新生儿窒息是引起新生儿智力发育障碍以及死亡的重要原因,目前我国新生儿窒息死亡率为5%~10%[1],如何降低新生儿窒息率和死亡率是目前临床医学需要解决的重要问题｡我国虽然采取的是与国外相同的复苏方法,但是结果上确有较大的差异[2]｡通过大量的调查发现,主要原因在于复苏人员没有很好地掌握复苏方法,导致在遇到窒息以及面罩复苏无效时无法做出合理的决策,导致复苏失败[3-4]｡通气是复苏的主要目标,气道插管是实现这一目标的金标准,但是在实际操作中由于新生儿自身因素以及复苏人员的技术水平等原因,气道插管存在较大的困难[5]｡有研究通过调查发现,在某地区中镇级以上医院中仅有12名(4.6%)医务人员熟练掌握了新生儿气道插管技术[6]｡因此,为了进一步提高新生儿复苏成功率,改善患儿的预后,本研究主要针对强化新生儿复苏项目管理的应用效果展开分析,具体报道如下｡

1、资料与方法

1.1资料来源随机选取2017—2019年7174例丽水市人民医院产科分娩新生儿的临床资料进行回顾性分析,其中2017年1—12月的2067例采取常规复苏模式(常规复苏组),2018年1—12月2339例(强化复苏A组)及2019年1—12月2768例(强化复苏B组)实施强化新生儿复苏项目｡入选标准:①胎龄≥34周且出生体质量>2000g的新生儿;②符合正压通气指征且心率<1分的新生儿｡本次研究经本医院伦理委员会批准,所有家长均对本次研究知情并签署同意书｡3组新生儿的一般资料如性别､胎龄､出生体质量比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡

1.2方法

1.2.1新生儿复苏方法常规复苏组新生儿采取常规复苏模式,均按照《中国新生儿复苏指南(2016版)》[7]进行处理｡强化复苏A组､强化复苏B组均实施强化新生儿复苏项目｡具体措施为:①强化指导:每次分娩时一定要有一个熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员指导分娩工作;儿科医生需要参与高危因素产妇分娩前的会诊,在产前指导分娩进行以及新生儿复苏,确保新生儿能够平稳度过危险期;医院也要不断完善新生儿复苏技术培训制度,通过周期培训､考核并配备相应的练习设备,同时可以聘请专家对新生儿复苏方案流程进行优化,并指导医护人员培训｡目前我国采用的新生儿复苏流程为快速评估和初步复苏→正压通气和生命体征监测→气道插管和胸外按压→药物和扩容｡参考发达国家的新生儿复苏指南,并结合我国国情制定有实际操作意义的复苏指南,对本次研究参与医护人员进行评分,并统一进行培训与考核,考核合格之后才可开展实验活动｡②复苏准备:准备好需要使用的设备与药品,并在产前确认好设备与药物的使用性｡新生儿娩出之后需要快速判断新生儿的发育､哭声､呼吸､肌张力以及羊水等方面的情况,若存在发育异常､无哭声或呼吸以及肌张力不足等情况需要进行初步复苏,若羊水被胎粪污染需要评估新生儿活力状况确定是否进行胎粪吸引,根据《中国新生儿复苏指南(2016版)》[7]的标准,若新生儿有活力可以进行第1个30s初步复苏,若无活力则需要在20s内进行气道插管和胎粪吸引操作;若新生儿无法进行气道插管且无活力时,需要清理口鼻部黏液并给予正压通气｡新生儿娩出后进行第1个30s初步复苏,主要措施包括保暖､摆好体位､清除口眼鼻等部位的黏液､温热毛巾擦拭全身,在将上述处理之后新生儿若仍无呼吸,可以拍打足底或摩擦背部刺激新生儿出现呼吸,之后给予气管插管或喉罩通气复苏和胸外按压,之后结合患儿的实际情况选择药物和扩容｡③正压通气:通气是新生儿复苏的关键环节,对于出现呼吸暂停或喘息样呼吸以及心率<100次/min的新生儿需要在1min内完成正压通气;对于心率>100次/min但是伴随呼吸困难的新生儿可以给予持续气道正压通气｡在使用气囊面罩通气的时候需要控制好通气压力,一般情况下气囊面罩通气压力为20~25cmH2O,仅有部分病情严重的新生儿同期压力要控制在30~40cmH2O,使用之前需要检查好降压阀与压力表的工作性能,避免意外情况的发生｡对于气管存在胎粪､气囊面罩通气无效､需要胸外按压､需要经气道注射药物､先天性疾病以及超低体质量新生儿则需要采取气道插管通气,医护人员需要严格按照新生儿的体质量､胎龄确定导管型号以及插入深度,在操作的过程中需要保持动作轻柔,减少不良反应发生率｡气道插管的要点在于暴露声门,在置入喉镜时一定要沿舌面滑入,并将舌头推至口腔左边;在暴露声门是可以让助手稍微下压环状软骨,从而更好暴露声门｡气道插管时间要控制在20~30s,在确定插管位置合理后观察胸廓起伏对称且听诊双肺呼吸音一致后,在确定无胃部扩张､呼气时导管内有雾气且患儿的生命体征以及症状好转,后可判断插管成功｡喉罩是正压通气的常用装置,主要适用于气囊面罩通气无效且气管插管失败､体质量≥2000g的新生儿,喉罩的安装方式较为简单,仅需将喉罩插入口腔并沿硬腭滑入直到无法推进,将气囊环置于声门上方｡④胸外按压:正压通气30s后且心率<60次/min的新生儿在正压通气的过程中需要配合胸外按压,能够提高通气效果｡医护人员需要掌握胸外按压的具体方法,并且合理控制按压与放松的比例;胸外按压与正压通气的比例为3∶1,也就是需要进行90次/min的按压动作与30次/min的呼吸动作,在按压45~60s之后评估新生儿的心率,若心率仍<60次/min除了继续胸外按压之外还可以加入肾上腺素｡⑤药物治疗:药物在新生儿复苏中的使用率不高,但是医护人员仍旧要准备各种急救药物,从而改善由于通气不足引起的心动过缓,常用药物包括肾上腺素､扩容剂等｡

