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轻度认知损害诊断用神经心理测验研究进展

2020-10-22 343 上传者：管理员

摘要：轻度认知损害是指介于正常衰老与痴呆之间的中间状态,其症状由多种病因导致,如阿尔茨海默病、帕金森病、脑血管病等。针对不同病因的MCI,神经心理测验的选择、评估的认知领域范围和受损程度是相似的。MCI诊断用神经心理测验必须具备以下条件:全面覆盖各认知域,合适的受损指标数和严重度,良好的信效度和区域可比性。根据不同的研究和临床经验,推荐的成套神经心理测验包括筛查测验如简易精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估基础量表或Addenbrooke认知功能检查量表第3版;诊断测验如听觉词语学习测验、动物流畅性测验、Boston命名测验、画钟测验、连线测验、日常生活能力量表、日常认知量表、老年抑郁量表和神经精神量表等。

关键词：
心理
神经心理测验
诊断
轻度认知损害
连线测验
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“轻度认知损害”一词是1982年Reisberg等在编制认知功能障碍分级量表即总体衰退量表时被首次使用的,他们将认知功能和社会职业功能轻度损害,但日常生活未受明显影响的老年人归为MCI。此后,比较一致的看法是:MCI是正常衰老与痴呆之间的过渡状态[1]。

1、Petersen的轻度认知损害诊断标准

Petersen等于1999年首先提出MCI临床诊断标准,包括有记忆减退的主诉、有记忆减退的客观证据、总体认知功能未受影响、日常活动能力正常和非痴呆5个方面。2004年,MCI国际工作组提出了MCI广义诊断标准和诊断流程[2],诊断标准包括:①认知功能障碍,但未达到痴呆的诊断标准[不符合精神障碍诊断和统计手册第4版和国际疾病分类第10版的痴呆诊断标准];②认知功能衰退:患者和/或知情人报告且客观检查证实存在认知损害,和/或间隔一段时间检查发现有认知功能减退的证据;③基本日常生活能力正常,复杂工具性能力可有轻微受损。该标准不再强调记忆损害作为MCI的诊断必备条件,并提出MCI患者复杂工具性能力的变化。值得注意的是,该标准提到了随访的重要性。2年后,由欧洲阿尔茨海默病协会MCI工作小组确立的MCI概念和诊断程序与上述标准相似。

客观的认知功能检查:神经心理测验证实存在,操作性标准通常是某个认知指标的得分少于“年龄和教育匹配正常人群常模-1.5个标准差,即≤均数-1.5SD”。

2、美国国家衰老研究所-阿尔茨海默病协会的轻度认知损害诊断标准

美国国家衰老研究所-阿尔茨海默病协会推荐的诊断标准将阿尔茨海默病诊断划分为3个阶段,第一阶段是“临床前AD(preclinicalAD)”,患者已有生物学指标改变,是最早期的信号,在此阶段,尚无临床诊断标准;第二阶段是“AD型MCI(AD-MCI)或预期发展为AD的MCI(MCIduetoAD)”,患者的记忆或其他认知功能轻度改变,能够被观察到和被评估,但日常生活和功能无明显损害;第三阶段是“AD型痴呆”,患者的记忆、语言、注意、执行和行为症状已经损害其社交能力、职业能力甚至日常生活能力[3]。

NIA-AA推荐了一系列神经心理测验,但并未推荐具体的测验版本,例如:记忆功能评估,推荐自由与线索选择性提醒测验、Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验、逻辑记忆测验与非言语材料记忆测验。笔者针对记忆门诊就诊者进行系统神经心理测验,通过长期随访,根据横断面MCI识别率、纵向痴呆转化率等数据,选择最佳测验与最佳记忆指标,结果发现,听觉词语学习测验的延迟回忆优于逻辑记忆测验与非言语材料记忆测验,短延迟回忆与长延迟回忆具有等效性。上述测验为蒙特利尔认知评估-记忆指数成为快速的、可普及的记忆评估指标提供了理论依据[4,5,6,7]。

3、Jak/Bondi的轻度认知损害诊断标准

阿尔茨海默病神经影像研究计划是美国最著名的AD早期诊断研究。该研究以MCI患者为主要研究对象,完成β淀粉样蛋白42(amyloidβ-protein42,Aβ42)[脑脊液与正电子发射体层摄影、tau蛋白(CSF与PET)、氟代脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影、研究性磁共振成像、全基因测序、成套神经心理测验。

Jak/Bondi于2014年提出新的基于ADNI数据库的实证性的MCI诊断标准,而将Petersen的MCI诊断标准称为经验性标准[8]。

Jak/Bondi采用听觉词语学习测验的延迟自由回忆与再认得分、动物流畅性测验总分、Boston命名测验总分、连线测验A与B的总耗时数,共6项指标,诊断标准为:同1个认知领域的2个测验得分受损(>1SD),或3个认知领域(记忆,执行/注意,语言)均有1个测验得分受损(>1SD)。进一步区分亚型,包括遗忘型MCI(听觉词语学习测验自由回忆与再认同时受损)、语言受损型MCI(动物流畅性测验与Boston命名测验同时受损)、执行受损型MCI(连线测验A与B同时受损)和混合型MCI[9]。

