围产期抑郁､焦虑情绪是女性妊娠期间常见的心理困扰之一,是围产期保健的核心议题之一｡国内外研究显示,我国产前抑郁发病率达19.7%~27.57%,产后抑郁发病率达14.8%~20.74%,与低收入和中等收入国家相似[1-2],我国孕产期至少产生过一次焦虑的孕妇达17.04%[3]｡研究显示,孕产期抑郁､焦虑不良情绪､负面影响不仅涉及孕妇自身的身心健康,更可能通过激素水平､母婴互动等途径对胎儿神经发育及儿童长期行为表现产生深远影响,如早产､亲子关系问题和儿童发育不良等[4-5]｡然而,现有研究多聚焦于单一时间点的横断面调查,将孕产期抑郁与焦虑情绪视为独立变量,忽视了两者在孕产期的高共病性及症状重叠特征,仅关注不良情绪的独立发生机制,对孕产期不同时点抑郁､焦虑情绪问题的动态演变规律及其相互作用仍缺乏系统性探讨｡交叉滞后模型(cross-laggedpanelmodel,CLPM)主要是描述某一个变量对另一个变量的预测能力,广泛应用于围产期抑郁焦虑､产妇心理健康状况研究等[6-7],本研究以妊娠中期､妊娠晚期､产后7~14d及产后42d检查阶段为观察节点,系统考察孕产妇抑郁与焦虑情绪的动态变化轨迹｡引入交叉滞后模型,通过构建跨时间点的双向路径分析,探讨不同阶段抑郁与焦虑的相互作用模式,以及产前情绪对产后抑郁的预测效应｡

1、资料与方法

1.1一般资料选取2023年4月到2024年2月参加海南省基本公共卫生孕产妇心理健康筛查项目服务的孕产妇作为研究对象,其中符合项目纳入标准的孕产妇3348名｡纳入标准:(1)单胎妊娠,孕周13~27周;(2)孕期在海南省常住并计划本地分娩;(3)无严重妊娠并发症(如子痫前期､胎盘早剥等);(4)无精神疾病史或抗抑郁/焦虑药物使用史;(5)完成妊娠中期､妊娠晚期､产后7~14d､产后42d4个时间节点的心理健康状况筛查｡排除标准:(1)既往患有严重精神疾病史(如精神分裂症､双相情感障碍等);(2)存在严重认知障碍或语言沟通困难;(3)两次及以上心理状况筛查未完成或关键数据缺失>15%｡研究方案经海口市妇幼保健院伦理委员会审批(审批号:TY-YWK-FO-12),研究对象心理筛查均知情同意｡

1.2研究方法

1.2.1一般资料调查通过电子信息系统收集研究对象社会人口学特征(年龄､受教育程度),生育史(孕次､产次)､分娩状况(是否早产､分娩方式)｡

1.2.2孕期心理健康筛查采用广泛性焦虑障碍量表(GeneralizedAnxietyDisorder7-itemScale,GAD-7)[8]和患者健康问卷抑郁症状群量表(PatientHealthQuestionnaire-9,PHQ-9)[9]在妊娠中期和妊娠晚期分别开展孕产妇焦虑､抑郁情绪的调查｡GAD-7量表由SPIZER等[8]于2006年编制成,用于焦虑障碍的筛查,具有良好的信度和效度｡GAD-7量表由7个条目组成,每个条目答案由4个选项构成,分别为完全不会､好几天､一半以上的日子､几乎每天,相应的分数分别为0分､1分､2分､3分,总分为21分,测评结果总分≥5分为阳性,说明可能存在焦虑情绪,其中5~9分为可能有轻度焦虑､10~14分为可能有中度焦虑､15~21分为可能有重度焦虑｡患者健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)Cronbach'sα系数为0.865[9],由9个条目组成,每个条目答案由4个选项构成,分别为完全不会､好几天､一半以上的日子､几乎每天,相应的分数分别为0分､1分､2分､3分,总分为27分,测评结果总分≥5分为阳性,说明可能存在抑郁情绪,其中5~9分为可能有轻度抑郁､10~14分为可能有中度抑郁､15~27分为可能有重度抑郁｡