表13组新生儿的基本情况比较[例(%),x±s]

1.2.2观察指标观察3组新生儿娩出后1min､5min､10min的Apgar评分,Apgar评分基于脐动脉血血气pH值与Apgar评分在新生儿窒息诊断中的比较研究评判标准[8]｡轻度窒息:新生儿面部与全身皮肤青紫色,呼吸表浅而不规律,肌张力增加或正常,生后1minApgar评分4~7分;重度窒息:新生儿皮肤苍白,口唇暗紫,无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸,肌肉张力松弛,生后1minApgar评分0~3分;或5minApgar评分≤5分｡若生后1minApgar评分>7分,但生后5minApgar评分≤7分,也属窒息｡观察3组新生儿窒息发生率､复苏成功率以及窒息死亡率的差异,同时比较3组患儿复苏时不良反应发生情况｡

1.3统计学分析采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析,计量资料组间差异采用t检验,计数资料组间差异采用χ2检验,新生儿窒息分布情况行等级资料Kruskal-Wallis检验,P0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.13组新生儿Apgar评分比较3组新生儿出生后不同时点Apgar评分,球形检验(Mauchly'sTestofSphericity)结果显示P<0.05,不符合Huynh-Feldt条件｡重复测量数据方差结果3组新生儿出生后不同时点Apgar评分以时间因素以及时间因素和分组的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05),见表2｡3组新生儿不同时点Apgar评分组内LSD-t成对比较检验结果可见新生儿出生后不同时点Apgar评分呈现明显的上升趋势(P0.05),见表3｡3组新生儿不同时点Apgar评分组间LSD-t成对比较检验结果出生后5min及出生后10min强化复苏B组患儿的Apgar评分显著高于常规复苏组患儿,差异有统计学意义(P0.05),见表4｡

表23组新生儿Apgar评分比较(x±s)

表33组新生儿不同时点Apgar评分组内LSD-t成对比较检验结果

表43组新生儿不同时点Apgar评分组间LSD-t成对比较检验结果

2.23组新生儿窒息分布情况及窒息复苏结局比较常规复苏组､强化复苏A组､强化复苏B组新生儿窒息发生率､窒息死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)｡见表5｡

表53组新生儿窒息发生情况及复苏结局比较(例)