Jak/Bondi同时提出轻微认知功能下降的诊断标准:①3个认知领域的6项指标中,不同认知领域的2项测验指标受损(>1SD);②主观感觉或主诉可有可无。

认知评估得分高于Jak/Bondi轻微认知功能下降标准的患者即为正常老年人吗?在仅1项指标受损患者中,有相当一部分符合Petersen的MCI诊断标准,故笔者提出轻微认知症状的概念,其诊断标准即为任一认知指标轻微受损(>1SD)[10]。

4、帕金森病所致轻度认知损害的认知评估

帕金森病所致MCI在非痴呆患者中很常见,占19%～38%。诊断PD-MCI,首先临床确诊为帕金森病,其次为认知功能减退。帕金森病进展与认知功能下降存在因果关系。认知功能下降的主诉可以是患者本人报告或知情者提供,或由临床医生在常规神经系统高级功能检查时发现。认知缺陷必须有客观测试证据,但未达到显著影响功能独立性的程度。根据2012年发表的PD-MCI诊断标准,其神经心理测验根据测试的综合结果分为两种可操作水平[11]。

水平1和水平2均用于检测PD-MCI,但在评估方法、诊断确定程度和临床特征方面不同。

水平1:筛查,如蒙特利尔认知评估量表、帕金森病认知评定量表[12]、Mattis痴呆评定量表。水平1基于简略的认知评估,诊断确定性低于水平2。

水平2:全面评估,建议使用正式的、全面的神经心理测试,5个认知领域中每个认知领域必须至少有2个测试。要求同一认知领域2个测试受损或2个不同认知领域各有1个测试受损。认知损害可以表现为多种形式:与年龄、教育程度、性别匹配的正常老年人相比,得分低于1～2个SD或连续认知测试表现出显著下降或与病前智力相比显著下降。

PD-MCI分型:①PD-MCI单认知域——1个认知域的2个测试异常,其他认知领域未受损;②PD-MCI多认知域——2个或更多认知领域各自至少1个测试异常。注意与工作记忆领域推荐数字字母排序测验、连线测验、数字广度测试或数字符号编码测验、Stroop色词测验,执行功能领域推荐Wisconsin卡片分类测验、剑桥神经心理自动化成套测验、字母组词流畅性(如列举P开头的单词)测验,语言领域推荐相似性测验、Boston命名测验,记忆领域推荐词表学习测验(如Rey听觉言语学习测验、加利福尼亚词语学习测验、霍普金斯言语学习测试和选择性提醒测验)、逻辑记忆测验、Rivermead行为记忆试验、简略视空间记忆测验修订版,视空间能力领域推荐本顿线方向判断测验、Hooper视觉组织测验、画钟测验。

该指南公布后,有不少验证水平2的研究,例如:Goldman等[13]采用上述水平2的18种测验筛选出1个最佳测验组合:连线测验、数字符号转化测验、言语流畅性测验、Boston命名测验、自由与线索选择性提醒测验、简略视空间记忆测验修订版、本顿线方向判断测验、画钟测验共8种。Wood等[14]针对121例非痴呆帕金森病患者进行为期4年的随访,发现最佳预测指标是1个认知领域的2项指标受损(1.5SD),与Jak/Bondi的MCI诊断标准有异曲同工之妙。

在实际应用时,由于帕金森病患者的肢体功能障碍或开关期影响,需要肢体操作(执笔)的测验(如连线测验、数字符号转换测验、画钟测验)并不能很准确地反映相应认知功能,建议改为go/no-go测验、符号数字转换测验口头版、视觉物品与空间知觉测验部分分测验。

5、血管性轻度认知损害的认知评估

长期以来,脑血管病被认为是导致认知损害的一个重要原因,诊断血管性MCI首先要确定存在MCI,再确定血管疾病是引起认知缺陷的突出但非绝对唯一的病因。

由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害被称为血管性认知损害。VCI可单独发生或与AD伴发,且脑血管病理与AD病理间似乎存在很强的相互作用,同时有两种病理改变的患者,其认知功能损害较仅有一种病理改变的患者更明显。因为大部分血管性危险因素是可以干预的,所以VCI和伴有血管因素的AD是可以预防的,或可延迟、缓解其发展的。