1.2.3产后心理健康筛查在产后7~14d和产后42d阶段分别采用爱丁堡产后抑郁量表(EdinburghPostnatalDepressionScale,EPDS)[10]进行孕产妇心理健康筛查,该量表用于产后筛查阶段,其内容效度比为0.93,量表的内部一致性较好,Cronbach'sα系数为0.76[11];该量表共10个条目,分别为心境､乐趣､自责､焦虑､恐惧､失眠､应付能力､悲伤､哭泣和自伤｡每个条目依据症状严重程度分为4级,分别赋值0~3分,总分0~30分｡测评结果总分≥10分为阳性,说明可能患有产后抑郁,10~12分为轻度产后抑郁,13~15分为中度产后抑郁,≥16分为重度产后抑郁｡

1.3统计学方法本研究采用SPSS27.0软件进行数据分析｡计量资料符合正态分布,以均数±标准差(x-±s)表示,计数资料采用频数描述,不同量表得分比较时采用Z-score转化法进行标准化｡采用Cochran-Armitage检验进行孕产期各阶段抑郁､焦虑情绪趋势化分析,通过Pearson相关性分析探讨孕产期各阶段抑郁筛查和焦虑筛查得分相关性｡采用Amos26.0软件构建交叉滞后模型,并进行路径分析｡检验水准α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料3348名孕产妇的平均年龄为(29.78±5.09)岁,26~30岁占比最高,达35.7%;海南省户籍人员占比为91%;文化程度以初中及高中为主;首次怀孕和首次分娩的占比分别为33.0%和47.1%,58.9%平产,6.8%早产,见表1｡

2.2孕产期不同时点抑郁筛查状况及趋势性分析在孕产期4次抑郁测量中,妊娠中期PHQ-9得分为(2.70±4.05)分,检出率为19.9%;妊娠晚期PHQ-9得分为(2.17±3.52)分,检出率为15.2%;产后7~14dEPDS得分为(4.19±3.69)分,检出率为5.5%;产后42dEPDS得分为(3.63±4.08)分,检出率为8.1%;整体呈下降趋势,差异有统计学意义(χ2=275.792,P<0.001),见表2｡

2.3孕期不同时点焦虑筛查状况及趋势性分析在孕期采用GAD-7进行两次焦虑测量,妊娠中期焦虑筛查得分为(1.85±3.11)分,检出率为13.9%;妊娠晚期焦虑筛查得分为(1.47±2.64)分,检出率为9.9%,整体呈下降趋势,差异有统计学意义(χ2=25.491,P<0.001),见表3｡

2.4孕产期不同时点抑郁､焦虑情绪相关性分析将年龄､文化程度､孕次､产次､分娩作为控制变量,采用偏相关分析孕产期不同时点抑郁､焦虑情绪,结果显示,在孕期阶段,妊娠中期､妊娠晚期的抑郁和焦虑呈正相关(P<0.001);孕期和产后阶段,孕期的抑郁和焦虑情绪与产后7~14d和产后42d抑郁情绪呈负相关(P<0.001);在产后阶段,产后7~14d和产后42d抑郁情绪呈负相关(P<0.001),见表4｡

表13348名孕产妇的基本特征

2.5孕产期不同时点抑郁､焦虑情绪交叉滞后模型构建孕产妇不同时点抑郁､焦虑情绪交叉滞后模型,因样本量较大,采用BollenStine法修正拟合度,得到修正后模型拟合良好:χ2/df=1.725(P<0.001),相对拟合指标拟合优度指数(GFI)､递增拟合指数(IFI)､规范拟合指数(NFI)指标值均>0.99,绝对拟合指标近似均方根误差(RMSEA)=0.01,说明构建的交叉滞后模型具有良好的适配度｡研究结果显示,妊娠中期抑郁､焦虑情绪可以正向预测妊娠晚期抑郁､焦虑情绪(P<0.001),妊娠晚期焦虑情绪正向预测产后7~14d抑郁情绪(P<0.01),妊娠晚期抑郁情绪反向预测产后7~14d抑郁情绪(P<0.001),产后7~14d的抑郁情绪反向预测产后42d的抑郁情绪(P<0.001),见图1｡

