细胞增多，白细胞、中性粒细胞计数升高，确诊为支气管哮喘，给予左氧氟沙星片、信必可都保、孟鲁司特钠片等治疗后症状明显改善，但患者病情缓解后未规律用药控制，症状时有反复。1周前患者淋雨受凉后出现鼻塞、流涕伴少量咳嗽、咳痰,未予治疗，继而出现喘息、气促，夜间时感憋闷气促，影响睡眠，自行吸入信必可都保后症状缓解不明显，为求进一步治疗，求诊黄师处。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，及少量散在湿啰音。辅助检查：胸部CT未见明显异常。刻下：气喘时作，晨起吸入冷空气后及夜间加重，伴畏冷、鼻塞、咽痒，阵发性咳嗽，咳痰色白量多，夜间时感短气、憋闷，纳尚可，寐欠安，二便自调。舌淡红，苔白腻，脉浮弦。黄师治以散寒化痰，止咳平喘，予小青龙汤合过敏煎化裁，处方如下：蜜麻黄6 g,桂枝9 g,炒白芍12 g,细辛3 g,法半夏9 g,干姜3 g,银柴胡9 g,乌梅10 g,五味子9 g,防风9 g,牛蒡子10 g,胖大海5 g,芦根30 g,炙甘草3 g,苍耳子10 g。上方5剂，水煎口服，并嘱患者注意保暖，清淡饮食，忌食油腻辛辣发散之品。

二诊：患者诉药后气喘改善，夜间憋醒次数减少，仍伴口干、咽痒，咳嗽、咳痰改善，自觉夜尿偏多，畏寒、鼻塞基本消失。舌淡红，苔厚，脉弦。故予前方去苍耳子，加金樱子18 g,山萸肉15 g。续服5剂，煎服法同前。

三诊：患者诉上药后，气喘明显减轻，未见夜间憋醒，仍有少量咳痰，偶感咽痒，寐欠安，夜尿减少，大便偏稀。察舌淡苔白，切脉弦。予前方中去蜜麻黄、桂枝、牛蒡子、胖大海，加木蝴蝶6 g,茯神15 g。再用5剂，服法同前。1个月后电话随访，哮喘未再发作。

按语：患者陈某，素患有哮疾，于冬季受寒后外邪入体，引动体内宿痰而致哮喘发作。听诊可闻及散在哮鸣音，患者诉痰色白量多，苔亦厚腻，可见患者体内痰邪壅盛，当以祛痰止咳平喘为要，然其诉仍有鼻塞、流涕等症状，可见表邪仍未解，治疗时除了化痰也应注意解表散邪。《伤寒杂病论》中提到：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴……或喘者，小青龙汤主之”。小青龙汤是治疗外寒内饮的代表方，患者鼻塞、脉浮，此为表邪未解；寒饮壅肺，肺失宣降，气逆于上，则见咳嗽、气喘，故以小青龙汤外散在表之寒，内化在肺之痰饮。又闻该患者既往有慢性荨麻疹及慢性鼻炎病史，考虑患者可能因先天禀赋不足或遗传等因素形成了一种特殊敏感的体质，适应外界环境变化的能力较差，宿疾容易反复发作。兼之患者近期出现鼻塞、咽痒等风邪犯表症状，故在小青龙汤的基础上加用过敏煎，一方面祛风止痒抗过敏，一方面益气固表预防疾病进展。

方中选用蜜制麻黄，辛温解表之力较和缓，且润肺止咳平喘功效强；桂枝可增强麻黄发表之功，并助温阳化饮；干姜、法半夏、细辛温化痰饮，助麻桂祛散表寒；防风祛风解表；银柴胡清热凉血止痒；胖大海、牛蒡子清咽宣肺；苍耳子宣通鼻窍；因恐过用辛散之药易伤阴助阳，损伤肺气，故又以五味子敛肺止咳；白芍酸敛以护营阴；乌梅敛肺生津；芦根生津止渴；并以炙甘草为佐使，甘温扶正，调和诸药。本方散中有收，祛邪与扶正兼顾，以达散寒化痰，止咳平喘之功效。

