静脉输液是新生儿住院治疗期间主要的给药方式之一，但静脉穿刺带来的操作性疼痛可引起患儿产生应激反应，甚至导致痛觉敏感性改变、神经系统重塑、情感认知及行为障碍等远期影响[1,2]。有研究指出[3]，给药途径中导致新生儿疼痛的前三位操作为静脉注射、留置针穿刺、留置针拔除，其中留置针穿刺与拔除可导致患儿重度疼痛，对此有专家[4]提出选用合适套管针、精准穿刺是减少此类疼痛的重要前提。静脉留置针又称套管针，是将软套管留置于血管内的一种静脉输液技术，可有效减少反复穿刺，被广泛应用于新生儿领域[5]。目前临床常用的穿刺血管包括头皮静脉、腋静脉、四肢静脉、颈静脉等，各穿刺血管各有利弊[6]，但多数研究[7,8]认为选择腋静脉进行留置针穿刺具有留置时间长、穿刺成功率高、并发症少的优势，甚至有学者[9]认为双侧腋静脉交替留置套管针可达到经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）置管的效果。樊海英等[10]在2014年发表了新生儿腋静脉留置针应用效果的Meta分析，该研究纳入文献包括随机与半随机对照试验，文献质量上具有一定局限性；因留置时间异质性过大，仅对其进行了描述性分析；此外，该研究检索时间距今久远，近年大量新的相关研究不断出现，表明护理人员对腋静脉留置针在新生儿领域的应用效果仍保持高度关注，有必要对现有文献重新进行整理分析，故本研究弥补以往研究的不足之处，旨在为未来新生儿护理领域的临床工作提供循证医学支持。

1、资料与方法

1.1纳入标准

研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial,RCT），且明确指出随机分组方法，语种为中文和英文。

研究对象：需长期静脉输液的新生儿（日龄≤28 d），包括足月儿、早产儿、过期产儿，不限性别、种族。

干预措施：试验组静脉留置针穿刺部位为腋静脉，左右不限；对照组静脉留置针穿刺部位为四肢静脉或头皮静脉，例如手背静脉、头静脉、贵要静脉、大隐静脉、额正中静脉、颞浅静脉等。

结局指标：一次性穿刺成功率；留置针留置时间；导管堵塞发生率；导管脱落发生率；静脉炎发生率；液体外渗发生率；局部红肿发生率。

1.2排除标准

干预措施为非留置针置管的文献；无法获取全文资料的文献；未明确指出随机分组方法或仅提及“随机”的文献；个案、文摘、综述、系统评价、学术会议或未公开发表的文献；数据报道不完整或有误的文献；重复发表的文献。

1.3检索策略

计算机检索时间为建库至2022年5月，数据库包括CINAHL Complete、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed、SinoMed、中国知网、维普、万方。检索采用主题词结合自由词，对纳入文献及相关综述的参考文献进行查阅。中文检索词包括早产儿、足月儿、过期产儿、婴儿、新生儿、腋静脉、静脉、留置针。英文检索词包括“infant,newborn”、newborn、neonate、“infant,premature”、preterm infant、neonatal prematurity、term birth、fullterm birth、“infant,postmature”、postmature infants、axillary vein、veins、indwelling needle、catheter、indwelling、“catheters,indwelling”等。

1.4筛选与资料提取

将文献导入NoteExpress中并去重；两位研究员独立阅读标题及摘要，剔除不符合标准的文献，对剩余文献进行全文阅读以确定是否纳入；最后对比纳入结果，如有异议，通过讨论或请通讯作者仲裁。使用资料提取表提取文献信息，包括样本量、第一作者、结局指标、穿刺血管等。

1.5质量评价

两位研究员采用考克兰（Cochrane）偏倚风险评估工具进行文献评价，意见不统一时通过讨论或请通讯作者仲裁。内容包括：随机分配方案的产生；分配方案隐藏；盲法实施；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚。每个内容需作出“低风险”“高风险”或“不清楚”的判断。

1.6统计学方法

数据分析采用RevMan 5.4软件。加权均数差（weighted mean difference,MD）或标准化均数差（standardized mean difference,SMD）表示计量资料，相对危险度（relative risk,RR）表示计数资料；规定α=0.05（双侧检验），P<0.05视为有统计学意义。异质性检验时，若P≥0.1，且I2<50%，认为异质性较小，选用固定效应模型；若P<0.1，且I2≥50%，认为异质性较大，探讨异质性来源可选用亚组分析，必要时采用敏感性分析检测结果稳定性，若无法消除异质性，则选用随机效应模型。若存在数量≥10篇文献的结局指标，则采用漏斗图检验潜在的发表偏倚。

