脐静脉置管术是利用新生儿刚出生时脐静脉尚未闭合的天然优势，将一次性导管插入脐静脉中，并定位于下腔静脉内的一种中心静脉置管术(CVC),已成为新生儿重症监护病房(NICU)的常用操作和治疗方式。刚出生的新生儿，脐带结扎后脐静脉尚未完全闭锁，相对于外周静脉而言，其优点在于管径粗、管壁厚，导管置入容易、操作快捷，可作为中心静脉通路的理想选择。脐静脉置管最早在1951年由Diamond报道在1946年用于新生儿换血治疗[1],后逐渐被推广用于NICU的危重新生儿救治中，目前已形成了一整套的技术操作方法和管理策略[2]。通过脐静脉置管建立的静脉通道能为危重新生儿监护治疗期间提供重要的输液通路。危重新生儿的肠外营养、静脉药物治疗、血制品输注、换血治疗等，均可通过脐静脉导管进行[3-5]。与外周静脉置管比较，脐静脉置管有效避免了生后早期反复外周静脉穿刺及其带来的皮肤损伤、疼痛、静脉炎、感染等问题，在早产儿救治中尤为重要[6]。本研究旨在总结脐静脉置管临床应用现状，提出对策。

1、对象与方法

1.1研究对象

2015年1月1日—2019年12月31日在广州医科大学附属第三医院新生儿科住院治疗，期间行脐静脉置管共1 875例，排除未能成功插入导管154例，影像学资料缺失4例，先天性畸形5例，最后1 712例研究对象纳入研究，其中男性955例(55.8%),女性757例(44.2%);出生胎龄24～41+3周，平均出生胎龄(30.69±2.77)周，超早产儿227例(13.3%),极早产儿958例(56.0%),中-晚期早产儿481例(28.1%),足月儿46例(2.6%);出生体质量380～4 530 g,平均出生体质量(1 374.0±471.0)g,超低出生体质量儿302例(17.6%),极低出生体质量儿870例(50.8%),低出生体质量儿476例(27.8%),出生体质量≥2 500 g 64例(3.8%);小于胎龄儿276例(16.1%),适于胎龄儿1 384例(80.8%),大于胎龄儿52例(3.1%);导管留置时长0～22.6 d,平均导管留置时长(6.0±3.7)d。纳入标准：2015年1月1日—2019年12月31日在广州医科大学附属第三医院新生儿科住院治疗，期间需行脐静脉置管的患儿。排除标准：①未能成功置入脐静脉导管；②临床资料不完整或缺失；③严重先天性畸形，如膈疝、腹裂、脐膨出等。

1.2方法

1.2.1置管方法与定位

使用3.5F婴儿脐动静脉导管(美国Utah公司),操作人员须经培训并考核合格后才能进行脐静脉置管操作。置管操作前，患儿的监护人均签署脐静脉置管知情同意书。置管流程和维护方法参照第4版《实用新生儿学》[7]。脐静脉置管深度采用Shukla-Ferrara公式估算[8]。置管时，使用皮钳将脐带残端牵拉向下，与腹壁呈60°。如在操作中推送导管不顺利或达到预定深度而回抽未见血液，则根据经验调整置管角度或置入深度。置管成功后，结扎脐带根部或荷包缝合固定导管，无菌纱块覆盖脐部，并以透明敷料固定纱块。为避免维护时反复撕除透明敷料而损伤皮肤，可预先在脐周粘贴无菌水胶体敷料。术后采用床边X线检查进行定位，根据导管末端是否位于膈肌上0.5～1.0 cm判为合适、过深及过浅。脐静脉导管尖端位于膈肌上0.5～1.0 cm为合适位置，高于膈肌上1.0 cm为位置过高，低于膈肌下0.5 cm为位置过低。在临床使用中，导管末端定位超过膈肌1.0 cm时，向外拔至合适位置并再次X线定位后使用；对于进入肝脏的异位导管，则予拔除；导管末端在门静脉水平以下时，作为外周静脉导管使用；导管末端在门静脉至膈肌之间者，则予保留。置管成功率=置管合适例数/置管总例数×100%。拔管后，常规取导管末端0.5～1.0 cm进行细菌培养。为减少医源性失血导致发生或加重贫血，拔除脐导管时不常规进行血培养。