二诊药后患者喘息、气促减轻，咳嗽、咳痰也得到了改善，知药已中的，无畏冷、鼻塞，可知表证已解，故去苍耳子，但观其症状，胸中痰饮仍在，《金匮要略》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”,可见痰饮内停的咳喘仍可用小青龙汤治疗，故守前方。患者诉夜尿次数偏多，考虑患者年近六旬，肝肾亏虚，膀胱气化无权，故见尿频，予山萸肉、金樱子补益肝肾、固精缩尿。三诊其喘息、气促基本缓解，仍有少量咳痰，小青龙汤为辛温峻烈之剂恐久服发散太过，耗伤营阴，遂去蜜麻黄、桂枝；患者夜寐欠安，故予茯神宁心安神；大便偏稀，思及牛蒡子、胖大海有滑肠之嫌，故予弃用，加用木蝴蝶清利咽喉。再服5剂巩固疗效，诸症俱消，随访未见复发。

3.2定喘汤治疗支气管哮喘验案

李某，男，58岁。2022年1月27日初诊。主诉：反复气喘6年余，加重3 d。患者于6年前无明显诱因出现胸闷、气喘，夜间加重，无咳嗽、咳痰，于外院行肺功能及支气管激发试验阳性，确诊为支气管哮喘，间断吸入舒利迭进行治疗，气喘时有反复。3 d前洗澡后不慎受凉感冒，起初以咳嗽为主，稍感气促，自服疏风解毒胶囊后症状未见明显缓解，后逐渐出现气喘，伴胸闷，时有咳嗽，少量黄色黏痰，经友人推荐，特求诊于黄师。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。刻下：气喘，活动后及夜间加重，伴胸闷，咳嗽、咳痰，痰色黄质黏，口干，寐欠安，小便可，大便质硬。舌质红，苔黄腻，脉数。黄师治以清热平喘，化痰止咳，选用定喘汤加减治疗，具体方药如下：桑白皮15 g,黄芩12 g,麻黄5 g,桔梗6 g,法半夏9 g,五味子9 g,麦冬12 g,蜜款冬花10 g,茯苓15 g,炒紫苏子9 g,陈皮9 g,生石膏24 g,瓜蒌20 g,炙甘草3 g,薤白9 g,炒苦杏仁9 g,太子参12 g。上方5剂，水煎口服，并予桉柠蒎肠溶软胶囊清热化痰，同时嘱患者服药期间忌食牛羊肉、海鲜等发物以及油腻辛辣刺激之品，注意休息及保暖。

二诊：上方药后患者诉症状大减，偶有气喘，少量咳嗽、咳痰，痰色白稍黄量少尚易咳出，无胸闷，口稍干，纳寐可，二便正常；舌质红，苔薄黄微腻，脉滑。故予前方去瓜蒌、薤白，将麻黄改为蜜麻黄，生石膏减量至20 g。续服7剂后患者症状基本改善，1个月内未见再次发作。

按语：肺为清虚娇脏，不耐寒热，以降气为顺。患者得“哮病”日久，控制欠佳，反复发作，肺之宣肃功能受损。今又因起居不慎外邪入体，风寒外束，致肺气壅滞、不能通降，日久则郁而化热，肺中津液煎熬成痰，故逐渐出现气喘、咳嗽，痰色黄质黏等热象。既知其病因，当随证而治之。四诊合参，患者属痰热郁肺，当治以清热化痰，宣肺平喘。黄师认为，治疗该病宣散表邪尤为重要，外邪疏散则肺气通降，从而热邪得解痰无以生。故在该方中重用麻黄为君，发散表邪的同时又可宣肺平喘，配伍苦杏仁开肺疏邪；桑白皮、黄芩清热化痰，紫苏子、蜜款冬花、法半夏降气化痰，止咳平喘；患者咳痰色黄质黏，口干、大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑，热象明显，故在上方的基础上加用生石膏，既增强清肺之效，又可生津止渴；患者胸闷不适，加用瓜蒌、薤白宽胸散结、理气宣痹，且瓜蒌还可清热化痰、润肠通便；同时考虑“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”[5],故又加用茯苓、陈皮健脾燥湿化痰，肺脾兼顾，以绝痰饮化生。

上方药后患者气喘、咳嗽、咳痰等症状改善明显，结合患者舌脉，辨证同前，故守前方。目前患者表邪已散，恐久用麻黄辛散太过伤阴动血，故改为蜜麻黄；口干、大便干结等明显改善，热象不甚，故将生石膏减量以防药物过于寒凉损伤脾胃；患者诉上药后已无胸闷，故去瓜蒌、薤白。再服7剂，症状基本消退，1个月内未见复发。