2、结果

2.1检索结果

共检索文献4797篇，去重后剩余2013篇，最终按照纳排标准筛选纳入16篇文献[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]。筛选流程及结果见图1。纳入文献均为中文，共1980例患者。纳入研究基本特征见表1。

2.2纳入文献的方法学质量评价

纳入16篇文献[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]均明确提出随机分组方法且结果数据完整；均未提及分配方案隐藏；对研究对象和治疗方案实施者设盲；选择性报告与其他偏移均不清楚。综上，质量评价结果表明文献质量等级均为B级。见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1一次性穿刺成功率

共8项研究[11,12,13,18,19,20,22,26]报道了一次性穿刺成功率，异质性检验显示P=0.30,I2=17%，选用固定效应模型。结果显示腋静脉组一次性穿刺成功率高于对照组，差异具有统计学意义[RR=1.20,95%CI(1.14,1.26),P<0.00001]。见图3。

2.3.2留置时间

共14项研究[12,13,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]报道了留置时间，异质性检验显示P<0.00001,I2=98%，提示研究间具有较大异质性，进行敏感性分析，删除引起异质性的研究5篇[13,18,20,22,25]后异质性较小（P=0.06,I2=47%），选用固定效应模型。结果显示腋静脉组留置时间长于对照组，差异具有统计学意义[MD=2.87,95%CI(2.77,2.98),P<0.00001]。见图4。

2.3.3导管堵塞率

共10项研究[11,13,15,16,18,20,21,24,25,26]报道了导管堵塞率，异质性检验显示P=0.92,I2=0%，选用固定效应模型。结果显示腋静脉组导管堵塞率低于对照组，差异具有统计学意义[RR=0.28,95%CI(0.17,0.46),P<0.00001]。见图5。

2.3.4导管脱落率

共8项研究[12,14,16,18,20,22,23,25]报道了导管脱落率，异质性检验显示P=1.00,I2=0%，选用固定效应模型。结果显示腋静脉组导管脱落率低于对照组，差异具有统计学意义[RR=0.13,95%CI(0.06,0.31),P<0.00001]。见图6。

2.3.5静脉炎发生率

共9项研究[11,12,13,14,18,20,22,23,25]报道了静脉炎发生率，异质性检验显示P=0.98,I2=0%，选用固定效应模型。结果显示腋静脉组静脉炎发生率低于对照组，差异具有统计学意义[RR=0.20,95%CI(0.09,0.42),P<0.0001]。见图7。

图1文献筛选流程及结果

表1纳入文献基本特征

2.3.6液体外渗发生率

共8项研究[12,15,18,20,21,22,23,24]报道了液体外渗发生率，异质性检验显示P=0.63,I2=0%，选用固定效应模型。结果显示腋静脉组液体外渗发生率低于对照组，差异具有统计学意义[RR=0.33,95%CI(0.20,0.55),P<0.0001]。见图8。

2.3.7局部红肿发生率

共5项研究[15,16,21,22,24]报道了局部红肿发生率，异质性检验显示P=0.53,I2=0%，选用固定效应模型。结果显示腋静脉组局部红肿发生率低于对照组，差异具有统计学意义[RR=0.19,95%CI(0.09,0.40),P<0.0001]。见图9。

2.4发表偏移风险及敏感性分析

针对导管堵塞率绘制漏斗图，结果显示漏斗图基本对称，发表偏移可能性较小。见图10。通过切换固定效应模型和随机效应模型进行敏感性分析，结果显示两者合并效应值之间差异较小，可见Meta分析的结果较为稳定。见表2

本研究选取的文献均按照纳排标准经过严格的逐层筛选得出，最终共16篇[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]，且均为随机对照试验。文献质量评价依据Cochrane推荐的偏倚风险评价标准进行，结果显示16篇文献[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]均为B级。所有纳入文献均明确描述随机分组方法且结果数据完整；均未提及分配方案的隐藏；对研究对象和治疗方案实施者设盲；选择性报告与其他偏移均不清楚。可见，本研究纳入文献在方法学质量方面处于中等水平，表明相关研究还需继续提升设计方案的科学性和严谨性，完善分配方案隐匿及盲法实施部分。