1.2.2资料收集

利用医院内部的病案存储和检索系统，首先检索2015年1月1日—2019年12月31日在广州医科大学附属第三医院新生儿科住院治疗并行脐静脉置管的所有患儿的住院号码信息，然后收集性别、出生体质量、出生胎龄、脐静脉置管深度、导管末端位置(X线检查显示导管末端与膈肌的关系)、导管留置时间及并发症等资料。出生体质量百分位数的评估：早产儿参考2013年版Fenton曲线[9],足月儿参考第4版《实用新生儿学》中的中国15城市不同胎龄新生儿体格指标值[7]。脐静脉置管相关的严重并发症指脐静脉置管引起的肝脏损伤、腹腔积液、胸腔积液及心包积液。本研究得到广州医科大学附属第三医院伦理委员会的批准(2020[097]号)。在研究分析和文章发表时，有关患儿的身份识别信息(如姓名、住院号、出生日期等)均不会被公开。

1.3统计学分析

应用SPSS 24.0统计软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料以(x¯±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1导管末端位置

导管末端位置过深330例(19.3%),合适224例(13.1%),过浅1 158例(67.6%)。见表1。

表1导管末端位置

2.2不同性别、出生胎龄、出生体质量、出生体质量百分位的患儿导管末端位置

男性和女性患儿的导管末端位置比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。其中，<28周组和≥37周组导管末端位置过深的比例均高于28～37周组(均P<0.05);<28周组导管末端位置过浅的比例低于28～37周组(P<0.05)。出生体质量<1 000 g组与≥2 500 g组均比1 000～2 500 g组更易发生导管末端位置过深(均P<0.05)。出生体质量<1 000 g组导管末端在合适位置的比例高于1 000～2 500 g组(P<0.05);出生体质量<1 000 g组导管末端在过浅位置的比例低于1 000～2 500 g组(P<0.05)。小于胎龄儿组导管末端位置合适的比例高于适于胎龄儿组(P<0.05)。见表2～5。

表2以性别分组的导管末端位置比较[例(%)]

表3以出生胎龄分组的导管末端位置比较[例(%)]

表4以出生体质量分组的导管末端位置比较[例(%)]

表5以出生体质量百分位分组的导管末端位置比较[例(%)]

2.3脐静脉置管相关并发症的发生情况

18例患儿在脐静脉置管后出现严重并发症，其中肝脏损伤7例(38.9%),胸腔积液3例(16.7%),心包积液4例(22.2%),腹腔积液2例(11.1%),腹腔积液合并右侧胸腔积液1例(5.6%),胸腔积液合并心包积液1例(5.6%)。其中，心包积液患儿死亡3例，胸腔积液和胸腔积液合并心包积液患儿死亡各1例。

3、讨 论

3.1出生胎龄、出生体质量、出生体质量百分位影响导管末端位置

Haase等[10]研究显示：第1次脐静脉置管成功率为48.6%,成功放置率为73.2%。黄爱群[11]报道显示：使用公式深度=1.5×出生体质量(kg)+5.5 cm, 186例脐静脉置管中，成功置入下腔静脉128例(含过深异位12例),成功率达62.4%。蔡玉桃等[12]报道：使用公式深度=[体质量(kg)×3+9]/2+1+脐带残端长，105例脐静脉插管的正确放置率为64.8%(68/105)。上述研究均以导管末端到达下腔静脉为合适放置位置。林华梅[13]回顾性分析了129例新生儿脐静脉置管情况，使用公式预计长度=1.5×出生体质量(kg)+5.5 cm+脐残端，发现置管准确率只有38.8%。值得注意的是，在林华梅[13]的研究中，脐静脉置管位置被定义为膈上0～1.0 cm。本研究将脐静脉置管位于膈肌上0.5～1.0 cm作为合适位置，如以膈肌上0～1.0 cm为合适位置，则有432例(25.2%);如包含置管过深的病例，则有762例(44.5%)。可见，目前并没有任何一个估算脐静脉置管深度的公式是公认的最佳方法。