表2孕产期不同时点抑郁筛查状况[n=3348,例(%)]

表3孕期不同时点焦虑筛查状况[n=3348,例(%)]

表4各变量的均值､标准差和相关系数

图1孕产期不同时点抑郁､焦虑情绪交叉滞后模型

3、讨论

孕产妇群体处于妊娠和分娩的特殊生理过程,经历着一系列生理､躯体以及社会责任的变化,是一个情绪和情感持续变化的时期,其中抑郁､焦虑情绪是常见的孕产妇心理问题,在孕产期的不同时点发病情况存在波动[12],但也具有一定的关联｡

本研究结果显示,孕产妇在妊娠中期､妊娠晚期､产后7~14d以及产后42d四个时点抑郁检出率依次为19.92%(妊娠中期)､15.23%(妊娠晚期)､5.53%(产后早期)､8.06%(产后42d),总体呈下降趋势(P<0.001)｡这一发现与AHMED等[13]研究相似,他通过7个月的追踪发现,大多数孕妇属于“低-稳定型”或“中度-稳定型”抑郁轨迹,仅有小部分为“产前型”或“产后型”,抑郁症状在孕期高发､产后逐渐缓解｡分析原因可能是:妊娠中期被认为是心理敏感期,主要受到胎儿畸形筛查､糖耐量检测等医疗干预事件的应激影响,进而触发焦虑及抑郁反应｡LEUNG等[14]指出,此时期女性面对诸多医学未知和生命风险,但家属关注度不高,激素波动与社会支持不足共同增加抑郁发生率｡同时本研究结果值得注意的是,尽管总体趋势下降,但产后42d的抑郁检出率(8.06%)较产后7~14d(5.53%)出现小幅回升,提示产后抑郁并非立即发生,而可能存在“延迟性高峰”｡分析其原因可能是:BAYRAMPOUR等[15]发现,部分女性产后初期情绪较稳定,但在6周后因生理以及社会责任的变化,例如:哺乳困难､角色转换及亲密关系重构等压力,产妇抑郁的风险上升,产后6周后呈现一定抑郁回升的可能性｡因此,孕产期不同时点抑郁发生状况存在一定的波动性,多时点的筛查可以持续了解孕产妇心理健康状况,形成早发现､早干预的防控体系,同时,要注意产后抑郁的发生存在一定的延后性,容易出现筛查盲区,要进一步加强产后6~8周的心理筛查､评估及干预[16],有效减少孕产妇抑郁情绪和抑郁症的发生｡

本研究结果显示,孕妇在妊娠中期与妊娠晚期焦虑检出率分别为13.89%和9.89%,呈显著下降趋势｡说明焦虑症状在妊娠中期高发,至妊娠晚期有显著缓解,显示出明显的阶段性轨迹｡这一趋势与我国相关研究相似,研究通过对1941名孕产妇的焦虑与抑郁共病情况进行纵向跟踪,发现焦虑在妊娠中期的检出率最高为15.67%,而在妊娠晚期下降至8.36%[17]｡可能原因是:在心理机制方面,孕期焦虑的体验随孕程演进而变化,妊娠中期焦虑更为突出,主要体现在对母亲角色预期,对胎儿健康和产检结果的担忧,以及情绪认同不稳定等方面[18],而在妊娠晚期,孕妇逐渐适应母亲角色,母婴链结增强,生理与心理趋于平稳｡研究指出,在产检频率较高的妊娠晚期,焦虑下降现象在我国孕妇中尤其显著,且与医护关系满意度显著相关[16]｡同时,社会支持也对妊娠中期焦虑情绪存在一定影响,研究指出,女性若在妊娠中期未能获得足够的医疗解释和情绪支持,往往表现出更高的焦虑水平,尤其是在无社会支持网络或有过往心理创伤史的群体中更为显著[15]｡因此,建议在孕前和孕早期开展健康教育,邀请家属共同参加,提早帮助孕妇适应母亲角色,减少对于未来的担忧,增强社会支持,同时将妊娠中期作为孕产妇焦虑筛查及干预重点期,在临床路径中纳入焦虑系统评估工具,建立“筛查—干预—跟踪”三位一体的焦虑防控机制,以提高孕产期整体心理健康水平｡