本研究结果显示腋静脉留置针的应用能够提高新生儿静脉留置针的一次性穿刺成功率，与樊海英等[10]的分析结果一致。新生儿因哭闹、好动、血管条件差等，导致静脉穿刺难度大，穿刺操作过程中可能尝试多次才能完成，研究表明[27]，新生儿监护病房内静脉留置针一次性穿刺成功率仅为50.2%。腋静脉为贵要静脉与肱静脉汇合而成，具有管径粗大、走向直、易暴露、不易滑动的生理特点[28,29]，有利于血管固定与进针穿刺。同时，新生儿腋窝覆盖脂肪少，易于血管定位，通常于底部外侧壁中心处可见长约0.5 cm的腋静脉，临床上常以此处作为留置针穿刺进针点[30]。腋静脉与腋动脉伴行，位于腋动脉内侧，穿刺前应仔细分辨，同时结合回血状态进行判断，以免误入动脉产生不良反应[11]。此外，腋静脉穿刺时体位准备工作应充分，并且有学者[31]建议应两人配合操作，但本研究并未涉及每次穿刺所需时间与护理工作量的相关证据，故后续研究者可对此进行补充。

其次，本研究结果显示腋静脉留置针的应用能降低导管堵塞及脱落率，与樊海英等[10]的分析结果一致。新生儿因肢体活动度大易使留置针套管打折、受压造成管道堵塞，有研究指出[32]，由于腋静脉管径粗直且解剖位置特殊，即使患儿手臂下垂也不会导致留置针打折弯曲。此外，腋静脉处于腋窝中央，周围肌肉丰满且无毛发，输液敷贴固定牢固，不易受关节活动影响[33]，同时位置隐蔽，不易因患儿触碰、抓挠导致针管脱落。

另外，本研究结果显示腋静脉留置针的应用能降低静脉炎、液体外渗及局部红肿发生率，与樊海英等[10]的分析结果一致。腋静脉管壁厚且弹性好，血流量大且速度快，可承受持续静脉输液对血管壁造成的压力，同时，输注的药液可快速进入血液循环，减少药物对血管壁的刺激[34]，降低静脉炎及液体外渗的发生。有学者[11]认为腋静脉管径粗直，留置针穿刺成功后导管可漂浮在血管中，减少对血管的摩擦与刺激，有利于机械性静脉炎发生率的降低。此外，腋静脉一次性穿刺成功率高，减少了反复穿刺对患儿血管及周围皮肤的损伤，也有利于降低静脉炎及局部红肿的发生[35]。

除此之外，本研究结果显示腋静脉留置针的应用能增加留置针留置时间，与樊海英等[10]的描述性分析结果一致。据上述论述可知，腋静脉留置针导管堵塞、脱落、静脉炎、液体外渗及局部红肿等发生率较四肢、头皮静脉低，因此一定程度上降低了因各种不良反应导致终止留置针使用的情况发生，延长留置针的使用时间，减少频繁穿刺造成来的疼痛。此外，相关研究表明[36,37]，新生儿住院费用高昂，并且为住院新生儿父母焦虑、抑郁的独立影响因素之一[38]，腋静脉增加留置时间，减少患儿痛苦的同时降低了所需耗材费用，一定程度上有利于节约医疗成本[39]。但因较少有研究报道穿刺疼痛程度以及相关费用指标，故本研究暂未对疼痛与住院费用进行分析，有待后续研究进一步补充。

本研究局限性包括：纳入文献均为中文，暂未检索到符合纳排标准的外文文献；所有文献虽明确提及随机分组方法，但文献方法学质量均为B级；部分指标因文献数量不足10篇，未进行漏斗图检验，不排除存在发表偏倚可能；在干预方法上，纳入研究的穿刺体位、血管定位方法存在一定差异，从而可能对研究结果产生影响；纳入文献均未涉及住院费用、穿刺所需时间、疼痛程度以及护理工作量指标，对腋静脉留置针应用产生的经济、时间效益及疼痛程度尚不明确。

本研究结果显示，腋静脉留置针在新生儿领域的应用可提高一次性穿刺成功率，降低静脉炎、液体外渗、局部红肿、导管堵塞及脱落发生率，提高留置针留置时间，对于减少住院期间患儿操作性疼痛，有效保护血管具有重要意义。本研究结论与樊海英等[10]的分析结果一致，提示新生儿腋静脉留置针安全性高，应用效果较明确，但对于其所产生的时间、经济效益及疼痛程度，今后还需更多高质量、大样本的随机对照试验提供更有力的证据。

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文章来源:郭薇,刘淑敏,周相利,柯炜杰,吴碧玉.腋静脉留置针在新生儿领域应用效果的Meta分析[J].中国优生与遗传杂志,2023,31(09):1940-1946.