陈丽莲等[14]研究表明：体质量组200例患儿中127例置管成功，体表测量组192例患儿中120例置管成功，成功率分别为63.5%和62.5%,差异无统计学意义(χ2=0.042,P=0.838),出生体质量<1 500 g的新生儿，体质量公式法的置管最佳位置百分比明显高于Dunn测量法；而出生体质量≥1 500 g的新生儿，尽管改良体质量公式法的置管最佳位置百分比明显高于Dunn测量法，但差异无统计学意义(P>0.05),此研究以导管末端位置在第8～10胸椎为最佳位置。因此，临床医生可根据各自的工作习惯和患儿实际情况选择公式。

本研究结果显示：出生体质量<1 000 g组导管末端在合适位置的比例高于1 000～2 500 g组，<28周组导管末端比28～37周更容易发生置管过深，小于胎龄儿组导管末端位置合适的比例高于适于胎龄儿。Mutlu等[15]研究也发现胎龄28周以下的患儿中导管末端过深率为89%(8/9),而胎龄28周以上的患儿为79%(33/42),提示导管末端过深率可能与胎龄有关，胎龄越小，导管末端过深率越高。

可能的原因推测如下：①Shukla公式[8]存在局限性。Shukla公式是根据43例新生儿的出生体质量推导出来的回归方程，病例数少且体质量覆盖范围较窄，平均出生体质量2 037 g,最低出生体质量1 077 g,无超低出生体质量儿的病例；Shukla纳入研究的病例仅包含6例小于胎龄儿和4例大于胎龄儿，未考虑出生胎龄、出生体质量百分位以及出生身长等人群差异性对置管深度的影响。②Shukla在最初的研究中使用脐静脉置管尖端在右心房的位置，但现在认为该位置太高。脐静脉置管的最佳位置是膈肌上0.5～1.0 cm,这将对应于在胸部X线片上可以看到第9和第10胸椎之间的导管尖端。③本文是回顾性研究，不能完全保证所有病例完全严格按照公式执行置管深度。以往常用的计算脐静脉置管深度的公式，即[3×出生体质量(kg)+9]/ 2+1(cm)往往导致置管过深[8],考虑可能与预留脐带残端长度以及个体差异有关。④Eifinger等[16]发现：门静脉左支矢状部与静脉导管存在一定角度，静脉导管的直径为门静脉左支矢状部直径的一半，这些解剖特点可能是导致置管异位率较高的原因，但是否与出生胎龄、出生体质量有关，尚不明确。由于本研究缺失脐带残端的资料，无法保证各病例的脐带残端长度一样，因而可能导致误差。因此，更加精确的估算方法尚有待进一步研究。研究[17]显示：超声引导下脐静脉置管可以提高置管成功率，但超声引导置管最好是在新生儿科配B超设备及熟练掌握该技术的操作人员，因此限制了该技术的推广使用。

3.2导管末端异位增加严重并发症的发生率

脐静脉置入导管末端位置不佳或者异位均可导致多种并发症的发生风险增加。脐静脉置管术的并发症包括脐部出血、腹胀、导管滑脱、导管相关性血流感染、腹腔积液、胸腔积液、心包填塞、血栓形成、血管穿孔及肝脏损伤[18-20]。Mutlu等[15]2016年发表的一项纳入974例接受脐静脉置管新生儿的回顾性研究显示：198例患儿(20.3%)出现脐静脉置管相关并发症，其中导管末端异位引起的并发症最多，占95.5%(189例)。本研究中1 712例患儿，共18例(1.1%)出现严重并发症，均为导管末端异位所致，但比Mutlu等报道的并发症发生率低，可能与本研究未对腹胀、出血等并发症进行研究有关。

合适的位置是减少并发症的关键，但临床有可能出现无法将脐静脉导管末端成功放置到合适位置的情况，有时会将导管末端暂时置于低位使用，以确保患儿短时间内有一条相对稳定的静脉通路。与之相伴随的就是肝损伤、胸腔渗出、腹腔渗出、心包渗出等脐静脉置管相关性并发症的发生风险增加，原因可能是胸导管、肝门静脉、肝静脉、脐静脉易出现血管损伤、渗漏，加上输注高渗溶液和血管收缩剂[21],高渗的肠外营养液和血管收缩剂经导管进入静脉循环，在局限的静脉中积聚，增加胸腔、肝脏、腹部脏器损伤的风险，导致腹水、肝脏渗出、肝脓肿、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、胸腔积液等并发症。