3.3自拟黄芪丹参饮治疗支气管哮喘验案

张某，女，55岁，2022年2月10日初诊。主诉：反复气促、咳嗽10余年。患者缘于10余年前冬季受寒感冒后出现咳嗽，当时未予重视及治疗，咳嗽迁延不愈继而出现气促、胸闷，于外院完善相关检查后诊断为支气管哮喘，目前规律吸入信必可进行治疗，自诉哮喘控制尚可，偶因受寒感冒后发作。近日无明显诱因出现气促、咳嗽，咳痰量少色白，偶见痰中带血丝，追问病史后诉既往有支气管扩张。现为求进一步治疗，故就诊于黄师门诊。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。辰下：时有气促，以夜间明显，少量咳嗽、咳痰，痰色白量少偶见血丝，伴乏力，口稍干，纳可，寐尚安，二便正常。舌质淡稍偏暗，苔薄黄，脉细弦。黄师治以补益肺脾，化痰祛瘀，予自拟黄芪丹参饮为基础进行加减施治，中药具体处方如下：黄芪24 g,路路通12 g,丹参18 g,葛根15 g,五味子9 g,紫苏子9 g,建曲9 g,百合12 g,车前草15 g,蜜紫菀10 g,白茅根30 g,藕节15 g,炙甘草3 g。7剂，日1剂，水煎服。同时建议患者调整饮食、作息，保持健康的生活方式，适当运动。

二诊：服药后患者症状明显改善，偶见气促，时有一两声咳嗽，基本无咳痰，未再见痰中带有血丝，偶感乏力，无口干，纳可寐安，二便调。舌质淡稍偏暗，苔薄黄，脉细弦。续予上方加减，去白茅根、藕节后续服7剂。电话随访，药后病愈，半年内未见复发。

按语：“发时治其标，平时治其本”是“哮病”的治疗原则。该患者虽有气促、咳嗽、咳痰等症状，但病情较为和缓，且患者诉时觉乏力，舌质偏淡、脉细弦，均为虚象，结合患者症状、舌脉可得知该患者正处于疾病的缓解期。治疗上，以补虚为主，扶正固本，同时兼顾止咳化痰，标本兼顾。

患者患哮喘10余年之久，叶天士在《临证指南医案》中提出“初病在经，久病入络”,即指随着病情的进展，会由最初的邪气表浅逐步深入，入络成虚成瘀；《黄帝内经》中指出“肺朝百脉，主治结”,肺不仅调节全身气机，全身血液的运行亦有赖于肺气的敷布与调节，肺病日久，肺气亏虚无力推动血液运行，易致血瘀肺络，形成多瘀多虚的病理基础，因此在该病的缓解期除了补虚扶正，也需注重活血化瘀。黄师自拟黄芪丹参饮治疗该病，方中黄芪味甘微温，入肺、脾经，重用补益肺脾之气为君；臣以丹参、路路通、葛根活络通经化瘀；佐以紫苏子降气化痰，蜜紫菀润肺止咳化痰，车前草清热利湿，百合润肺养阴安神，患者偶见痰中带血，故加用白茅根、藕节凉血止血，再配以建曲健脾理气，使以炙甘草补脾益气、调和诸药。该方药性平和，寒热平调，补中有散，标本兼顾。药后收效良好，续服7剂巩固疗效后，复发次数明显减少。

4、小结

以上3则验案虽均属支气管哮喘医案，黄河清主任根据中医辨证施治采用了3个不同的处方来治疗，临床上都得到了很好的效果。“同病异治”,注重整体调治、个体化用药是中医治疗与西医治疗的一大区别。黄河清主任在治该病上主张中西医相结合，尤其注重中药调理，他认为中医治疗该病需分清疾病所处阶段不同进行分期施治，发作期以祛痰平喘为要，缓解期注重扶助正气，同时注意兼顾过敏体质患者的综合调理，再配以西药治疗，可最大程度上缓解患者症状，提高患者免疫力，减少复发。

参考文献:

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[3]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会全科医学分会.支气管哮喘基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,19(7):572-581.

[4]董盈妹,赵霞,汪受传.汪受传三期论治小儿哮喘经验[J].中医杂志,2018,59(8):646-648.

[5]余建玮,薛汉荣,张元兵,等.国医大师洪广祥教授诊疗肺系疾病学术思想荟萃[U].中华中医药杂志,2015,30(11):3824-3829.

基金资助:福建省卫生健康委员会中医药科研项目(No.2021zyjc16);

文章来源:杨小源,李希,张丽国等.黄河清主任医师治疗支气管哮喘验案3则[J].光明中医,2023,38(14):2810-2813.