2.3新生儿Apgar评分预测新生儿窒息死亡的价值ROC曲线分析显示,出生1minApgar评分､出生5minApgar评分AUC分别为0.908､0.96｡依据AUC及标准误,采用Z检验AUC差异,出生5minApgar评分与出生1minApgar评分的AUC比较:Z=(0.96-0.908)/(0.017∗0.017+0.03∗0.03)^(0.5),P值=[1-NORMSDIST(1.508)]∗2=0.132｡根据最佳临界值,当出生1minApgar评分低于2.5分时其预测新生儿窒息死亡的敏感度为92.3%,特异度为76.9%;当出生5minApgar评分低于2.5分时其预测新生儿窒息死亡的敏感度为100%,特异度为15.4%｡见图1､表6｡

表6新生儿Apgar评分预测新生儿窒息死亡的ROC检验及效应值

图1新生儿Apgar评分预测新生儿窒息死亡的ROC曲线图

3、讨论

新生儿窒息是新生儿常见疾病,也是造成新生儿死亡､智力发育障碍的重要原因[9]｡新生儿复苏作为解决这一问题的重要方法,是提高新生儿存活率以及改善新生儿智力发育情况的重要措施[10]｡但是从现状来看,我国新生儿复苏成功率相对较低,这就需要加强产科医护人员､儿科医生､助产士､麻醉医师开展规范化的新生儿复苏培训,加强新生儿复苏指导,从而掌握规范的新生儿复苏技能,减少新生儿窒息引起的脑瘫或死亡等结局的发生｡

由于临床对于新生儿窒息没有制定统一的诊断标准,加上近些年来欧美国家对该病的诊断标准越来越细化,例如美国儿科学会认为新生儿需要符合娩出后5minApgar评分≤3分､合并严重酸中毒､中枢神经系统损伤以及多器官功能障碍等四条要求时才可确诊为新生儿窒息,且没有对窒息的严重程度进行分级[11]｡因此,欧美国家报道的新生儿窒息率较低,仅有0.1%~0.2%,而我国采用的是国际疾病分类编码第10版的相关标准,对于Apgar评分≤7分的新生儿即可判断为新生儿窒息[12]｡新生儿复苏是纠正新生儿窒息,降低新生儿发病率和死亡率的重要措施[13],由于我国产科医疗服务质量与医疗条件不足,尤其是分娩中对胎儿监控不够密切以及复苏效果不佳,新生儿窒息死亡率较高[14]｡有研究指出,很多基层医院的护理人员由于没有掌握完善的复苏技术,加上极重度窒息的出现,导致复苏人员手忙脚乱,复苏效果不够理想,同时新生儿复苏是一项系统且复杂的工作,对医护人员的技术与配合都有较高的要求,因此影响了新生儿复苏的效果[15-16]｡

为了进一步解决这一问题,本研究提出了强化新生儿复苏培训项目,通过加强对新生儿复苏工作的指导,开展医护人员新生儿复苏知识与技术的培训,同时加强复苏技术考核,提高医护人员的技术水平[17]｡此外,对于新生儿复苏的各个环节都提出了明确的改进措施与标准,从而约束医护人员的操作,减少复苏时发生的不良反应,有助于提高新生儿复苏效果[18]｡本次研究中3组新生儿出生后1minApgar评分比较差异无统计学意义,复苏后5min､10min的Apgar评分强化复苏B组患儿的Apgar评分显著高于常规复苏组患儿,差异具有统计学意义(P0.05),但Apgar评分对新生儿窒息死亡具有很强的预测价值,出生1minApgar评分､出生5minApgar评分AUC分别为0.908､0.96,由此可以看出通过规范化新生儿复苏培训项目的应用,能够进一步提高新生儿复苏成功率,减少新生儿窒息死亡的情况发生｡因此,医院需要不断加强新生儿复苏培训与考核,提高新生儿窒息的诊疗效果,同时加强产科､儿科的合作,构建相应的新生儿救治中心,儿科医生在分娩中要加强产时监护与产后指导,从而提高高危新生儿的救治效果,提高医院整体服务水平[19]｡

综上所述,通过强化新生儿复苏相关知识和技术培训,能够有效降低新生儿窒息率和死亡率,同时减少不良反应的发生,改善患儿的预后情况｡

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文章来源:李丽娟.实施新生儿复苏项目对降低新生儿窒息发生率和死亡率的作用[J].中国妇幼保健,2025,40(06):1093-1097.