2018年的一项回顾性研究[22]分析了2 011例接受脐静脉置管的新生儿，结果显示：低位脐静脉置管占31.9%,平均脐静脉置管留置时间较标准位置组短，低位脐静脉置管并发症发生率是合适位置组的3倍。2020年进行的另一项回顾性研究[23]纳入了1 638例接受脐静脉置管的超早产儿和极早产儿，结果显示：低位的脐静脉置管比例占33%,液体外渗在低位组发生风险更高。本研究中，7例肝脏损伤患儿的导管末端位置均过浅。目前，脐静脉置管末端在过浅位置是否应该留置以及留置时间尚缺乏统一规定，仍需大样本、多中心临床研究以进一步积累循证数据。在临床应用中，导管末端在过浅位置时，应定期监测导管末端位置，密切观察患儿的症状，以及时发现脐静脉置管的相关并发症，一旦发生可疑症状应立即拔除。

导管末端位置过深同样也会引起严重并发症，脐静脉置管高位错位可导致胸腔积液、血管穿孔，引起心脏及肺损伤，从暂时性水肿到肺出血以及胸腔、心包积液[24-26]。导管异位是心包积液的主要危险因素，特别是导管进入右心房或显示成角，导管尖端反复推挤搏动的心壁，高渗的肠外营养液引起心内膜损伤，营养液透壁扩散到心包内，进一步导致液体积累。文献[25]报道：深静脉穿刺造成心包填塞发生率为0.001%～1.400%。一旦发生心包填塞，不及时识别及处理，病死率高达47%～100%[27]。本研究中，5例患儿在脐静脉置管后发生心包积液(其中1例合并胸腔积液),4例死亡，死亡率为80%。可见，脐静脉置管后心包积液虽然少见，但是致死率极高，脐静脉置管后临床医师应对心包填塞保持高度警惕，定期应用超声进行监测，一旦出现相关症状应尽快进行排查和处理。

3.3异位至门静脉的判断和处理

基于脐静脉、静脉导管及门静脉三者解剖结构的个体差异性[16],导管有时会进入门静脉。如果插管时遇到阻力，导管未能进入到预定深度，可能是进入了门静脉，此时将导管稍退出2～3 cm,然后一边注射液体，一边推进导管，同时用手在右上腹部轻压肝区，这样可能比较容易使导管进入静脉导管。通过上述方法重插1～2次，如仍不能将导管送达预定深度，则可能为个体解剖结构原因，导管难以进入静脉导管，为减少损伤和感染，建议将导管退出至距脐根部3～5 cm,作为外周静脉使用[11]。

3.4右侧卧位可增加置管成功率

有学者[28]提出右侧卧位可提高脐静脉置管的成功率，原因可能是脐静脉置管时采取右侧卧位可使肝右叶向下移动，门静脉外部压力升高，静脉导管压力降低，导管更易进入下腔静脉，从而使一次置管成功率提高；同时，脐静脉置管采取右侧卧位时，术者置管难度降低，更易掌握置管深度，也有利于提高一次置管成功率。但是，Kieran等[29]对平卧位和右侧卧位置管的导管尖端位置进行研究，结果显示：两组新生儿导管尖端位置达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

脐静脉置管操作简单、安全可靠，置管的末端位置受出生胎龄、出生体质量、出生体质量百分位等因素影响，更准确的估算公式以及置入技巧有待进一步研究。

参考文献:

[7]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,2019:1060.

[11]黄爱群.70例新生儿脐静脉置管术异位的临床分析[J].中国医药科学,2015,5(14):54-56.

[12]蔡玉桃,郭晓萍,刘会.新生儿脐静脉导管留置方法的安全性研究[J].护理研究,2020,34(11):2009-2011.

[13]林华梅.新生儿脐静脉置管术异位及术后门静脉积气发生情况分析[J].广东医科大学学报,2020.38(4):489-492.

[14]陈丽莲,穆晓,熊小云,等.公式法和测量法预估新生儿脐静脉置管长度的效果评价[J].重庆医学,2022,51(4):630-633,639.

基金资助:广州医科大学附属第三医院青年科研项目(2019Q11);

文章来源:黄小霞,贾春宏,朱璐,等.新生儿脐静脉置管的末端位置及影响因素分析[J].中国妇幼保健,2024,39(18):3569-3573.