本研究进一步分析孕产期不同时点抑郁与焦虑症状的因果结构关系,相关性分析结果显示,抑郁与焦虑情绪在孕期阶段具有同步性和共病性特征,在妊娠中期和妊娠晚期两个时点,抑郁与焦虑的评分存在显著正相关,提示两种情绪障碍在孕期高度共现,同时交叉滞后模型显示,妊娠中期抑郁和焦虑可以正向预测妊娠晚期抑郁和焦虑状况,这一现象与YOON等[19]的交叉滞后模型研究结果相似,可能原因是:焦虑常作为抑郁的重要前驱因素,两者在孕期的心理应激背景下交互增强,焦虑与抑郁之间具有显著的双向因果作用,两者相互作用会加速负性情绪的积累与互相作用,而且个体在焦虑或抑郁症状活跃的初期阶段,随着时间推移,其认知功能､情绪调节能力均会随时间减弱,进一步加剧后续症状[20]｡因此更早地发现孕产妇心理异常,并开展提供一定的干预措施,对后续孕产妇心理健康状况具有一定积极作用｡本研究进一步发现,孕期抑郁情绪对产后抑郁有负向预测作用,可能原因主要是:一方面,因本研究基于公共卫生项目开展,当孕期发现心理健康筛查异常时辖区卫生院或者社区卫生服务中心会建议孕妇主动进行心理干预,并开展心理健康教育,同时孕妇也会获得更高频率家庭与医疗的支持,而社区管理及社会支持会有效缓解孕产妇抑郁情绪[21-22];另一方面,本研究根据专家共识[23]选定孕期抑郁筛查量表为PHQ-9,产后抑郁筛查量表为EPDS,第二十五届全国心理学学术会议指出[24],两个量表均围绕筛查对象“悲伤”的中心症状,但PHQ-9更倾向于身体症状,EPDS更倾向于心理症状,本研究虽对量表评分进行标准化,但仍有一定可能因量表而侧重点不同;同时本研究未限制研究对象的社会支持､经济因素等混杂因素,具有一定局限性,从而可能出现孕期抑郁情绪负向预测产后抑郁情绪｡基于上述情况,建议进一步扩大孕前､孕早期的健康教育范围,尽早开展孕产妇心理筛查,提早发现抑郁､焦虑等状况,对筛查阳性的孕妇,加强家庭和社会的支持,提供有效的心理干预,更早地帮助孕妇心理释压,获得更好的自我心理调节能力,有效降低后续时间节点抑郁的发生风险和重型抑郁发生的概率｡

综上所述,本研究重点聚焦孕产期连续性动态变化规律,证实了抑郁与焦虑在孕产期存在显著的交互与跨阶段预测关系,说明孕期抑郁和焦虑情绪不仅影响同期情绪状态,同时具有时间滞后作用,对后续阶段的抑郁反应具有一定影响｡因此,孕产期心理干预不应仅聚焦产后抑郁的“后果”,应提前至孕早期或者孕中期开展抑郁､焦虑筛查,早期识别情绪异常孕妇,及时开展干预,建立有效的家庭和医院的联动机制,形成综合性预防措施,减少产后抑郁或孕期重性心理疾病的发生｡

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基金资助:海南省自然科学基金青年基金项目(编号:821QN426);

文章来源:刘燊,李婷娜,王景妹,等.基于交叉滞后模型的孕产期抑郁和焦虑症状时序分析[J].海南医学,2025,36(14):2093-2097.