血管性MCI的标准化神经心理评估最常被应用的是美国国家神经疾病和卒中研究所-加拿大卒中网血管性认知功能损害统一标准推荐的神经心理测验方案[15],其中60min方案包括:动物流畅性测验(语义流畅性)、字母组词流畅性、WAIS-Ⅲ数字符号转化测验、连线测验、Boston命名测验第2版(简式)、简单反应和选择反应时间、Rey-Osterrieth复杂图形模仿与记忆、霍普金斯词语学习测验(修订版)或加利福尼亚词语学习测验第2版、神经精神问卷、流调用抑郁量表、认知功能衰退老年人知情者问卷-简式、简易精神状态检查量表。30min方案包括:动物流畅性测验、受控词语联想测验(音位流畅性)、WAISⅢ数字符号编码测验、霍普金斯词语学习测验、连线测验、流调用抑郁量表、神经精神问卷、MMSE。去掉的是反映空间功能的测验,其他认知领域的测验仅是减少。5min方案包括:5个词语的记忆任务,间隔期完成6项定向力与1个字母的组词流畅性,均来源于蒙特利尔认知评估子项目,反映记忆与执行功能。

针对NINDS-CSNVCI统一标准推荐的神经心理测验方案,目前已经发表的效度研究包括法国、新加坡、日本、韩国以及中国[16,17],总体来看,NINDS-CSN神经心理测验适合中国人群。2018年VCI国际专家共识再次确认该神经心理测验为VCI的标准化评估工具[18]。但迄今为止并没有血管性MCI长期随访研究,也没有血管性MCI至血管性痴呆的转化预测研究,仍未确定血管性MCI的最佳认知指标及其分界值。

6、轻度认知损害诊断用量表的比较与应用

MCI的症状并非都是AD病变的结果,而是由多种病因导致,如帕金森病、脑血管病、癫痫、自身免疫性脑炎等。识别MCI,并找到潜在病因,对选择正确的治疗方法非常重要。针对不同病因的MCI,其评估的认知领域范围、神经心理测验的选择与受损程度的确认均是相似的。

比较AD-MCI、PD-MCI与血管性MCI的认知功能检查,可以发现:①全套神经心理测验首先被推荐,因为MCI的分型有助于更好地明确痴呆的前驱期,AD-MCI首先应区分为遗忘型与非遗忘型,PD-MCI是区分单认知域型与多认知域型,血管性MCI则有建议区分执行型与非执行型[19]。简易筛查测验无法达成这种区分,故有条件的单位应进行包括4～5个认知领域的全套测验。AD-MCI的生物标志物比较明确和有效[20],而PD-MCI与血管性MCI的生物标志物效力较低,所以,后者对测验的全面性要求更高。②每个认知领域的受损程度由受损指标数和受损严重度决定,目前倾向于1个认知领域有2项指标同时受损(而不是分别受损或单个指标受损),这与早期的Petersen标准不同,是有关MCI诊断标准的重要进展。③在欧美国家,每个认知领域最佳的测验工具与指标的选择基本相同,不同研究小组之间具有可比性,国内不同地区的教育水平、语言文化背景等差异较大,原则上,应尽可能选择教育程度影响小的测验材料,并有不同地区的测验信度和效度的验证资料。笔者根据上述研究与临床经验,推荐的成套神经心理测验包括以下内容。

筛查阶段:建议选择MMSE、蒙特利尔认知评估基础量表[21]或Addenbrooke认知功能检查量表第3版。

诊断阶段:听觉词语学习测验、动物流畅性测验、Boston命名测验、画钟测验、连线测验A与B、日常生活能力量表、日常认知量表、老年抑郁量表和神经精神量表等10种,是相应认知领域中最常用、最易获得常模数据的测验,总耗时约30min。有志于开展MCI或主观认知下降研究的单位可以加语义干扰与学习测验、线条方向判断、Stroop色词测验、主观认知下降晤谈量表等[21]。

MCI诊断的有效性与准确性,除了受神经心理测验本身(如测验结构、实施计分方法等)的影响,还受下列因素影响,①受试者躯体因素和身体状况:听力、视力、肢体活动能力、疲劳、语言(方言或第二语言)等;②受试者心理状态:包括情绪、个性、睡眠、智力水平、合作程度、动机;③主试者因素:操作的规范性、测验技术熟练程度与理解准确性;④练习效应:如熟悉测试题内容、了解测验方式、甚至记得部分项目内容;⑤环境因素:测试是否在一个独立安静的空间内进行,没有干扰或提示物品。所以,对测验结果的判断不仅要看最后得分,也要结合测验过程、病史、体检、实验室检查、影像学检查等相关资料。

总之,MCI的筛查、诊断和病因鉴别有赖于神经心理测验的合理选择和应用。随着MCI国际诊断标准的不断优化,各地区记忆门诊的逐步建立和完善,神经心理测验在认知受损人群中初筛和早期诊断的重要地位日益凸显。合理选择成套的神经心理测验并进行全面的认知功能域评估,对MCI的诊断具有重要意义。

黄琳,郭起浩.轻度认知损害诊断用神经心理测验研究进展[J].中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(10):13-17.

基金:国家重点研发计划(2016YFC1306305).